肝膽外科診療常規(guī)

肝膽外科診療常規(guī)

第一章肝臟疾病

第一節(jié)肝膿腫

肝膿腫(hepaticabscess)常見的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩

種。

1、細(xì)菌性肝膿腫

【定義】

細(xì)菌性肝膿腫是由于機(jī)體抵抗力下降，感染性疾病未得到及時(shí)有效治

療，化膿性細(xì)菌侵入肝臟所致，故又稱化膿性肝膿腫。引發(fā)肝膿腫發(fā)病

的途徑有：

⑴膽道感染：膽道逆行感染是細(xì)菌性肝膿腫的主要原因，約占1/3以

上。

⑵血行感染：①門靜脈系統(tǒng)：凡與門靜脈系統(tǒng)有關(guān)或臨近器官的細(xì)菌

感染，如化膿性闌尾炎、盆腔炎等②肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性疾病

菌血癥、敗血癥及膿毒血癥，病原菌均可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝引起肝膿腫。

⑶臨近組織感染：鄰近臟器組織感染直接播散至肝臟形成肝膿瘍，如

胃、十二指腸潰瘍及胃癌穿孔、膿胸、膈下膿腫等；

⑷直接感染：開放性肝損傷，細(xì)菌從體外直接侵入肝臟也可形成膿腫；

肝外傷后壞死肝組織、血腫繼發(fā)性感染。

⑸醫(yī)源性感染。

⑹隱源性：臨床上檢查難發(fā)現(xiàn)發(fā)病灶，主要由于抗菌素廣泛使用所致。

有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒癥等全身性疾病。⑺肝癌組織壞死后

發(fā)生肝膿腫。

細(xì)菌性肝膿腫多數(shù)是混合性感染。膽源性肝膿腫以革蘭陰性桿菌為主。

門脈系統(tǒng)來源的感染，致病菌為厭氧菌種，肝動(dòng)脈來源和創(chuàng)傷性感染多是

金黃色葡萄球菌或鏈球菌。近年來在各類細(xì)菌性肝膿腫中綠膿桿菌感染有

上升趨勢(shì)。

肝膿腫可以單發(fā)，也可多發(fā)。感染來源于門脈系統(tǒng)，右葉5倍于左葉；

膽源性肝膿腫多見于左右兩葉。

【診斷】

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一、高熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐，多汗，乏力和消瘦是常見癥

狀。

二、右上腹持續(xù)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。

三、多數(shù)患者有不同程度感染中毒性癥狀和全身消耗，如：乏力、食

欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕等。部分患者可觸及肝臟腫大、右上腹部

壓痛、脾大，重者出現(xiàn)腹水、黃疸。

四、巨大肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支

氣管瘦，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，血紅蛋白常降

低，肝功能可出現(xiàn)異常。

六、B超檢查可以明確膿腫的部位和數(shù)量，診斷正確率80%?90%,

注意在脂肪肝時(shí)勿遺漏小膿腫。CT檢查對(duì)肝膿腫的檢出率更高，但要與肝

囊腫和腫瘤鑒別。MRI則可發(fā)現(xiàn)小膿腫。

七、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進(jìn)行肝臟穿刺抽膿，對(duì)膿液

進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)診斷治療有很大價(jià)值。

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【治療】

一、非手術(shù)治療：適用于尚未局限和多發(fā)性小的肝膿腫。

1、依據(jù)可能的感染源和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感有效、足量的廣譜

抗生素靜脈給藥。常用三代頭抱菌素類和氨基糖貳類聯(lián)合用藥。

2、維持水、電解質(zhì)、酸堿及營養(yǎng)平衡，提高機(jī)體抵抗力。

二、經(jīng)皮肝穿刺引流：在B型超聲波或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺引流

排膿，療效滿意，也可置管持續(xù)引流，必要時(shí)擴(kuò)張竇道，置入較粗導(dǎo)管保

證引流通暢，療效可達(dá)75%?90%。凝血機(jī)能嚴(yán)重障礙、大量腹水是穿刺

置管引流的禁忌征。在我科，對(duì)某些病人經(jīng)皮肝穿刺引流時(shí)常采用無水酒

精對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗對(duì)促進(jìn)膿腫吸收取得一定效果。

三、腹腔鏡引流：適用于肝臟表面利于腹腔鏡操作的巨大肝膿腫。

四、肝膿腫切開引流術(shù)：術(shù)前用超聲波膿腫定位，確定最佳引流切口。

盡量避免經(jīng)胸腔入路，術(shù)中穿刺再次定位。用電刀切開膿腔，用手指探查

膿腔和分開腔內(nèi)間隔，置大口徑軟管開放式外引流。

五、肝部分切除術(shù)：

適應(yīng)癥：（1）慢性厚壁肝膿腫（2）局限性肝膿腫，多應(yīng)用于左肝內(nèi)

膽管結(jié)石或肝膽管狹窄合并肝左內(nèi)葉及左外葉膿腫（3）肝膿腫切開引流

術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周

圍組織萎縮者（4）外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不

能形成完整膿腔壁（5）并發(fā)支氣管瘦或形成膽管支氣管瘦，難以修補(bǔ)者。

六、病因治療：如伴有膽道梗阻的膽源性肝膿腫，膽道減壓引流是十

分重要的。

2、阿米巴肝膿腫

【定義】

阿米巴肝膿腫（amebicliverabscess）來源于溶組織阿米巴腸炎，是腸

道溶組織阿米巴感染最常見的并發(fā)癥。因?yàn)榘⒚装湍c炎多位于右半結(jié)腸,

阿米巴原蟲經(jīng)腸系膜上靜脈進(jìn)入右肝，形成單發(fā)膿腫。20?50歲男性患者

多見，治愈后極少復(fù)發(fā)，可能與持續(xù)性體液免疫有關(guān)。目前發(fā)病率較低。

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【診斷】

一、有腸道溶組織阿米巴感染病史。

二、發(fā)熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐。發(fā)病較為緩慢，典型者以發(fā)

熱、肝區(qū)痛起病，右上腹持續(xù)性或陣發(fā)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放

