嚴(yán)重?cái)D壓傷的急診處理2025

嚴(yán)重?cái)D壓傷的急診處理2025介紹嚴(yán)重的擠壓傷是由于外部擠壓力對(duì)軀干、四創(chuàng)傷造成的。嚴(yán)重的壓迫會(huì)導(dǎo)致直接的組織創(chuàng)肉壞死和神經(jīng)功能障礙。擠壓傷引起的全身表現(xiàn)，被定義為擠壓綜合征，壓傷，以避免錯(cuò)過(guò)提供強(qiáng)化液體復(fù)蘇的狹窄腎損傷。壓傷的死亡發(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)。“瓦礫下的時(shí)間”史上看，80%的被困受害者因外傷或外傷性窒息的直接影響而迅速死亡，10%因輕微創(chuàng)傷而幸存，而10%受重傷。其中，40%到70%的人會(huì)患上擠壓綜合癥。擠壓傷的其他并發(fā)癥，包括功能衰竭患者的死亡率約為20%,但在多發(fā)損傷或多器官衰竭患者以及擠壓傷擠壓傷是軀干、四肢或身體其他部位長(zhǎng)時(shí)間受壓造成的身體創(chuàng)傷。對(duì)軟組織、肌肉和神經(jīng)造成的損傷可能是由于與壓迫相關(guān)的外傷或缺血的主要直接影響。除了可能的直接肌肉或器官損傷外，在壓力釋放后，嚴(yán)重的擠壓傷會(huì)導(dǎo)致受影響區(qū)域腫脹，并可能導(dǎo)致肌肉壞死和神經(jīng)功能障礙。這種軟組織損傷也可能是由于隨后的筋膜室綜合征引起的繼發(fā)性損傷。擠壓傷的非創(chuàng)傷性表現(xiàn)包括患者在醉酒或麻醉狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間固定。在這種情況下，身體部分的重量沒(méi)有減輕可能會(huì)產(chǎn)生隔室綜合征和橫紋肌溶解癥。意識(shí)障礙的其他原因，如中風(fēng)或昏迷，也可能導(dǎo)致擠壓傷導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法活動(dòng)。受影響的肌肉隔室可能是躺在堅(jiān)硬的表面上，也可能是由一個(gè)肢體交叉在另一個(gè)肢體上導(dǎo)致局部壓力增加引起的。臀室綜合征已在術(shù)后、醉酒和昏迷的長(zhǎng)期固定的患者中得到描述，并可能導(dǎo)致擠壓綜合征，尤其是在表現(xiàn)或識(shí)別經(jīng)常延遲的情況下。非創(chuàng)傷性擠壓綜合征的其他原因也有描述，包括橫紋肌溶解的缺血性、代謝性、毒理學(xué)和腫瘤學(xué)原因。擠壓綜合征擠壓綜合征定義為擠壓傷引起的全身表現(xiàn)，可導(dǎo)致器官功能障礙(主要是急性腎損傷[AKI],但也可能發(fā)生多系統(tǒng)器官損傷)或死亡。擠壓綜合征的表現(xiàn)是肌肉損傷的全身性后果，特別是橫紋肌溶解癥，通常會(huì)導(dǎo)致AKI。擠壓綜合征也可能出現(xiàn)在其他組織受壓的情況下。例如，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、燒傷和電擊傷可能會(huì)導(dǎo)致擠壓綜合征。擠壓綜合征是地震中死亡的第二大原因，僅次于直接創(chuàng)傷。擠壓傷的典型原因包括被困在車輛下或與工業(yè)大地震等自然災(zāi)害中，3%到20%的大規(guī)模傷亡可能涉及由于建筑物倒壓縮力導(dǎo)致直接組織損傷，同時(shí)阻塞靜脈流產(chǎn)生的細(xì)胞死亡，特別是肌壞死，可能導(dǎo)致擠壓綜合征。獲救后20分鐘驟停。在歷史性地震和1941年倫敦閃電轟炸期間從倒塌建筑物中救出胸部擠壓傷是導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡的重要原因。輔助設(shè)備(例如口腔和鼻腔氣道)、插管(有時(shí)是外科氣道)以及使用便攜式呼吸機(jī)。由于灰塵或與熱氣體相關(guān)的吸入氣胸、血胸、連枷胸和肺挫傷在救護(hù)期間可能需要胸腔減壓(例如，針或手指減壓、胸管)。血容量不足可能是由于多種原因造成的。對(duì)于長(zhǎng)期滯搜救團(tuán)隊(duì)、急救人員使用輸液流程來(lái)預(yù)防擠壓相關(guān)的急性腎損傷。通常，成人最初以1000mL/小時(shí)的速度推注生理鹽水，持續(xù)2小時(shí)，然后減至500mL/小時(shí)。對(duì)于已知心力衰竭、腎功能衰竭或慢性阻塞性肺病的患者，建議使用較小的劑量，例如10ml/kg。四肢再灌注和高鉀血癥—釋放被困四肢后，患者的癥狀可能很輕，四肢行治療。此外，僅僅為了避免擠壓綜合征而在院前截肢嚴(yán)重?cái)D壓或折斷的肢體也沒(méi)有證據(jù)支持，并且會(huì)增加殘肢感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，截肢可能是解救受害者的最后手段。分診和轉(zhuǎn)運(yùn)一現(xiàn)場(chǎng)分診、通過(guò)暢通路線快速轉(zhuǎn)運(yùn)“立即”分診類別患者以及在醫(yī)院再分診對(duì)于最佳生存率至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)擠壓傷是指直接擠壓力造成的創(chuàng)傷。除了直接的組織損傷外，壓縮力還會(huì)阻止靜脈流出，導(dǎo)致鉀、磷和肌紅蛋白在組織中積聚。