精神病學(xué)（1~12章+15~16章）學(xué)習(xí)資料

⑷強(qiáng)迫詢問3、回避行為：可能是強(qiáng)迫障礙最突出的癥狀，患者回避觸發(fā)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的各種情境。4、其他：常繼發(fā)或伴發(fā)焦慮、抑郁等癥狀。第七節(jié)神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)：（【臨六】考過1次）1、精神易興奮①常在起病之初出現(xiàn)，感覺閾值降低，對(duì)外界的聲光等刺激反應(yīng)敏感；②使人分心的聯(lián)想或回憶令人不快地闖入腦中，注意集中困難，整個(gè)思維活動(dòng)沒有效率，易受無關(guān)刺激的干擾；③情緒易激惹；④在夜間不易抑制這種興奮。易疲乏：①用腦后倍感疲倦或輕微的體力勞動(dòng)后即感虛弱和極為疲乏，工作和應(yīng)付日常事務(wù)的效率下降；②但患者的欲望與動(dòng)機(jī)不但沒有減退，反而有“心有余而力不足”之感；③他們常為自己有病而不能實(shí)現(xiàn)自己的抱負(fù)而感到苦惱?？砂轭^昏、緊張性頭痛、普遍的不安感，睡眠障礙①緊張性頭痛往往持續(xù)存在，但程度不嚴(yán)重，部位不固定，似乎整個(gè)頭部都不適。②常有入睡和中段睡眠紊亂，但也可能表現(xiàn)為睡眠過度。自主神經(jīng)癥狀、抑郁或焦慮在本病中的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均不突出，后者主要表現(xiàn)為對(duì)腦力和軀體狀況下降所致的煩惱、易激惹、快感缺失等癥狀。第十章應(yīng)激相關(guān)障礙1、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）定義、臨表：定義：也成延遲性心因性反應(yīng)，是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。臨表：（考過3次）（1）最特征性的表現(xiàn)為各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性的以錯(cuò)覺幻覺構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)——癥狀閃回，仿佛又完全身臨其境重新出現(xiàn)事件發(fā)生時(shí)伴發(fā)的各種感情（2）之后頻頻出現(xiàn)內(nèi)容十分清晰與事件明確關(guān)聯(lián)的夢境，在夢境中產(chǎn)生當(dāng)時(shí)的情感體驗(yàn)。從夢境中驚醒后，繼續(xù)“延續(xù)”被“中斷”的場景，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。（3）面臨、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類似的事件、情境或其他線索時(shí)，常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。（4）對(duì)與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度，甚至“選擇性失憶”。（5）許多患者存在“情感麻痹”現(xiàn)象，木然淡漠不愿與人有情感交流。有些則有警覺性過高癥狀，如睡眠障礙、易激惹。（6）多于事件發(fā)生后數(shù)天至半年內(nèi)發(fā)病，一般一年內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)可持續(xù)多年甚至終生2、適應(yīng)障礙：是指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時(shí)產(chǎn)生的、短期和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化等，但并不出現(xiàn)精神病性癥狀。第十一章心理因素相關(guān)生理障礙一、進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性嘔吐二、睡眠障礙：失眠癥、嗜睡癥、睡眠—覺醒節(jié)律障礙、睡行癥（夢游癥）、夜驚、夢魘三、性功能障礙：性欲減退、陽痿、陰冷、性樂高潮障礙、早泄、陰道痙攣、性交疼痛第十二章人格障礙與性心理障礙人格障礙常見類型及其臨床表現(xiàn)：1、偏執(zhí)型人格障礙：以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)2、分裂樣人格障礙：以情感冷漠及人際關(guān)系明顯缺陷為特征3、社交紊亂型人格障礙/反社會(huì)型人格障礙：常因其行為與公認(rèn)的社會(huì)規(guī)范有顯著差異而引人注目，與違法犯罪具有密切關(guān)系。表現(xiàn)為：對(duì)他人感受漠不關(guān)心；全面、持久地缺乏責(zé)任感，無視社會(huì)規(guī)范與義務(wù)，經(jīng)常違法亂紀(jì)；盡管建立人際關(guān)系并無困難，卻不能長久地保持；對(duì)挫折的耐受性極低，微小刺激便可引起攻擊，甚至暴力行為；無內(nèi)疚感，不能從經(jīng)歷中特別是從懲罰中吸取教訓(xùn)；很容易責(zé)怪他人，或者，當(dāng)他們與社會(huì)相沖突時(shí)對(duì)行為作似是而非的“合理化”解釋；伴隨的特征中海油持續(xù)的易激惹。童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題，如：①經(jīng)常說謊、逃學(xué)、吸煙、酗酒、外宿不歸、欺侮弱??