(附件9)貧困戶調(diào)查問卷

附件9貧困戶調(diào)查問卷（適用抽查）縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（社區(qū)）姓名：第一部分：家庭基本信息1.④職校、中專；⑤本科（大專）及以上2.您家戶籍人口人；家庭常住人口人；其中60歲以；其中常年在家務農(nóng)人，常年在外打工人。3.您家有耕地畝？林地畝？第二部分：貧困識別1.您家主要致貧原因是 ①因??；②因殘；③因?qū)W；④因災；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技術；⑧缺勞力；⑨缺資金；⑩其他2.您家成員中是否有國家工作人員？ ①是；②否3.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？ ①是；②否4.您家是否有拖拉機、鏟車等大型機具？（大于5萬元）①是；②否。若有，購買時間年；是否有貨車、面包車或轎車？（大于5萬元） ①是；②否。若有，購買時間是 年5.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？①是；②否。若有，購買時間是年6.您家是否是個體工商戶？ ①是；②否（注7.您家是否已能做到不愁吃？ ①是；②否。若否，請具體說明8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，請具體說明（注：第7-8項為重點關注對象）9.您家是否獲得基本醫(yī)療保障（如新農(nóng)合）？①是；②否；當家庭成員出現(xiàn)一般病癥時（如感冒、發(fā)燒等），您家是否能負擔起醫(yī)療費用？①是；②否10.您家是否有下列人群？ （可多選）①殘疾人；②重病病人；③慢性病病人；④無若有選①，是年致殘的？是否能基本負擔得起他的醫(yī)療費用？①是；②否若有選②，是 年患病的？是否能基本負擔得起他的醫(yī)療費用？ ①是；②否若有選③，是 年開始長期用藥的？是否能基本負擔得起他的醫(yī)療費用？ ①是；②否11.您家是否有下列人群？ （可多選）①幼兒園；②小學生；③初中生；④高中生（或職校、中專生）；⑤大學生或研究生；⑥無若有選①②③，您認為您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子讀完小學和初中？ ①是；②否若有選④，您認為您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子讀完高中(中專、職校)？ ①是；②否若有選⑤，您認為您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子讀完大學或研究生？ ①是；②否12.您⑤木結(jié)構(gòu)；⑥其他您家房子是哪年修建的？年住房是否有倒塌、漏雨等危險？①是；②否。若是，請具體說明（注：9-12項為重點評估“三保障”情況）13.您家建檔立卡時間是 年（注：第13項建檔立卡時間應與信息系統(tǒng)時間一致）14.當年您家家庭總收入 元，主要收入來源： （可多選，按重要性先后順序填寫）①種植業(yè)；②養(yǎng)殖業(yè)；③經(jīng)商；④本地（本縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）務工收入；⑤省內(nèi)其他市、縣務工收入；⑥省外務工收入；⑦政府提供的生活保障性資金；⑧政府提供的扶貧項目資金；⑨其他 當按重要性先后順序填寫）①衣食保障；②家庭設備；③醫(yī)療衛(wèi)生；④文化教育；⑤農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；⑥其他 合計：當年您家人均純收入 元（請根據(jù)附表計算填寫總收入、總支出、人均純收入）是否高于當?shù)禺斈曦毨魟澏藴剩?①是；②否（根據(jù)問卷綜合判斷）（注：第14項，若抽查到的貧困戶當年人均純收入高于脫貧標準，則視為該村“精準退出”不精準。）調(diào)研員判斷是否為錯評： ①是；②否 理由調(diào)研員簽字： 聯(lián)系電話：第三部分：識別程序1.您們村在評選貧困戶過程中是否召開會議？①是；②否；2.哪些人參加了會議？①村干部；②部分黨員；③部分群眾代表；④其他人；3.評選貧困戶時，有干部上門了解你家里的情況嗎？ ①是；②否；4.您們家是否參加了會議？①是；②否；誰參加的？①本人；②配偶；③其他家庭成員；5.評選結(jié)果是否進行公示？①是；②否；在什么地方公示？①村委會；②道路邊；③其他地方；6.據(jù)您了解，您村是否存在符合貧困戶標準，但未被劃入貧困戶的家庭？ ①是；②否；是哪家？ ；能說下原因嗎？ ；（注：第1-6項，重點評估“識別”程序是否做到公平公正公開，貧困戶是否參與，是否知曉，有無漏戶漏人現(xiàn)象。）調(diào)研員判斷評選貧困戶程序是否到位：①是；②否理由 。第四部分：幫扶工作滿意度和措施精準率1.您是否知道村里有扶貧工作隊？①是；②否2.您村的駐村工作隊是否經(jīng)常到村了解情況或落實幫扶工作，您對其工作到位情況是否滿意？①滿意；②不滿意（理由是）3.您家的幫扶干部是誰？哪個單位？；4.您家的幫扶責任人是否經(jīng)常去了解你家基本信息、落實幫扶工作或宣傳組織動員，您對其幫扶工作情況是否滿意？ ①滿意；②不滿意（理由是）5.您家貧困的主要原因和困難是什么？①因??；②因?qū)W；③缺資金；④缺勞力；⑤缺技術；⑥缺產(chǎn)業(yè)；⑦其他6.您家是否獲得了幫扶措施？ ①是；②否。若是，獲得了哪些幫扶措施？ （可多選）①勞動力技能培訓；②發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（如：引進果蔬種植或禽畜養(yǎng)殖、制造業(yè)、加工業(yè)等）；③扶貧小額信貸；④易地扶貧搬遷；⑤醫(yī)療救助；⑥子女助學補貼；⑦最低生活保障；⑧參與村莊基礎設施建設從而獲得相關收入（如水利、道路建設等）；⑨危房改造；⑩其他（請?zhí)顚懀?.您對現(xiàn)有的幫扶方式（如提供生活用品、現(xiàn)金幫助、解決生活難題、尋找致富出路等）是否滿意？ ①滿意；②不滿意（理由是 ）8.幫扶后你家的增收減支狀況是否有變化： ①是；②否；9.您說說村里近2年辦了哪些實事？①修路架橋；②改水；③改電；④幼兒園及小學；⑤衛(wèi)生室；⑥環(huán)境衛(wèi)生；⑦沒有10.您對幫扶工作成效是否滿意？ ①滿意；②不滿意。理由是11.您希望政府下一步對村里脫貧還要做什么？ ①產(chǎn)業(yè)發(fā)展；②轉(zhuǎn)移就業(yè)；③支持教育；④解決看病難、看病貴問題；⑤幫助銷售農(nóng)產(chǎn)品；⑥修路、改水、改電網(wǎng)、通寬帶；⑦其他12.你家里最需要政府幫助解決的困難是什么？ ①資金支持；②培訓；③住房；④醫(yī)療救助；⑤子女教育；⑥產(chǎn)業(yè)扶持；⑦其他（注：1-12項，重點評估貧困戶對幫扶工作是否滿意、致貧原因是否分析精準、脫貧措施是否有力、扶貧政策是否宣傳到位、落實到位、精準扶貧后的變化。）調(diào)研員參考扶貧手冊記錄判斷：貧困戶對工作隊是否滿意①是；②否；對包戶干部是否滿意①是；②否；對幫扶方式和成效是否滿意①是；②否。調(diào)研員判斷：幫扶措施是否精準 ①是；②否。內(nèi)容總結(jié)

（1）附件9

貧困戶調(diào)查問卷

（適用抽查）

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