射痛。

三、部分肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支

氣管瘦，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸性細(xì)胞為多，

急性期白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高為著。1/3患者的糞便中可找到

阿米巴滋養(yǎng)體。間接血凝法或凝膠擴(kuò)散法的血清學(xué)檢查95%陽性。

五、B超檢查可見膿腫大，單發(fā)，多在右肝。CT檢查見圓形低密度區(qū),

注射造影劑后病灶縮小，膿腔壁環(huán)形增強(qiáng)，膿腔內(nèi)有多個(gè)氣泡或液氣平面。

六、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進(jìn)行肝臟穿刺抽膿，抽出典

型巧克力膿液，是診斷阿米巴肝膿腫重要依據(jù)。

七、試驗(yàn)性治療：臨床表現(xiàn)可疑阿米巴肝膿腫而又不能確診，可用甲

硝喋做試驗(yàn)性治療，如效果明顯也可確立診斷。

【治療】

一、首先考慮非手術(shù)治療。甲硝喋是極有效的殺滅組織內(nèi)阿米巴藥物,

750mg每日3次，口服或靜脈給藥共10天。同時(shí)要應(yīng)用腸腔內(nèi)殺阿米巴

藥物，巴龍霉素口服0.5g每日4次共7天。

二、經(jīng)皮肝穿刺置管引流：

適應(yīng)征（1）阿米巴肝膿腫合并細(xì)菌性混合感染。（2）巨大左葉阿米

巴肝膿腫，有明顯自發(fā)破裂傾向者。（3）常規(guī)藥物治療無效。

三、肝部分切除術(shù)：

適應(yīng)癥：（1）肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形

成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（2）并發(fā)支氣管瘦、膽

瘦或形成膽管支氣管瘦，難以修補(bǔ)者。

（周浩輝陳燕凌）

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第二節(jié)肝臟囊性疾病

肝囊腫（cysticdiseaseoftheliver）分為寄生蟲性和非寄生蟲囊腫兩類。

前者以肝包蟲病多見，后者分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫。

臨床多見是先天性肝囊腫，又分為單純性和多發(fā)性肝囊腫。

1、單純性肝囊腫

【定義】

單純性肝囊腫（simplecysts）約20%為多房。囊內(nèi)被覆著有分泌功能

的柱狀上皮組織。囊液可能是漿液性、粘液性、血性、膽汁樣或乳糜樣,

多清亮透明，囊腫與膽管系統(tǒng)不交通。

【診斷】

單純性肝囊腫一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上

腹部不適，脹滿和疼痛。肝功能不受影響，血膽紅素升高極少見。

超聲波和CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的無回聲區(qū)是囊腫典型

超聲波表現(xiàn)，CT顯示囊腫為均勻低密度影像。

【治療】

一、單發(fā)性小囊腫直徑小于5cm或小而散在無臨床癥狀的肝囊腫不需

治療。巨大肝囊腫有明顯壓迫癥狀，囊腫迅速長大有惡性傾向，囊內(nèi)出血

和感染均是手術(shù)治療的指征。

二、手術(shù)可采取以下的方式

（一）囊腫切除術(shù)：?jiǎn)渭冃愿文夷[為非浸潤膨脹性生長，囊腫的邊界

清楚，囊內(nèi)有一定張力，囊腫全切除并不困難，術(shù)中注意囊壁和肝實(shí)質(zhì)間

血管、膽管的分離和結(jié)扎，特別是囊腫的滋養(yǎng)管，精心結(jié)扎和離斷可避免

術(shù)后出血和膽疹。

（二）囊腫去頂開窗術(shù)：切除肝臟面或膈面囊壁，用電刀、氤氣刀或

酒精徹底破壞殘留囊壁上皮，也可獲得良好效果。

（三）囊腫空腸吻合內(nèi)引流術(shù)：近年已不再應(yīng)用。但囊腫與膽管系統(tǒng)

相交通，仍可選擇Roux—en—Y囊腫空腸吻合術(shù)。

（四）經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸囊液后注入酒精，其優(yōu)點(diǎn)是安全可靠，可重

復(fù)抽吸，并發(fā)癥少。

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2、多囊肝

【定義】多囊肝（polycysticliverdiserse）屬常染色體顯性遺傳性疾病。

如新生兒和兒童期的先天性多囊性肝纖維化。成人常表現(xiàn)為多臟器囊性變

（腎、肝、胰、脾、卵巢、肺）。

【診斷】

一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上腹部不適，脹

滿和疼痛。部分病人可出現(xiàn)肝功能損害。

超聲波和CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的多發(fā)性無回聲區(qū)是典

型超聲波表現(xiàn)，CT顯示囊腫為均勻低密度影像。

【治療】

有癥狀影響生活質(zhì)量的多囊肝，可經(jīng)囊腫去頂開窗術(shù)，囊內(nèi)上皮電刀、

氤氣刀或酒精腐蝕法治療。極少數(shù)局限的巨大多囊肝可行規(guī)則性肝葉切除。

PLD切除或開窗治療失敗、肝功能嚴(yán)重?fù)p害也可選用肝移植治療。

（周浩輝陳燕凌）

第三節(jié)肝結(jié)核

【定義】

肝結(jié)核為體內(nèi)肝外結(jié)核原發(fā)病灶，如粟粒性肺結(jié)核、開放性肺結(jié)核和

腸結(jié)核等的繼發(fā)性感染?；颊叨酁榍鄩涯辍ＥR床上以長期發(fā)熱、乏力、消

瘦，右上腹痛、肝腫大、血沉快、貧血等為特征。本病如早期確診并積極

治療，預(yù)后一般良好。近年，由于抗結(jié)核藥物的發(fā)展，肝結(jié)核的發(fā)生率已

很少。肝膽外科收治的肝結(jié)核病例，多以“肝占位”收入院，術(shù)前明確診

斷者極少。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)及專科體檢

1、癥狀：本病主要癥狀有發(fā)熱、食欲不振、乏力，肝區(qū)或右上腹痛

及肝腫大。發(fā)熱多在午后、有時(shí)伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張熱

者，高熱可達(dá)39—41℃?？捎薪Y(jié)核病史。

2、體征：肝腫大是主要體征，半數(shù)以上有觸痛、肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性腫

塊?？捎悬S疸、腹水。

二、輔助檢查

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1、實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕度及中度貧血，血沉增快，肝功能指標(biāo)可有異

常。結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽性。

2、X線檢查肝區(qū)如有鈣化斑，對(duì)診斷有價(jià)值，但需與肝棘球蠅病相鑒

別。

3、B超、CT有助于較大結(jié)核瘤或膿腫的定位診斷。

4、肝穿刺活組織檢查是肝結(jié)核確診的依據(jù)。

三、鑒別診斷：

局限性肝結(jié)核瘤要與肝癌相鑒別，而粟粒性肝結(jié)核需與彌漫型肝癌相

鑒別。肝結(jié)核形成膿腫后應(yīng)與細(xì)菌性肝膿腫相鑒別。

【治療】

一、以內(nèi)科治療為主。

二、外科治療：需要肝膽外科干預(yù)處理的情況是：

（一）、肝結(jié)核瘤：病人全身情況好，以肝臟占位性疾病就診，行相應(yīng)

