化診講義 2.2014-趙慧茹-骨髓細胞學(xué)檢查學(xué)習(xí)資料

骨髓細胞學(xué)檢驗北京積水潭醫(yī)院檢驗科趙慧茹

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2014-08-18CYTOLOGICALEXAMINATIONOFBONEMARROW主要內(nèi)容概述血細胞的生成及發(fā)育規(guī)律

血細胞形態(tài)特征骨髓形態(tài)學(xué)檢查內(nèi)容方法及意義細胞化學(xué)染色細胞免疫學(xué)分型細胞遺傳學(xué)分析√√概述（一）

造血細胞骨髓基質(zhì)細胞組成(hematopoieticcell)骨髓血管系統(tǒng)造血微環(huán)境神經(jīng)網(wǎng)狀組織

分布骨小梁間的腔隙中功能生成RBC(紅細胞)、WBC(白細胞)、PLT(血小板)

的場所，也產(chǎn)生淋巴細胞、單核細胞

骨髓（bonemarrow）的組成、分布及功能

骨小梁概述（一）概述（二）

骨髓檢查的意義診斷(輔助診斷)觀察評估概述（四）

骨髓細胞檢查的注意事項穿刺禁忌癥

多次穿刺骨髓活檢概述（五）

骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的操作

方法：多用穿刺法吸取。骨髓取材的部位

標(biāo)本采集的質(zhì)量保證概述（五）嚴(yán)格無菌不宜太深首次吸取量為0.1－0.2ml概述（六）骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作概述（七）骨髓標(biāo)本的分類部位起源于共同的造血干細胞（hematopoieticstemcell）自我更新能力

多向分化能力

血細胞的生成及發(fā)育規(guī)律（一）血細胞的生成受調(diào)控Erythropoietin,EPOGranulocyte-monocytecolonystimulatingfactor,GM-CSFMegakaryocytecolonystimulatingfactor,Meg-CSFThromboietin,TPO絲裂原抗原EPOGM-CSFMeg-CSFTPO絲裂原抗原血細胞的生成及發(fā)育規(guī)律（二）血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律原始幼稚成熟體積大小外形圓(橢圓）大多圓、橢圓、卵圓形，巨核不規(guī)則核漿比核大質(zhì)少核小質(zhì)多核形圓(橢圓）凹陷分葉核仁多、清晰少（不清）消失核染色質(zhì)細致疏松粗糙(塊狀)胞漿深藍、少灰藍粉色、多血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（一）原紅

Pronormoblast早幼紅

basophilicnormoblast中幼紅

PolychromaticNormoblast晚幼紅

Orthochromaticnormoblast紅細胞系統(tǒng)血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（二）原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒：中性、嗜酸、嗜堿（myelocyte）晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stabgranulocyt）分葉核

Segmenteelgranulocyte）粒細胞系統(tǒng)嗜酸粒細胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜堿粒細胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（二）原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴細胞小淋巴細胞血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（三）淋巴細胞系統(tǒng)血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（四）漿細胞系統(tǒng)原漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細胞（plasmacyte）原單（monoblast）幼單（promonocyte）單核（monocyte）吞噬（maerophage）血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（五）單核細胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）顆粒巨（granularmegakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）巨核細胞系統(tǒng)血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（六）血細胞正常形態(tài)學(xué)特征（七）其他細胞a:fattycell,b:tissueeosinophiliccell,c:mastcell,d:macrophage,e:osteoblast骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意判斷骨髓增生程度觀察巨核細胞注意有無異常細胞低倍鏡檢查概述確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼觀察，在涂尾部見到散在的約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在顯微鏡下見到較多骨髓特有的細胞如各系幼稚細胞及巨核細胞等，是穿刺成功的標(biāo)志。如骨髓小粒較少或缺如，骨髓特有成份減少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀釋，為取材不良如脂肪滴增多，則表示紅髓成份減少，反映骨髓增生減低判斷骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨髓中有核細胞的量來反映。采用五級法觀察巨核細胞需要注意數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板的形態(tài)）等四個方面。低倍鏡下計數(shù)全部片膜的巨核細胞數(shù)。并轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。注意有無異常細胞如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉(zhuǎn)移癌細胞、Gaucher細胞、Niemann-Pick細胞等。注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大、形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應(yīng)在油浸鏡下觀察加以確認。骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）低倍鏡檢查—

判斷骨髓增生程度

有核細胞：成熟紅細胞有核細胞占全部細胞百分率有核細胞/1000個成熟紅細胞常見原因范圍平均范圍平均極度活躍1:0.5~2.01:1>50238.96~521.07351.96白血病明顯活躍1:5~121:10>1043.78~230.77114.51增生貧血增生活躍1.16~321:201~1021.53~63.6735.34正常骨髓增生減低1:35~701:500.5~17.41~19.6110.53慢性再障極度減低1:3001:200<0.51.96~7.414.85急性再障骨髓增生程度分級表骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）極度活躍>100/HP明顯活躍50-100/HP活躍20-50/HP減低5-20/HP極度低下1-5/HP低倍鏡檢查—