；②經(jīng)常偷竊、斗毆、賭博；故意破壞他人或公共財(cái)物；無視家教、校規(guī)、社會(huì)道德禮儀，甚至出現(xiàn)性犯罪行為；或曾被學(xué)校除名或被公安機(jī)關(guān)管教等。4、情緒不穩(wěn)型人格障礙沖動(dòng)型人格障礙：以情緒不穩(wěn)定及缺乏沖動(dòng)控制為特征邊緣型人格障礙5、表演型（癔癥性）人格障礙：以過分的感情用事夸張言行吸引他人的注意為特點(diǎn)6、強(qiáng)迫型人格障礙：以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的不安全感為特征。7、焦慮（回避）型人格障礙：以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全及自卑為特征8、依賴型人格障礙：以過分依賴，害怕被拋棄和決定能力低下為特征第十五章兒童少年期精神障礙1、精神發(fā)育遲滯（mentalretardation,MR）：是一組在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）之前起病，以智能低下和社會(huì)適應(yīng)困難為臨床特征的精神障礙。2、精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)輕度：智能在50～69歲之間，成年以后可達(dá)到9～12歲的心理年齡中度：智商在35～49之間，成年以后可達(dá)到6～9歲的心理年齡。重度：智商在20～34之間，成年以后可達(dá)到3～6歲的心理年齡。極重度：智商在20以下，成年以后可達(dá)到3歲以下的心理年齡。4、注意缺陷與多動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)：（【臨七】考過1次）（1）注意障礙：①上課易分心；②心不在焉，似聽非聽；③做事粗心、拖拉；④做事易半途而廢；⑤易遺忘日?；顒?dòng)，經(jīng)常丟三落四（2）活動(dòng)過多：①在應(yīng)安靜的場合活動(dòng)過多②上課小動(dòng)作多③話多，插嘴，過度喧鬧沖動(dòng)：①情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控②行為沖動(dòng)，不顧后果③不守紀(jì)律，規(guī)則學(xué)習(xí)困難神經(jīng)和精神的發(fā)育異常：①精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)動(dòng)作、空間位置覺等發(fā)育較差，如翻手、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨也困難；②少數(shù)患者伴有語言發(fā)育延遲、語言表達(dá)能力差、智力低下等問題。品行障礙5、兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)

（1）社會(huì)交往障礙：患者不能與別人建立正常的人際交往方式。沒有目光對(duì)視，表情貧乏，沒有期待父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)，或拒絕父母的擁抱和愛撫。在患者得到別人的關(guān)愛時(shí)也沒有流露出愉快滿足感。分不清人與人之間的親疏關(guān)系，對(duì)待親人和其他人都是同樣的態(tài)度。不能與父母建立正常的依戀關(guān)系。與同齡兒童之間難于建立正常的伙伴關(guān)系。（2）語言交流障礙：語言發(fā)育明顯落后于同齡兒童，這是多數(shù)患者就診的主要原因。（3）興趣范圍狹窄、動(dòng)作行為刻板：患者對(duì)于正常兒童所熱衷的活動(dòng)、游戲、玩具都不感興趣，卻喜歡玩耍一些非玩具性的物品，如一段廢鐵釘、一個(gè)瓶蓋或觀察轉(zhuǎn)動(dòng)的電風(fēng)扇、下水道的流水等，可以持續(xù)數(shù)十分鐘、甚至幾小時(shí)而不厭倦。對(duì)玩具獨(dú)有的特點(diǎn)不感興趣，卻十分關(guān)注玩具的某一個(gè)非主要特征。例如：拿到一個(gè)玩具熊，不是欣賞整個(gè)玩具的體態(tài)可愛，而只注意玩具熊的絨毛，反復(fù)用手觸摸，或用鼻子去嗅。經(jīng)常固執(zhí)地保持日常活動(dòng)的程序，如每天吃同樣的飯菜；在固定的時(shí)間和地方大小便，解便時(shí)一定要完全脫去褲子，甚至上衣；定時(shí)上床睡覺，只用同樣的被子和枕頭，入睡前必須將一個(gè)手帕蓋住眼睛；上學(xué)時(shí)要走相同的路線等。若這些行為活動(dòng)程序被改變，患者則焦慮不安、不愉快、哭鬧，甚至有反抗行為。智能障礙精神神經(jīng)癥狀：多說患者有注意缺陷和多動(dòng)癥狀，約20%合并抽動(dòng)癥狀，其他癥狀有強(qiáng)迫行為，自傷行為，攻擊和破壞行為，違拗，作態(tài)，性自慰，拔毛發(fā)行為，偏食、拒食、反芻及異食等進(jìn)食問題，焦慮，恐懼，驚恐發(fā)作，幻覺，睡眠障礙。6、抽動(dòng)障礙：是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)肌肉和發(fā)聲肌肉抽動(dòng)的疾病?？煞譃槎虝盒猿閯?dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征三種臨床類型。第十六章軀體治療1、抗精神病藥物的作用機(jī)制：（【臨七】考過1次）1）多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有四條投射通路。中腦邊緣通路與抗幻覺妄想等抗精神病作用有關(guān)；中腦皮質(zhì)通路與藥源性陰性癥狀和抗抑郁有關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。2）5—羥色胺受體阻斷作用：主要是阻斷5-HT2A受體。