老年肺炎的診斷、治療與預防2025

老年肺炎的診斷、治療與預防2025家共識(2024年版)》(點擊藍字即可閱讀)[1]正式發(fā)表了。本共2023年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2023年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》報道，日本的平均壽命為84.3歲，位居世界第一；瑞士位居第二，平均壽命為83.4歲；中國國家衛(wèi)生健康委員會報道，截至2023年底我國的平均壽命為74.8歲，60歲及以上老年人口達到2.97億，占總人口的21.1%;65歲及以上老年人口達到2.17億，占總人口的15.4%;其中江蘇省是老齡化速度最快的省份，60歲及以上老年人口為2089萬，占總人口的24.5%。據(jù)測算，到2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，占總人口的23.0%,而80歲以上的老人將接近8000萬[2]。這是一個是因為高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎疾病、多重用藥、嚴重程度密切相關[3]。這與老年肺炎的臨床特點和青年臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生認知不足有關：(1)復雜而眾多的危險因素，如各種原因?qū)е碌恼`吸，特別是隱匿性極強的沉默性(隱性)誤漏診率極高[4];(3)不同患者之間病原學分布與耐藥性的差異，如重癥比例高，老年特性所致的基礎疾病多和病情變化快；(5)基礎疾病與等導致抗菌藥物的不合理應用比例高；(6)預防措施的缺位等，如預防誤延遲就診或誤診，增加治療難度，導致重癥或死亡的風險增高[5],這些都需要有一部全面而系統(tǒng)，又直面臨床問題的指南或共識加以引導，三、我們需要關注的問題為了使本共識能夠真正給臨床帶來切合實際的應用參考，我們首先由編寫組對廣泛征集到的臨床問題組織專家進行了深入的討論，凝練形成17個關鍵的臨床問題，分為四個工作小組進行編寫，在參照國內(nèi)外最新相關指南、共識的基礎上，結合該研究領域的最新進展，首先對老年肺炎的基本情況作了闡述，然后以問答的方式從診斷、治療和預防三個方面提出意見和建議，最終經(jīng)過12稿反復討論修改達成共識，提出13條推薦意見，以期為老年肺炎的正確診治提供參考。1.診斷：老年肺炎的危險因素、臨床特征和實驗室檢查均有其特殊性，熟悉這些特點并遵循診療流程圖有助于及時正確地診斷。老年肺炎的危險因素眾多[6],我們需要掌握的關鍵點在于年齡越大風險越高，而且常常混雜多種因素；同時要了解老年肺炎臨床表現(xiàn)常常不典型，影像學檢查也往往缺乏特征性表現(xiàn)，病原學診斷困難，只有提高警惕，綜合評判，才能及時診斷。為了幫助大家，我們凝練出適合于老年患者的診療流程圖供2.治療：老年肺炎需要基于其獨特的病理生理特征，盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療，根據(jù)肺炎的類型和嚴重程度，結合器官功能狀態(tài)和藥物的不良反應選擇恰當?shù)目垢腥舅幬铮P注重癥感染，準確分析初始治療失敗的原因，抗感染治療是老年肺炎治療中的關鍵點，我們強調(diào)了3個重點[7]:(1)結合老年人抗菌藥物PK/PD特點和治療藥物監(jiān)測(TDM)手段指(2)經(jīng)驗性抗感染治療的時機與方案選擇；(3)重癥肺炎治療特殊之處。除此之外，對非抗感染治療也給出了精簡的建議，包括氣道分泌物管理、糖皮質(zhì)激素的合理應用，液體管理和營養(yǎng)3.預防：老年肺炎的預防至關重要，如防止誤吸、疫苗接種、改善生活質(zhì)量、強化基礎疾病控制，都有可能明顯降低老年肺炎的發(fā)生。我們對誤吸這一老年肺炎最為重要的危險因素預防，提出了全面而精煉的建議；疫苗接種在中國認知水平和接種率都非常低，新型冠狀病毒感染疫情更使疫苗接種呈斷崖式下降，十分需要重新認識疫苗接種對老年肺炎的預防價值[8],我們非常明確地提出了目前在國際上充分認可的4種疫苗(流感疫苗、肺炎疫苗、新型冠狀病毒疫苗、呼吸道合胞病毒疫苗)接種的建議，希望引起大家的重視。老年肺炎預防中還有許多不為人們重視的“邊緣地區(qū)”,如生活習慣的調(diào)整，合并慢性基礎疾病的處理，超高齡老年人的綜合干預，免疫增強劑的價值等[9],我們也給出了相應的參考意四、展望與普通成人肺炎比較，老年肺炎的基礎和臨床研究仍然很薄弱，還有許多臨床問題目前尚無明確的答案，現(xiàn)有的診治措施往往也缺乏高等級的循證醫(yī)學證據(jù)，需要更多的臨床實踐與探索，這也是我們反復討論修改此次共識的原因。例如，對于老年CAP與HAP/VAP,由于存在許多共性及文字所限，我們綜合給出了診治意見和建議，僅在文中對特殊之處分開進行隨著老齡化速度的加快，90歲以上的超高齡老人越來越多，他們罹患的肺炎又有新的特點，特別是涉及人文關懷與道德倫理問題，如終末期患者如何做好適