的肝葉或肝段切除?；蛉硇越Y(jié)核經(jīng)充分的抗結(jié)核治療后，肝臟病灶仍未

好轉(zhuǎn)，可行相應(yīng)的肝葉或肝段切除。

（二卜結(jié)核性肝膿腫：由局限性大結(jié)節(jié)型肝結(jié)核病灶液化后形成，也

可由許多粟粒性小結(jié)節(jié)融合形成。經(jīng)皮經(jīng)肝置管引流，可通過導(dǎo)管注入抗

結(jié)核藥，比單純性全身抗結(jié)核治療有效。

（三）、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，減少污染，防止感染

擴(kuò)散。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。建議轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

三、隨訪：5年。

（張吉成陳燕凌）

第四節(jié)肝臟良性腫瘤

1、肝海綿狀血管瘤

【定義】

肝海綿狀血管瘤（cavernoushaemangiomas）是一種較為常見的肝臟

良性腫瘤。肝血管瘤包膜與正常的肝組織有明顯的分界，大部分海綿狀血

管瘤在肝內(nèi)均勻生長，少數(shù)帶蒂狀突出生長，大的血管瘤可發(fā)生瘤內(nèi)血管

破裂。

【診斷】

、臨床表現(xiàn):

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1、病程：肝血管瘤發(fā)展緩慢，多見于青、中年病人，女性多見。

2、壓迫癥狀：部分患者可捫及腹部腫塊，發(fā)生鄰界臟器受壓癥狀，

腹脹，暖氣和上腹隱痛不適。

3、腹腔內(nèi)出血：肝血管瘤破裂出血，有明顯的急腹癥臨床表現(xiàn)。

4、部分因血竇內(nèi)血栓，血小板減少可表現(xiàn)為出血、貧血。

二、輔助檢查

1、B超：直徑<3cm的血管瘤呈均勻的強(qiáng)回聲表現(xiàn)，大的血管瘤可

有強(qiáng)回聲、低回聲及混合回聲表現(xiàn)。

2、CT：平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描表現(xiàn)為病變邊緣

環(huán)狀增強(qiáng)，密度高于周圍肝實(shí)質(zhì)，造影劑從腫瘤周邊逐漸向中央呈乳頭狀

填充，約5—10分鐘后，中心部分完全填充，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)呈等密度。

3、MR：MRIT1加權(quán)相對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)呈均勻低信號(hào)，T2加權(quán)病變信號(hào)

明顯高于正常肝臟，并隨著TE延長信號(hào)逐漸增強(qiáng)。靜脈團(tuán)注Gd-DTPA表

現(xiàn)為增強(qiáng)即刻邊緣斑塊或團(tuán)絮狀強(qiáng)化，并逐漸向心性充填，最后與肝臟信

號(hào)完全相同。

4、肝動(dòng)脈造影。造影劑充盈快排出慢，呈“早出晚歸征二

三、鑒別診斷

與肝癌鑒別。通過病史、體檢，AFP檢測(cè)，影像學(xué)檢查鑒別。

【治療】

一、治療原則：多數(shù)肝臟海綿狀血管瘤發(fā)展極為緩慢，很少有并發(fā)癥

發(fā)生，小的血管瘤一般不需手術(shù)治療。腫瘤直徑大于8cm,診斷不甚明確

的，隨訪腫瘤增大較明顯的，有壓迫癥狀或破裂大出血的肝血管瘤考慮手

術(shù)切除。無法手術(shù)切除者，可行肝動(dòng)脈插管栓塞術(shù)，對(duì)控制腫瘤生長亦有

一定作用。

二、術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前進(jìn)一步明確診斷及解剖學(xué)定位，特別是腫瘤與肝

后下腔靜脈、主要肝靜脈、門靜脈的關(guān)系，了解腫瘤的主要血供來源。

三、手術(shù)方式及術(shù)中注意點(diǎn)

1、單發(fā)、局限的血管瘤可行局部肝切除。

2、較大的血管瘤可行規(guī)則性肝葉或肝段切除術(shù)。

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3、血管瘤剔除術(shù)：沿腫瘤包膜完整切除血管瘤，可減少出血量、切

肝量，血管瘤切除的關(guān)鍵是有效控制肝斷面大出血。

4、對(duì)于直徑小于15cm者可采用血管瘤捆扎術(shù)。

四、術(shù)后處理注意腹腔引流管通暢及引流量。

2、肝細(xì)胞腺瘤

【定義】

肝細(xì)胞腺瘤（hepaticadenomas）少見，占肝腫瘤0.6%,為21~48歲

女性。病因尚不明，有人將其分為先天性和后天性兩類。先天性可能與胚

胎發(fā)育異常有關(guān)，嬰幼兒多見；后天性可能與肝硬變、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生有

關(guān)。1973年Baum首次報(bào)導(dǎo)肝腺瘤與口服避孕藥的關(guān)系。1989年Nichols

綜合分析大量臨床資料，明確提出長期服用避孕藥增加肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生。

近年發(fā)現(xiàn)代謝?。ㄈ鏘型及IV糖原代謝?。?、藥物（皮質(zhì)類固醇、丹那喋、

酰胺咪嗪）與肝細(xì)胞腺瘤有關(guān)。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

長期服用避孕藥的女性多見。本病發(fā)展緩慢，病程長，早期無任何臨

床表現(xiàn)，腫瘤生長到一定程度時(shí)可發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊和鄰界臟器的壓迫癥狀。

瘤內(nèi)出血或腫瘤破裂出血可表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛與貧血、血腹等癥狀。

二、輔助檢查

1.甲胎蛋白陰性。

2.B超：無特異性，但可顯示腫瘤部位、數(shù)目。

3、CT：表現(xiàn)為低密度，10%為高密度，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為特征性的瘤周

低密度環(huán)。

4.MRI：T1加權(quán)腫瘤信號(hào)與正常肝組織相近，瘤周環(huán)行低密度信號(hào)帶，

T2加權(quán)瘤體表現(xiàn)為不均之高信號(hào)區(qū)，瘤周低信號(hào)環(huán)不能顯示。

5.肝動(dòng)脈造影為多血管改變。

6.腹腔鏡，肝穿取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查能明確診斷。

【治療】

一.因肝腺瘤有破裂出血及惡變可能，一經(jīng)診斷應(yīng)手術(shù)治療。合并瘤

內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血者應(yīng)急診手術(shù)。

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二.根據(jù)腫瘤的位置、大小、數(shù)目行肝部分、肝段、肝葉或半肝切除。

三.服用避孕藥的肝腺瘤患者，必須停止服藥。

四.合并有糖原代謝病或腫瘤引起肝功能衰竭可行肝移植術(shù)。

3、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)

【定義】

為肝良性腫瘤第二位。本病多與血管性疾病如高血壓病、動(dòng)脈炎相伴,

結(jié)節(jié)由異常血管供應(yīng)，異常血管象“蜘蛛樣”分支進(jìn)入結(jié)節(jié)的血竇。FNH

極少破裂出血，無證據(jù)表明其會(huì)惡變，大都為直徑小于5cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，