5-HT阻斷劑具有潛在的抗精神病作用，5-HT2/D2受體阻斷比值高者，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀。3）腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷α1受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用以及直立性低血壓，心動(dòng)過速，性功能減退，射精延遲等副作用。4）膽堿能受體阻斷作用：主要是阻斷M1受體。可產(chǎn)生多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。5）組胺受體阻斷作用：主要是阻斷H1受體，可產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜和體重增加的副作用。2、抗精神病藥物的臨床應(yīng)用（【臨七】考過1次，其中適應(yīng)證【臨七】考過1次）1）適應(yīng)證：主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作，也可用于其他具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。禁忌證：嚴(yán)重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴(yán)重的全身感染禁用，甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、有既往同種藥物過敏史也禁用。白細(xì)胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等慎用。

2）藥物的選擇米帕明鎮(zhèn)靜作用弱，有情緒振奮作用，適用于遲滯性抑郁以及兒童遺尿。氯米帕明和選擇性5-HT再攝取抑制劑一樣，既能改善抑郁也是治療強(qiáng)迫癥的有效藥物。阿米替林鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強(qiáng)，適用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相對(duì)較弱，但鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強(qiáng)，常用于治療心境惡劣障礙和慢性疼痛。

3）用法和劑量和抗精神病藥物一樣，應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)副作用和臨床療效，用1～2周的時(shí)間逐漸增加到最佳有效劑量。服用抗抑郁藥物以后，病人的睡眠首先得到改善，抗抑郁效果要在用藥2～3周后才出現(xiàn)。例如，米帕明應(yīng)以25mg～50mg/日開始治療，每日增加25mg，直到日劑量達(dá)到200mg左右。在決定進(jìn)一步加大劑量前，病人應(yīng)維持這一劑量大約1周。如果病人沒有或只有輕微療效，應(yīng)在下一周把劑量增加到250～300mg/日。如果仍沒有進(jìn)一步改善，應(yīng)在檢查血藥濃度和心電圖的基礎(chǔ)上調(diào)整劑量。由于三環(huán)類抗抑郁藥在體內(nèi)的半衰期長，一般可以每日1次睡前服或以睡前劑量為主方式給藥。這樣可以避免白天患者的過度鎮(zhèn)靜和抗膽堿能副作用。

經(jīng)過急性期的抗抑郁治療，抑郁癥狀已緩解，此時(shí)應(yīng)以有效治療劑量繼續(xù)鞏固治療6個(gè)月。隨后進(jìn)入維持治療階段。維持劑量通常低于有效治療劑量，可視病情及副作用情況逐漸減少劑量，一般維持6個(gè)月或更長時(shí)間。最終，緩慢逐步減停藥物。反復(fù)頻繁發(fā)作者應(yīng)長期維持，起到預(yù)防復(fù)發(fā)作用。3、錐體外系反應(yīng)及處理（考過6次）1）急性肌張力障礙：出現(xiàn)最早，呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、癔癥等，服抗精神病藥物史時(shí)常有助于診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時(shí)緩解。有時(shí)需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。2）靜坐不能：在治療1~2周后最為常見，表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯(cuò)誤的增加抗精神病藥劑量，而使癥狀進(jìn)一步惡化。處理：苯二氮卓類和β受體阻滯劑如普萘洛爾等有效，而抗膽堿能藥通常無效。有時(shí)需減少抗精神病藥劑量，或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物。3）類帕金森癥：治療的最初1~2個(gè)月發(fā)生，最為常見，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運(yùn)動(dòng)過緩，體征上主要為手足震顫和肌張力增高，嚴(yán)重者有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的喪失，僵硬，粗大震顫，佝僂姿勢，慌張步態(tài)，面具臉，流涎和皮脂溢出。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索，抗精神病藥物的使用應(yīng)緩慢加藥或使用藥物的最低有效劑量。4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：多見于持續(xù)用藥幾年之后，以不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)為特征。其嚴(yán)重程度波動(dòng)不定，睡眠時(shí)消失，情緒激動(dòng)時(shí)加重。