判斷骨髓增生程度骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）低倍鏡檢查—

觀察巨核細胞骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）低倍鏡檢查—

觀察有無特殊細胞及寄生蟲骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）低倍鏡檢查—

觀察有無特殊細胞及寄生蟲瘧疾絲蟲骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（一）低倍鏡檢查—

觀察有無特殊細胞及寄生蟲GauchercellNiemann-PickcellLeishmania骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（二）油鏡檢查油鏡檢查選擇區(qū)域的比較選擇有核細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位檢查。1、有核細胞分類計數(shù)在油浸鏡下連續(xù)分數(shù)200個或500個有核細胞，按細胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計數(shù)。然后計算出分別占有核細胞總數(shù)的百分數(shù)。再累計粒系和紅系總數(shù)，計算粒紅比例（G:E）。分類計數(shù)時，巨核細胞及、分裂、退化細胞不計入。2、觀察細胞形態(tài)仔細觀察各系列細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。骨髓形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容、方法及意義（三）檢查結(jié)果的臨床意義骨髓增生程度及臨床意義正常態(tài)骨髓中各系細胞及各發(fā)育階段的比例各系細胞比例改變的臨床意義結(jié)合外周血涂片的結(jié)果粒細胞系與紅細胞系比例（粒/紅比例）：1)、粒紅比例正常：見于：①正常骨髓象；②粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；③粒、紅兩系細胞基本不變化的造血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP等。2)、粒紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1。可由粒細胞系增多，或由紅細胞系減少所致。常見于：①急性或慢性粒白血??；②急性化膿性感染、中性粒細胞性類白血病反應(yīng)；③純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1?？捎闪＜毎禍p少，或由紅細胞系增多所致。常見于：①粒細胞減少，如粒缺；②紅細胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細胞增多癥等。粒細胞系統(tǒng)：1)、粒系細胞增多：見于：①各型粒細胞白血病，急性粒細胞白血病以原粒細胞及早幼粒細胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主；②大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細胞性類白反應(yīng)等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主。2)、粒細胞減少：見于AA、粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。紅細胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于：①各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細胞增多為主；②巨幼細胞貧血，以巨幼紅細胞增多為主；③急性紅白血病，以原紅及早幼紅細胞增多為主，并常伴幼紅細胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有時可見紅系細胞比例增多淋巴細胞系統(tǒng)：1)、淋巴細胞絕對性增多：見于急淋和慢淋、惡性淋巴瘤、傳淋和傳單、其他病毒性感染、淋巴細胞類白等。2)、淋巴細胞相對性增多：見于AA、粒缺或粒細胞減少癥。單核細胞系統(tǒng)：增多見于：①血液系統(tǒng)疾病如急單、急粒-單、MDS、惡組、淋巴瘤等；②某些感染性疾病結(jié)核病、布魯菌病、原蟲感染\感染性心內(nèi)膜炎等；③風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④其他如惡性腫瘤、肝硬化、藥物反應(yīng)等漿細胞系統(tǒng)：增多見于：①MM、漿細胞白血病、巨球蛋白血癥、重鏈病等；②反應(yīng)性漿細胞增多如慢性炎癥及感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、過敏性疾病等；③AA、粒缺等。巨核細胞系統(tǒng)：1)、增多：①ITP、Evans綜合征；②骨髓增殖性疾病，如CML、真紅、ET(原發(fā)性血小板增多癥）等；③脾功能亢進；④巨核細胞白血病。2)、減少：見于AA、AL及其他骨髓浸潤或破壞的疾病，以及急性感染、化學(xué)物或藥物中毒、放射病等細胞化學(xué)染色（一）常用染色方法過氧化物酶染色（peroxidase，POX）蘇丹黑B染色（SudanblackB,SBB）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NeutrophilalkalinePhosphatase，NAP）酸性磷酸酶染色（acidhasphatase,ACP）氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色：又稱特異性酯酶（Specificesterase,SE）α－醋酸萘酚酯染色（α－naphtholacetateesterase,α－NAE,NSE）糖原染色（Periodicacid-Schiff，sreaction,PAS）鐵染色（Fe）過氧化物酶染色（peroxidase,

POX）細胞化學(xué)染色（二）APLAML-M4AML-M5ALL正常染色反應(yīng)粒細胞系統(tǒng)：多（+）單核細胞系統(tǒng)：（-）或（±）淋巴細胞、幼紅細胞、巨核：（-）臨床意義對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值細胞化學(xué)染色（三）蘇丹黑B染色（SudanblackB,SBB）