少數(shù)直徑大于10cm,約20%病例為多發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤切面可見中心“星形”

纖維疤痕，纖維間隔從中間向周圍放射，呈分葉狀分割病灶，為FNH特征

性表現(xiàn)。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡多見于30-40歲，女性多見，約90%FNH無臨床癥狀，在體

檢或影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，約10%FNH有上腹部疼痛不適，肝腫大，上腹部

腫塊。

二、輔助檢查

彩超可顯示中央疤痕血流。CT平掃肝臟局部低密度或等密度包塊，中

央疤痕相對(duì)密度更低；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期中央動(dòng)脈顯著強(qiáng)化，門靜脈期輕度

強(qiáng)化，中央疤痕密度更高。MR表現(xiàn)為T1加權(quán)等信號(hào)，T2加權(quán)等或稍高信

號(hào)，中心可見疤痕。血管造影可有典型的“輻條狀”改變。

三、鑒別診斷

主要與肝細(xì)胞腺瘤、肝細(xì)胞癌鑒別。

【治療】

無癥狀的FNH可以觀察，定期隨訪。不能明確診斷，無法排除肝細(xì)胞

腺癌及肝細(xì)胞腺瘤的應(yīng)積極手術(shù)治療。

（周良藝陳燕凌）

第五節(jié)肝臟惡性腫瘤

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1、原發(fā)性肝癌

【定義】

原發(fā)性肝癌指來源于肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。我國肝癌病理協(xié)

作組大體分型分為：彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型、小肝癌（直徑<3.0cm）。

鏡下分為肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（1）肝癌高發(fā)區(qū)，中年，男性多余女性，肝癌家族史。

（2）肝炎或肝硬化背景。

（3）肝區(qū)疼痛，上腹腫塊，消瘦、乏力、納差，發(fā)熱、腹瀉。

（4）少數(shù)以癌破裂出血急腹癥，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、腦、淋巴結(jié)）

為首發(fā)癥狀。

（5）晚期出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)。

（6）門靜脈主干癌栓常有臍周痛、腹脹、腹水、腹瀉。

（7）膽管癌栓表現(xiàn)為梗阻性黃疸。

二、輔助檢查

1、血清學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查

（l）AFP及其異質(zhì)體，AFP>400mg/l持續(xù)4周以上或AFP2200mg/l

持續(xù)8周以上，并排除妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖腺腫瘤，可確診原發(fā)性肝

癌。

(2)各種血清酶GGT-H,ALD-A,AFU,AAT,ALP-I,5'-NPD-V,丙酮酸激酶

同工酶

(3)異常凝血酶原(DCP)

2、影像學(xué)檢查

(1)B超：小肝癌呈低回聲，大肝癌表現(xiàn)為高回聲或高低混合回聲。

超聲診斷可以顯示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管內(nèi)有無癌栓。

(2)CT：CT平掃為低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期為高密度，門脈期為低

密度的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，CT尚可明確病灶位置、數(shù)目、大小及與肝內(nèi)管

道關(guān)系，與臨近臟器及大血管關(guān)系。

11

(3)MRL肝動(dòng)脈造影、放射性核素掃描有助于定位診斷。MRT1加

權(quán)為低信號(hào)，T2加權(quán)為不均的稍高信號(hào)，纖維包膜為環(huán)狀的低信號(hào)帶。

(4)腹腔鏡、肝穿活檢可有病理診斷，但有創(chuàng)傷性。

三.鑒別診斷

AFP升高必須與妊娠、生殖腺胚胎性腫瘤、急(慢)性肝炎、肝硬化、

肝膽管結(jié)石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鑒別。

肝臟發(fā)現(xiàn)占位性病變必須與繼發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝腺瘤、肝肉瘤、

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝硬化結(jié)節(jié)、腹膜后腫瘤、肝結(jié)核等鑒別。

【治療】

治療原則：以手術(shù)治療為主的綜合治療。

.手術(shù)治療

（-）手術(shù)適應(yīng)癥：

1.病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。

2.肝功能較好，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)，或肝功能

分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)。

3.肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)：ICGR15正常情況

下<10%,可耐受2—3肝段切除<30%-50%肝臟；肝硬化時(shí)

ICGR15>；10%JCGR1510-20%只能耐受1個(gè)肝段切除（15%的肝臟）；

ICGR15>；20%只能做局限性切除，不宜做肝段切除術(shù)。

4.無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1、了解肝功能和肝功能儲(chǔ)備。包括標(biāo)準(zhǔn)肝功能、凝血功能、ICGR15。

2、中度肝功能損害者術(shù)前應(yīng)保肝治療。

3、術(shù)前清潔灌腸。

4、術(shù)前血型鑒定及交叉配血，備血及新鮮血漿。

（三）手術(shù)方式及術(shù)中注意點(diǎn)

1.以下情況可做根治性肝切除

12

（1）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受

腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過CT或MRI測(cè)量）；或雖然受腫瘤破

壞的肝組織大于30%,但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%

以上;

（2）多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉

內(nèi)。

2.下述病例僅可作姑息性肝切除

（1）3?5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除：或

腫瘤局限于相鄰2?3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯

代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。

（2）位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無瘤肝臟組

織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。

（3）肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切

除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃；

（4）周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝

臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如

單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

3.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓治療：癌栓充滿門靜脈主支或/和主

干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及病人生命；估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未

發(fā)生機(jī)化門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除。合并腔靜脈癌

栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤。

4.原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓治療：可做膽總管切開取栓同時(shí)做姑息

性肝切除術(shù)，如癌栓位于二級(jí)以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同

時(shí)連同該肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開膽總管取癌栓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤

不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化

療、冷凍治療或射頻治療等。

5.肝癌合并肝硬變門靜脈高壓外科治療。對(duì)于合并食道胃底靜脈曲

張、脾功能亢進(jìn)者，可行腫瘤切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。

（四）術(shù)后處理

1.循環(huán)監(jiān)護(hù)，維持有效的循環(huán)血容量。

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2.術(shù)后吸氧48小時(shí)，鼓勵(lì)早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。

3.注意復(fù)查凝血功能。

4.預(yù)防胃粘膜出血給予洛賽克或雷尼替丁。

5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

二.肝癌肝移植目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤局部情況，國際

廣泛應(yīng)用的Milan標(biāo)準(zhǔn)或UCSF標(biāo)準(zhǔn)四）局部情況：

I.意大利Milan標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)腫瘤直徑不超過5cm,多個(gè)腫瘤數(shù)目不

超過3個(gè)，最大直徑不超過3cm；②不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。

2.美國加州舊金山大學(xué)（UCSD標(biāo)準(zhǔn)）①單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm,