TD最早體征常是舌或口唇周圍的輕微震顫或蠕動(dòng)。處理：尚無有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物。抗膽堿能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD，應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。4、常用抗精神病藥物（考過5次）1）一線藥物：喹硫平、奧氮平、利培酮（對(duì)5-HT親和力遠(yuǎn)大于D2受體，有明顯的抗H1和抗α作用而無抗M受體作用）2）二線藥物：第一代抗精神病藥物（氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜；五氟利多、氟哌啶醇；舒必利等），第二代抗精神病藥物中的氯氮平3）其他：齊拉西酮、阿立哌唑等5、簡述非典型抗精神病藥物的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用特點(diǎn)：（考過3次）

主要藥理作用為5-HT2A和D2受體阻斷作用。特點(diǎn)：①一般認(rèn)為其不僅具有抗幻覺妄想作用，還因有激活作用而能改善陰性癥狀。②臨床應(yīng)用中錐體外系副作用等發(fā)生率低，安全性較高。在精神分裂癥的藥物治療中，目前認(rèn)為新型的非典型抗精神病藥物在臨床上有取代傳統(tǒng)（典型）藥物的趨勢。6、鋰鹽的作用機(jī)制、治療躁狂發(fā)作的治療濃度及中毒濃度、不良反應(yīng)（副作用、中毒癥狀）及處理（考過3次）（1）作用機(jī)制：鋰通過抑制肌醇單磷酸酶和糖原合成酶激酶，起到肌醇耗竭和Wnt信號(hào)激活作用，進(jìn)而降低蛋白激酶C的活動(dòng)，再經(jīng)第二信使系統(tǒng)的G蛋白偶聯(lián)，影響腦內(nèi)主要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如谷氨酸的全面減少、γ-氨基丁酸（GABA）水平恢復(fù)正常、去甲腎上腺素和5-羥色胺功能提高。鋰還拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受體，增強(qiáng)5-HT釋放。此外，鋰還可控制晝夜節(jié)律的下丘腦振子再同步，從而改善睡眠覺醒節(jié)律的紊亂。（2）治療躁狂發(fā)作的治療濃度及中毒濃度：急性治療期的有效血鋰濃度范圍為0.6～1.2mmol/L；維持治療期的有效血鋰濃度范圍為0.4～0.8mmol/L。中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L。老年人血鋰濃度不宜超過1.0mmol/L。副作用：①早期的副作用：疲乏、無力、嗜睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉、稀便、多尿、口干等。②后期的副作用：隨著鋰鹽的持續(xù)攝入，患者持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、黏液性水腫、手指細(xì)震顫。鋰鹽干擾甲狀腺素的合成，女性患者可引起甲狀腺功能減退。類似低鉀血癥的心電圖改變亦可發(fā)生，但可逆，可能與鋰鹽取代心肌鉀有關(guān)。③鋰中毒先兆：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、粗大震顫（提示血藥濃度已接近中毒水平）、抽動(dòng)、呆滯、困倦、眩暈、意識(shí)障礙和構(gòu)音不清。處理：應(yīng)立即檢測血鋰濃度，如血鋰超過1.4mmol/L時(shí)應(yīng)減量。如臨床癥狀嚴(yán)重應(yīng)立即停止鋰鹽治療。鋰中毒及其處理：引起鋰中毒的原因有腎鋰?yán)迓氏陆?、腎臟疾病的影響、鈉攝入減少、患者自服過量、年老體弱以及血鋰濃度控制不當(dāng)?shù)?。中毒癥狀包括：共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語不清和意識(shí)模糊，重者昏迷、死亡。處理：一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)需立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進(jìn)行人工血液透析。7、用于精神障礙治療的的精神藥物有哪四類？列出主要的代表藥物？1）抗精神病藥物（見本章第4題）2）抗抑郁藥物：a、三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、馬普替林、多賽平b、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭c、5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀d、5-HT阻滯和再攝取抑制劑：曲唑酮、尼法唑酮e、NE再攝取抑制劑：瑞波西汀f、NE和DA再攝取抑制劑：安非他酮g、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平（α1腎上腺素受體抑制劑）h、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：嗎氯貝胺i、其他：噻奈普汀等抗躁狂藥物（心境穩(wěn)定劑）：a、鋰鹽：碳酸鋰b、抗癲癇藥物：丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪（可以激動(dòng)5-HT1受體，引起焦慮）、加巴噴丁抗焦慮藥物：a、苯二氮卓類：地西泮、氯硝西泮、硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮；阿普唑侖、艾司唑侖、咪達(dá)唑侖b、5-HT1A受體部分