正常染色反應(yīng)與POX染色大致相同臨床意義與POX染色大致相同，但特異性低于POX染色，敏感性高于POX染色細胞化學(xué)染色（四）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NeutrophilalkalinePhosphatase，NAP）+++++++++++++-正常染色反應(yīng)堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細胞（分葉及桿狀核）其他血細胞均呈陰性反應(yīng).臨床意義增加

細菌感染、AA、CML（加速期和急變期）、ALL、CLL、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、皮質(zhì)激素及雄激素治療后等。下降

CML（慢性期）、PNH、MDS、惡性組織細胞病等。細胞化學(xué)染色（五）酸性磷酸酶染色（acidhasphatase,ACP）正常染色反應(yīng)粒、單核、淋巴、巨核、血小板、漿細胞、巨噬細胞均呈陽性反應(yīng).臨床意義多毛細胞白血?。?），且不被酒石酸抑制；TL（+），BL（-）；Gaucher?。?），與Niemanm-Pick?。?）ACP染色后ALL氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色：又稱特異性酯酶（Specificesterase,SE）細胞化學(xué)染色（六）正常染色反應(yīng)粒系統(tǒng)：原始陰性或陽性；早幼至成熟均陽性；單核系統(tǒng)：多為陰性；其他細胞：除肥大細胞外均呈陰性。臨床意義M3

強陽性；M1、M2分化好的原始細胞呈陽性M5

陰性；M4

粒細胞呈陽性，單核細胞呈陰性；ALL

陰性細胞化學(xué)染色（六）正常染色反應(yīng)粒系統(tǒng)：陰性或陽性，陽性時不能被NaF抑制；單核系統(tǒng)：多為陽性，但能被NaF抑制臨床意義M1、M2、M3陽性,不能被NaF抑制；M5

陽性,被NaF抑制；M4

粒細胞核單核細胞染色反應(yīng)同上；ALL

陰性α－醋酸萘酚酯染色（α－naphtholacetateesterase,α－NAE）細胞化學(xué)染色（七）糖原染色（Periodicacid-Schiff，sreaction,PAS）M6MA正常染色反應(yīng)粒系統(tǒng)：原始陰性或陽性；早幼至成熟均陽性；紅細胞系統(tǒng)：陰性；其他細胞：淋巴（-），少數(shù)（±），巨核、BPC均呈陽性反應(yīng)。臨床意義幼紅細胞出現(xiàn)PAS強陽性反應(yīng)可見于紅血病和紅白血病急粒細顆粒狀或均勻淡紅色ALL粗顆粒，甚至大塊狀;細胞化學(xué)染色（八）鐵染色（Fe）-細胞外鐵++++血色病++感染+++AA、RAS—IDA+++AA、RAS細胞化學(xué)染色（八）鐵染色（Fe）-細胞內(nèi)鐵表-1幾種常見急性白血病的細胞化學(xué)染色結(jié)果急淋急粒急單紅白血病POX－+~+++－~+視合并的白細胞類型而定SB－++~+++－~+同上ＳＥ－－~+++－~+同上α-NAE－~++－~+++同上α-NAE-NaF不被NaF抑制被NaF抑制同上NAP增加減少正常或增加同上PAS+，粗顆粒狀或塊狀－或+，彌漫性淡紅色－或+，彌漫性淡紅色+++細胞化學(xué)染色（九）骨髓細胞免疫學(xué)分型

細胞免疫分型也稱細胞免疫標(biāo)記（表型）檢測，它是用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細胞膜表面和/或細胞質(zhì)存在的特異性抗原進行檢測，借以分析細胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。概述臨床應(yīng)用1、識別不同系列的細胞識別髓系細胞的抗體CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等。識別淋巴細胞系列的抗體CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等識別巨核細胞和血小板的抗體

CD41、CD42、CD61等。識別紅細胞系列的抗體血型糖蛋白A或B。2、識別不同的淋巴細胞識別成熟T淋巴細胞的抗體CD2、CD3、CD7、CD8等。識別成熟B淋巴細胞的抗體CD19、CD20、CD22等。識別NK細胞的抗體CD16、CD56等。3、用于檢測T淋巴細胞亞群

臨床上常用CD3、CD4和CD8單抗檢測全T（CD3）細胞，并可將外周淋巴器官和血液中T細胞分為TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）兩個主要亞群，計算TH/TS比值作為機體免疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、監(jiān)測治療和判斷預(yù)后的參數(shù)。4、識別不同分化階段的細胞CD34+、CD90+、Lin-被認為是造血干細胞的主要標(biāo)志；CD34+、CD33+為造血干細胞向髓系定向的標(biāo)志；CD34+、TDT+、CD10+、CD7+為T淋巴細胞系祖細胞標(biāo)志；CD34+、CD19+為B淋巴細胞系祖細胞標(biāo)志。5、有識