多個(gè)腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)，最大直徑不超過4.5m,總的腫瘤直徑不超過

5m；②不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。

三.對(duì)于不能切除的肝癌可行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療（TACE）,B超或CT

引導(dǎo)下無水酒精注射、物理治療（微波、液氮冷凍治療、射頻治療）、肝

動(dòng)脈插管持續(xù)化療、經(jīng)門靜脈插管化療、放射治療（X刀、丫刀）、全身

化療、生物治療及中醫(yī)中藥治療。

【隨訪】

術(shù)后定期復(fù)查肝功、AFP、B超、CTo

2、繼發(fā)性肝癌

【定義】

臨床統(tǒng)計(jì)繼發(fā)性肝癌腹內(nèi)臟器癌占50-70%（其中常見的有結(jié)直腸癌、

胃癌、胰腺癌、膽囊癌等），其次造血系統(tǒng)腫瘤占30%,胸部腫瘤占20%,

以及其他系統(tǒng)腫瘤。肝轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌可以是同時(shí)性轉(zhuǎn)移，也可以是異時(shí)

性轉(zhuǎn)移。

【診斷】

關(guān)鍵在于查清原發(fā)灶

一、臨床表現(xiàn)

一般有肝外原發(fā)癌癥狀，肝臟可無臨床癥狀。少部分人先出現(xiàn)肝癌癥

狀就診表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、腹脹、食欲不振、肝區(qū)疼痛，體檢肝臟腫大。

晚期出現(xiàn)黃疸、腹水、腹部包塊。

二、輔助檢查

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1.肝臟酶譜檢查（AKP）,血清癌胚抗原（CEA）,腫瘤標(biāo)記物（CA-199、

CA-50、CA-125）。血清AFP多為陰性。

2.B超肝臟轉(zhuǎn)移性病灶表現(xiàn)“牛眼征”、“靶征二

3.CT及MR有助于診斷，確定肝臟病灶數(shù)目、位置、大小。

【治療】

一、手術(shù)切除

對(duì)于一般情況能耐受手術(shù)及麻醉，心肺功能及肝功能良好，原發(fā)灶已

得到根治，沒有肝外轉(zhuǎn)移病灶，或原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移性肝癌可同時(shí)切除者可考

慮手術(shù)治療O

—■、非手術(shù)治療

對(duì)于不宜手術(shù)的繼發(fā)性肝癌可行全身化療或局部治療（包括肝臟區(qū)域

灌注化療、肝動(dòng)脈栓塞化療、放射治療、局部無水酒精注射等治療方法）。

【隨訪】

術(shù)后復(fù)查B超、CT以及腫瘤標(biāo)志物。

（周良藝陳燕凌）

第六節(jié)門靜脈高壓癥

【定義】

正常門靜脈壓力為13?24cmH2O,當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻，發(fā)生

淤滯時(shí)，引起門靜脈及其分支內(nèi)的壓力增高，并在臨床上出現(xiàn)脾大、

或伴有脾功能亢進(jìn)，食管胃底曲張靜脈破裂大出血和腹水等表現(xiàn)，即為門

靜脈高壓癥。根據(jù)門靜脈血液受阻部位，可分為肝內(nèi)、肝前和肝后三型。

在我國95%以上門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬變引起的肝內(nèi)型，過去在

血吸蟲流行地區(qū)，由于吸蟲病性肝硬變引起的門靜脈高壓癥也很常見，至

于肝前型，如門靜脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿竇樣變），門靜

脈主干血栓形成等，在我國少見。肝后型，也不多見。

【診斷】

一、病史：詢問有無肝炎，血吸蟲病，長期飲酒，營養(yǎng)不良，下肢浮

腫等病史。有無鼻峋。牙齦出血及上消化道出血。

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二、體檢：注意有無肝掌，蜘蛛痣，黃疸，有無腹壁靜脈怒張，肝脾

是否腫大，腫大的程度和硬度，表面是否光滑，有無腹水。

三、輔助檢查::

1.血液學(xué)檢查脾功能亢進(jìn)時(shí)，都有血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞和血小

板的計(jì)數(shù)改變最為明顯。

2.肝功能檢查肝功能的損害常反映在:血漿白蛋白降低而球蛋白增高,

白、球蛋白比例可倒置。

3.食管吞鈿X線檢查在食管為鋼劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓

呈蟲蝕狀的改變；排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影

4.胃鏡檢查：能確定靜脈曲張的程度，以及是否有胃粘膜病變或潰瘍

等。

5.B超和多普勒超聲檢查：可了解肝硬化程度、脾是否腫大、有無腹

水以及門靜脈內(nèi)有無血栓等。通過彩色多普勒超聲測(cè)定門靜脈血流量，是

向肝血流還是逆肝血流，對(duì)確定手術(shù)方案有重要參考價(jià)值。

6.CT、MRI和門靜脈造影

四、鑒別診斷：當(dāng)食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍,

糜爛性胃炎，胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。詳細(xì)詢問病史，全

面查體和化驗(yàn)檢查，包括血象，肝功能檢、血氨測(cè)定等。胃十二指腸潰瘍

出血，一般有潰瘍病史，脾不腫大、肝功能正常，在大出血之后一般不出

現(xiàn)黃疸、腹水。這些都有助于鑒別。有時(shí)鑒別困難，可行X線鋼餐檢查,

纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查等作出診斷。

【治療】

一、全身情況差，有黃疸，腹水，肝功能損害嚴(yán)重者，不適于手術(shù),

應(yīng)先行內(nèi)科治療。

二、食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血

1.非手術(shù)治療：補(bǔ)充足夠血容量，輸新鮮血：給予止血藥及靜滴垂體

后葉素，口服凝血酶或去甲腎上腺素鹽水；應(yīng)用生長抑素；使用三腔二囊

管壓迫止血。經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療。

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2.手術(shù)治療：上述治療無效時(shí)，應(yīng)采用手術(shù)治療，多主張行門一奇靜

脈斷流術(shù)，若患者一般情況好，肝功能較好的，可行急診分流術(shù)。

三、脾大，脾亢，無或有輕度食管及胃底靜脈曲張但無出血史者，可

行脾切除術(shù)。

四、血吸蟲性肝硬化并食管、胃底靜脈曲張且門脈壓力較高的，主張

行分流術(shù)。

五、為了避免肝門脈分流后血容量減少過多或降低術(shù)后肝昏迷的發(fā)病

率，可考慮行選擇性分流術(shù)。分流術(shù)①脾腎靜脈分流術(shù)②限制性側(cè)側(cè)門腔

靜脈分流術(shù)③腸系膜上、下腔靜脈間橋式H型分流術(shù)。也可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈

肝內(nèi)門體分流術(shù)。

行分流術(shù)須具備下列條件：①年齡一般在50歲以下，全身情況良好：

②無嚴(yán)重的心、肺、腎疾??；③肝臟代償功能良好，血清白蛋白3g左右，

血清膽紅素在1.5mg以下，凝血酶原時(shí)間較正常對(duì)照值延長50%以內(nèi)；④

無腹水，或有腹水經(jīng)治療后消失了。

六、肝移植可以從根本上治療肝硬變和門靜脈高壓癥。適用于晚期肝

硬變病人。需要良好的供肝和成套的技術(shù)設(shè)備。5年生存率可達(dá)到70%。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.改善全身情況，提高肝臟代償功能，給以高糖、高蛋白、高維生素、

低鹽、低脂飲食。

2.低血、白蛋白者，間斷輸入全血、血漿或白蛋白。

3.有出血傾向，凝血酶時(shí)間延長者，每天注射Vitk.

4.術(shù)前3-5天，每日靜脈輸葡萄糖100—200mg,VitC2g,以及肝安，

能量合劑等。

5.術(shù)前3—4日口服抗生素，減少術(shù)后腸道細(xì)菌繁殖，減少肝昏迷的產(chǎn)

生。

6.不常規(guī)放置胃管，以防食道靜脈曲張破裂，亦可放置質(zhì)地較軟的細(xì)

胃管。

7.行分流術(shù)者術(shù)前行清潔洗腸。

（二）術(shù)后處理

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1.注意腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色及量，注意胃液顏色及量。

2.記出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。

3.輸入適量的血漿，白蛋白，糾正低蛋白血癥。

4.給予抗生素。

5.小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可減輕手術(shù)后反應(yīng)及肝臟的損害。

6.手術(shù)后查血常規(guī)、血小板、肝功能。

7.嚴(yán)密觀察膈下有無感染。如有積液，應(yīng)予抽出；如有膿腫形成，需

作引流術(shù)。

（黃鶴鳴陳燕凌）

第七節(jié)布一加綜合征

【定義】

布一加綜合征是指由先天或后天性原因引起肝靜脈和（或）其開口以

上的下腔靜脈段狹窄或阻塞而發(fā)生的一系列癥候群，主要是由肝后性門靜

脈高壓和下腔靜脈高壓。

【診斷】

一、腹脹、腹痛、食欲不振，全身乏力，下肢腫并可有嘔血史。

二、肝脾腫大，腹水，兩側(cè)胸腹壁靜脈顯著擴(kuò)張，血流方向由下向上。

雙下肢凹陷性水腫及廣泛靜脈曲張、小腿色素沉著、潰瘍等。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查肝功大多正常，后期可有血清白蛋白下降，膽紅素輕

度升高。

四、超聲檢查下腔靜脈近心側(cè)及肝靜脈匯入下腔靜脈處有狹窄或阻塞,

其遠(yuǎn)側(cè)下腔靜脈及肝靜脈顯著擴(kuò)張。注意阻塞的范圍，有無血栓等。

五、食道鎖餐造影可見明顯食道靜脈曲張影。

六、下腔靜脈插管造影由股靜脈插管至下腔靜脈，進(jìn)行測(cè)壓和造影，

下腔靜脈阻塞部位常在第8?9胸椎水平，注意肝靜脈顯影情況。如下腔

靜脈有阻塞，最好作上下腔靜脈同時(shí)插管造影，以明確阻塞的長度和范圍。

【治療】

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需手術(shù)治療，目的是去除或緩解下腔靜脈及肝靜脈的阻塞，降低其壓

力。

、直接對(duì)下腔靜脈及肝靜脈的手術(shù)

（-）球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)：將球囊導(dǎo)管由股靜脈插入至下腔靜脈隔膜狹

窄處，進(jìn)行擴(kuò)張后放一支架，以防再狹窄。如果是肝靜脈狹窄，可由頸靜

脈或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺插管至肝靜脈狹窄處，擴(kuò)張后安放支架。

（二）經(jīng)右心房手指破膜術(shù)：適于下腔靜脈隔膜不太厚者。

（三）隔膜切除術(shù)：需在體外循環(huán)下進(jìn)行，切開下腔靜脈，將下腔靜

脈及肝靜脈的病變根治切除，有血栓者予以取出，療效較好。

二、降低下腔靜脈和門靜脈壓力的轉(zhuǎn)流術(shù)

此類手術(shù)方式較多，如下腔靜脈一右心房轉(zhuǎn)流術(shù)，腸系膜上靜脈一右

心房轉(zhuǎn)流術(shù)，腸系膜上靜脈一下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，脾肺固定術(shù)等。

三、肝移植術(shù)

（黃鶴鳴陳燕凌）

第八節(jié)肝脾外傷

1、肝臟損傷

【病因】

肝損傷的原因：肝區(qū)直接暴力傷，戰(zhàn)時(shí)火器傷，平時(shí)的刺傷，胸部穿

透?jìng)炌M膈引起的肝損傷，交通事故等

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢

1.癥狀

⑴肝包膜下出血和/或肝實(shí)質(zhì)挫裂傷，肝區(qū)疼痛、肝腫大，腹膜刺激

征不明顯，疼痛程度漸減輕，生命體征漸平穩(wěn)，有時(shí)張力很大的肝包膜下

血腫，會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性急性腹痛和內(nèi)出血（傷后數(shù)小時(shí)?，數(shù)天甚至更長時(shí)間）。

(2)真性破裂：以內(nèi)出血為主。可有膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，右上腹疼痛,

可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。表淺裂傷出血易

自行停止，病情趨于平穩(wěn)，深在肝破裂；病情加重，逐漸發(fā)展為失血性休

克；伴有大血管撕裂者致嚴(yán)重出血和膽汁性腹膜炎，早期就出現(xiàn)休克。

19

(3)血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸時(shí)，可出現(xiàn)嘔血或黑便。

2.體檢腹部平坦或高度膨隆，腹式呼吸減弱或消失，右上腹有局限

性壓痛或全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。移動(dòng)性濁音陽性或陰性，腸鳴音減

弱或消失。

二、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞增多，動(dòng)態(tài)測(cè)定紅細(xì)胞、血紅蛋白和

血細(xì)胞比容逐漸下降。早期或表淺裂傷無明顯變化。

2.輔助檢查

(1)腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染紅1000ml

灌洗液)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10X109/Lo

(2)腹部B超：肝包膜下血腫形成，或腹腔游離液體。

⑶CT檢查：能更準(zhǔn)確揭示肝臟形態(tài)、大小、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

三、鑒別診斷

1.肝損傷應(yīng)鑒別肝內(nèi)多發(fā)損傷。

2.有嚴(yán)重內(nèi)出血，休克病人應(yīng)除外脾損傷和胃和十二指腸損傷。

3.合并肝外膽道損傷、胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎。

【治療原則】

1.鈍性肝臟損傷或表淺裂傷可試行保守治療，其指征如下：①血流

動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定②腹部體征輕；③神志清楚；④CT示創(chuàng)傷?。虎莶话橛衅渌K

器損傷；⑥CT示創(chuàng)傷隨時(shí)間延長而改善或不加重。

2.保守治療包括臥床休息、控制飲食、止痛、應(yīng)用抗生素等，借

助B超、CT對(duì)局部傷情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

3.肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療，清創(chuàng)，去

除壞死組織。常用方法如下：

(1)縫合，同時(shí)用明膠海綿和止血藥物填塞或噴涂，適于單純肝損傷無

肝壞死者。

(2)肝動(dòng)脈結(jié)扎，適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制

出血時(shí)。

(3)肝切除術(shù)，適于肝臟組織嚴(yán)重碎裂；傷及肝內(nèi)主要血管和/或膽管;

創(chuàng)傷造成大片失活組織；無法控制的出血。

(4)碘仿紗布?jí)浩忍钊?/p>

20

(5)術(shù)后引流，應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素，支持治療，保肝治療。

2、肝外膽管損傷

【病因】

外傷史：多由穿透?jìng)穑０猷徑K器損傷，如十二指腸、胰腺、

大血管等損傷；醫(yī)源性膽管損傷：有腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、

經(jīng)內(nèi)鏡行十二指腸乳頭切開術(shù)等手術(shù)史。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)及專科體檢

1.癥狀

⑴右上腹持續(xù)性絞痛：隨時(shí)間推移，疼痛程度、范圍逐漸擴(kuò)展，甚至

達(dá)全腹。

(2)黃疸：膽道部分?jǐn)嗔鸦蛘`扎時(shí)，表現(xiàn)梗阻性黃疽。

2.體檢

(1)右上腹為甚的彌漫性腹膜炎或右上腹局限性腹膜炎。

⑵嚴(yán)重膽管損傷可伴休克。

二、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯增多，血清膽紅素升高，尿膽紅素陽性

和血清酶水平升高。

2.輔助檢查

(1)腹腔穿刺和腹腔灌洗：抽出膽汁樣液體或血性膽汁。

(2)腹部B超：見肝外膽管擴(kuò)張或連續(xù)性破壞，腹腔積液。

⑶ERCP或MRCP可確定診斷，膽管破裂部位和程度。

三、鑒別診斷

1.肝損傷及上腹部多臟器損傷可有內(nèi)出血，失血性休克。

2.腹膜后十二指腸和胰腺損傷早期病情可隱匿，診斷有一定的困難，

手術(shù)探查應(yīng)仔細(xì)，防止漏診。

3.胃和十二指腸前壁損傷可有膈下游離氣體，嚴(yán)重的腹膜炎體征。

【治療原則】

1.膽總管破裂在裂口上方或下方另開口，“T”管引流，將短臂放

過裂口為支撐，進(jìn)行修補(bǔ)。“T”管應(yīng)留置至少半年。

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2.膽總管完全斷裂以“T”管為支架，行膽管兩端無張力吻合術(shù)。

“T”管于吻合口下方1—2cm處，另開口放置，留置9?12個(gè)月。

3.不能修補(bǔ)的膽總管斷裂時(shí)作膽總管空腸Roux-Y式吻合，低位斷

裂者，作膽(肝)管十二指腸吻合，遠(yuǎn)側(cè)端予以結(jié)縫扎。

4.病情嚴(yán)重或技術(shù)尚做不到，無法完成一期修復(fù)時(shí)，可置“T”管進(jìn)

行引流3?4個(gè)月后再作修復(fù)性手術(shù)。

3、脾臟損傷

【病因】

有外傷史，手術(shù)史和病理性脾腫大病史。

【診斷】

—*、臨床表現(xiàn)及?？企w檢

1.癥狀

(1)腹痛：多以左上腹為甚，伴向左肩背部放射。脾挫裂傷被膜下出血，

腹痛局限于左上腹。中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂以內(nèi)出血為主要

表現(xiàn)。

(2)被膜下出血：可于外傷1?2周后發(fā)生破裂。

⑶真性脾破裂或延遲性脾破裂：腹痛由左上腹逐漸遍及全腹。

2.體檢

(1)腹膜刺激征：局限于左上腹或全腹。

(2)早期休克：見于粉碎性或累及脾門血管的脾破裂。

⑶肛門指診：直腸膀胱陷凹(或女性直腸子宮陷凹)飽滿、觸痛。

二、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞減少，血紅蛋白、血細(xì)胞比容

下降。

(1)腹腔穿刺和腹腔灌洗可抽出不凝血或血性灌洗液。

(2)腹部B超：可探測(cè)脾包膜內(nèi)出血，腹腔游離液體。

(3)CT能更準(zhǔn)確揭示脾臟形態(tài)、大小、脾實(shí)質(zhì)出血。

⑷腹腔鏡檢查。

三、鑒別診斷

1.腹部大血管損傷，早期可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，應(yīng)與脾臟臟面及脾門損

傷鑒別。

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2.胃和結(jié)腸損傷，可出現(xiàn)腹膜炎體征，在左上腹開放性損傷時(shí)可出

現(xiàn)。

3.胰尾損傷，常和脾損傷伴隨發(fā)生，術(shù)前不易鑒別。

【治療原則】

1.中央型破裂、被膜下破裂可于嚴(yán)密觀察下行保守治療。

2.手術(shù)治療見于下列情況：

(1)觀察過程中，發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48小時(shí)需輸血大于1200ml),或伴有

其他臟器損傷。

(2)脾臟中心破裂，脾門撕裂或有大量失活組織，合并其他臟器破裂致

腹腔嚴(yán)重污染，高齡及多發(fā)傷，情況嚴(yán)重需迅速結(jié)束手術(shù)者，行全脾切除

術(shù)。

(3)裂口邊緣整齊，破裂局限于脾上極或下極的較小裂口可行保脾手術(shù),

可行單純縫合或部分脾切除術(shù)。

(4)脾切除術(shù)：病理性脾腫大破裂，延遲性脾破裂。

(5)小兒脾切除術(shù)應(yīng)同時(shí)行自體脾移植。

⑹脾血自體回收。

(7)有條件的醫(yī)院可用選擇性動(dòng)脈造影，繼而用栓塞劑止住脾破裂的出

血。

(韓圣華陳燕凌)

第二章膽道疾病

膽道是肝臟分泌的膽汁流入十二指腸的通道。它具有傳送、儲(chǔ)存、濃

縮和排出膽汁的作用。由于它的管道細(xì)小、部位深和變異較多等特點(diǎn)，膽

道系統(tǒng)疾病的病因和臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法均有其特殊性。近年來膽

道系統(tǒng)的影像檢查方法有了明顯進(jìn)步，使一些膽道結(jié)石的術(shù)前診斷更為明

確，手術(shù)更加合理；使一些膽道腫瘤得以早期診斷。早期治療，效果明顯

提高。

第一節(jié)膽石癥

1、膽囊結(jié)石

【定義】

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膽囊結(jié)石病是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的各種膽囊病理改變，病

變程度有輕有重，有的可無臨床癥狀，而有的膽囊結(jié)石則可以引起膽絞痛

及膽囊內(nèi)或膽囊外的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要見于成年人，女性常見。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢

1、癥狀：

(1)約20-40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。

(2)慢性結(jié)石性膽囊炎時(shí)右上腹隱痛，餐后感上腹悶脹不適。

(3)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管可引起劇烈膽絞痛，常在飽食或

進(jìn)油膩食物后，部分病人夜間發(fā)作。常伴有惡心、嘔吐。

(4)小的結(jié)石排至膽總管時(shí)，形成繼發(fā)膽總管結(jié)石，引起皮膚鞏膜

黃疸，發(fā)熱及劇烈右上腹疼痛。

2、體檢：

(1)一般無陽性體征，許多無癥狀的膽囊結(jié)石只是在體檢或因其他

疾病做B超檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

(2)當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸管時(shí)，右上腹膽囊區(qū)域有壓痛，有時(shí)可捫

及腫大的膽囊。Murphy征陽性。

二、輔助檢查

1、B超：是診斷膽囊結(jié)石的首選檢查方法，能較清晰顯示膽囊大小、

壁厚及膽囊結(jié)石特有的高密度強(qiáng)光團(tuán)回聲。

2、CT：在結(jié)石中有高密度影顯示結(jié)石中有膽紅素鈣成分，無高密度

影則是以膽固醇為主的象征。

三、鑒別診斷

有消化道癥狀者應(yīng)與胃十二指腸疾病相鑒別，必要時(shí)需做領(lǐng)餐或胃鏡

檢查。

【治療】

一、治療原則

1、無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需要立即進(jìn)行膽囊切除，只需隨

診觀察，并應(yīng)警惕繼發(fā)性膽總管結(jié)石的可能。如有以下情況應(yīng)及時(shí)考慮手

術(shù)治療：

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（1）膽囊無功能。（2）結(jié)石直徑超過2cm。（3）合并糖尿病。

（4）瓷性膽囊

2、對(duì)于年老，有嚴(yán)重心血管疾病等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮溶

石療法?？诜Z去氧膽酸或熊去氧膽酸對(duì)膽固醇結(jié)石有一定的效果，但此

藥物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時(shí)間長，價(jià)格昂貴，且停藥后結(jié)石復(fù)發(fā)率高。

3、手術(shù)治療

（1）膽囊造瘦術(shù)：僅適用于病人情況極度不好者。

（2）開腹膽囊切除術(shù)：對(duì)有癥狀的膽囊結(jié)石外科治療原則是切除含

結(jié)石的病理膽囊。由于膽囊結(jié)石可同時(shí)伴有膽總管結(jié)石，故有以下情況，

行膽囊切除時(shí)還需探查膽總管：

①有黃疸病史者。②膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石。③膽總管擴(kuò)大，管壁增粗。④

膽總管內(nèi)觸及結(jié)石或蛔蟲。⑤胰腺頭部腫大或變硬。⑥術(shù)前行B超或ERCP

證實(shí)膽總管有結(jié)石者。⑦有條件行經(jīng)膽囊管膽道造影有結(jié)石負(fù)影者。

（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：這種方法除有與手術(shù)方法相同的治療效果

外，還有其切口小、痛苦輕、出血少、對(duì)腹腔臟器干擾輕、恢復(fù)快、住院

時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但如伴有膽囊壞疽、穿孔、膽囊內(nèi)瘦和膽囊癌的病人仍應(yīng)

開腹行膽囊切除術(shù)。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前全面檢查心、肺、肝、腎等功能情況，特別是肝功能情況。

2、急癥手術(shù)病例，應(yīng)禁食、輸液，并給予抗生素治療。腹脹明顯者，

應(yīng)行胃腸減壓。對(duì)有明顯黃疸的病人，靜注維生素K1。

3、合并高血壓病、冠心病、糖尿病及慢性氣管炎者應(yīng)予以有效的治

療及控制。

（三）術(shù)中注意點(diǎn)

膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈的處理，因此對(duì)Calot三角

區(qū)解剖應(yīng)清楚。同時(shí)對(duì)膽囊管與膽囊動(dòng)脈的變異應(yīng)十分熟悉。

（四）術(shù)后處理

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1、胃腸功能恢復(fù)以前應(yīng)禁食、輸液，重癥病人應(yīng)監(jiān)測(cè)液體和電解質(zhì)

平衡。

2、抗生素應(yīng)用。

3、引流管一般在術(shù)后2-3d內(nèi)拔除，若引流物呈黃色膽汁樣，應(yīng)考慮

有小膽管滲漏，最多時(shí)應(yīng)作負(fù)壓吸引，引流管放置持續(xù)到膽管自行閉合、

引流液很少且無黃色時(shí)拔除。若仍無法解決，可經(jīng)鼻膽管引流或剖腹探查。

（五）隨訪

術(shù)后隨訪半年。

2、肝外膽管結(jié)石

【定義】

原發(fā)于肝外膽管的結(jié)石稱原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石進(jìn)入肝外膽

管稱為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石。

【診斷】

—?、臨床表現(xiàn)及專科體檢

1、癥狀：反復(fù)發(fā)作急性膽管炎，表現(xiàn)為梗阻性黃疸，右上腹或中上

腹劇烈絞痛、寒戰(zhàn)高熱三聯(lián)征（Charot征）。

2、體征：膽管炎發(fā)作時(shí)，可有右上腹或劍突下壓痛，有或無肌緊張。

有時(shí)可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

二、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：膽管炎發(fā)作時(shí)，可有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。血

清膽紅素升高以直接膽紅素升高為主。血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。

2、B超：作為首選檢查，能顯示肝外膽管內(nèi)是否有結(jié)石、擴(kuò)張等

3、CT或MRI：均可對(duì)膽總管結(jié)石做出準(zhǔn)確診斷。

4、PTC或ERCP：診斷正確率可達(dá)95%。

三、鑒別診斷

肝外膽管癌發(fā)生膽道梗阻時(shí)也可發(fā)生膽管炎，表現(xiàn)為黃疸，發(fā)熱，應(yīng)

注意鑒別，B超和PTC有助于鑒別。

【治療】

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