靜脈阻塞也可能與四肢水腫有關(guān)。外傷性窒息—胸部嚴(yán)重?cái)D壓傷(如重物、踩踏)可導(dǎo)致外傷性窒息。這是由于上腔靜脈內(nèi)的胸壓和壓力顯著增加；這種增加的壓力加上試圖對(duì)閉合的聲門進(jìn)行吸氣會(huì)導(dǎo)致頭部和頸部的毛細(xì)血管破裂。典型的表現(xiàn)是面部、頸部和軀干上方的頸面部紫紺、水腫、結(jié)膜下出血和點(diǎn)狀皮疹。這種傷害通常在短暫的擠壓力(僅幾分鐘)后出現(xiàn)，因?yàn)橹舷⒊^(guò)幾分鐘會(huì)導(dǎo)致死亡。外傷性窒息在人群擠壓事件中出現(xiàn)過(guò)，例如在體育、宗教、音樂(lè)和政治活動(dòng)中發(fā)生踩踏事件。受害者也可能被踩踏，并有肌肉骨骼損傷和骨折。外傷性窒息可能合并肝脾撕裂傷、肋骨骨折、肺挫傷和缺氧性腦損傷。低血容量—擠壓傷患者在就診的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血容量過(guò)低的休克。這可能來(lái)自一個(gè)明顯的來(lái)源，因?yàn)槭軅乃闹螂[匿性外出血，與器官損傷有關(guān)。擠壓傷患者低血容量性休克的另一個(gè)可能原因是與第三間隙相關(guān)的分布性休克以及對(duì)再灌注損傷和細(xì)胞死亡的炎癥反應(yīng)。識(shí)別和治療休克的原因以防止進(jìn)一步的組織缺血和細(xì)胞死亡至關(guān)重要。低血壓也可能使發(fā)生后續(xù)急性腎損傷(AKI)的風(fēng)險(xiǎn)惡化。四肢擠壓傷一四肢擠壓傷的臨床表現(xiàn)范圍廣泛，從全身腫脹和紅斑到水皰和紫癜，再到開(kāi)放性骨折和四肢缺損并伴有缺血。除了處理與此類損傷相關(guān)的預(yù)期骨科和血管問(wèn)題外，還需要了解這些患者發(fā)生急性筋膜室綜合征和橫紋肌溶解癥的可能性。這些可能是由于擠壓性直接創(chuàng)傷導(dǎo)致組織腫脹或由于長(zhǎng)時(shí)間的低灌注狀態(tài)導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，從而導(dǎo)致腫脹、急性筋膜室綜合征和橫紋肌溶解。長(zhǎng)期受壓會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡，導(dǎo)致肌肉壞死和橫紋肌溶解。這可能與筋膜室綜合征和導(dǎo)致擠壓綜合征的組織損傷的全身表現(xiàn)有關(guān)。主動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和血栓形成，從而進(jìn)一步加器官損傷—胸部或腹部的鈍性損傷還可導(dǎo)致肺挫傷、心臟挫傷、肋骨骨折、骨盆骨折、血胸、氣胸和其他鈍性實(shí)心和空心內(nèi)臟損傷。長(zhǎng)期受壓甚至與無(wú)骨折的脊髓損傷有關(guān)。來(lái)自擠壓機(jī)制的鈍性損傷可能因拋射物造成的伴隨穿透損傷而復(fù)雜化。擠壓傷后遺癥急性腎損傷—(AKI)—AKI的發(fā)展可能是多因素的。雖然擠壓綜合征可由于血紅素產(chǎn)品的直接腎毒性作用以及肌紅蛋白和尿酸鹽晶體引起的腎小管阻塞而導(dǎo)致AKI,但低血壓和低灌注也會(huì)導(dǎo)致急性腎小管壞死。擠壓相關(guān)的AKI表現(xiàn)為橫紋肌溶解和肌球蛋白血癥、高鉀血癥、高磷血癥和肌紅蛋白尿。AKI患者存活下來(lái)且不會(huì)長(zhǎng)期依賴透析，預(yù)后良好。老年人和慢性腎病患者進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加。即使在最佳情況下，透析的風(fēng)險(xiǎn)也約為急性呼吸窘迫綜合征一嚴(yán)重?cái)D壓傷后也可能發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。促成因素可能是大容量晶體復(fù)蘇、對(duì)損傷的炎癥反應(yīng)、組織壞死、分布性休克或與長(zhǎng)骨骨折相關(guān)的脂肪栓塞綜合征。院內(nèi)管理初始創(chuàng)傷管理—高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃描述了急診科創(chuàng)傷患者的初始管理。應(yīng)繼續(xù)在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始使用等滲鹽水，并密切監(jiān)測(cè)尿量。持續(xù)創(chuàng)傷管理一擠壓傷患者的管理包括用于其他創(chuàng)傷患者的所有處理組臨床監(jiān)測(cè)—每天應(yīng)進(jìn)行數(shù)次臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室研究，直至病情穩(wěn)定。這些包括電解質(zhì)(特別是血清鈉、鉀和碳酸氫鹽)、肌酐和具有乳酸和/或堿不足的動(dòng)脈血?dú)?。入院時(shí)應(yīng)放置導(dǎo)尿管以密切監(jiān)測(cè)尿量。對(duì)于有明顯病史或提示有擠壓傷史的患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者，并采集電解質(zhì)(特別是鉀、鈣和磷酸鹽)和動(dòng)脈血?dú)狻？梢垣@得尿肌紅蛋白和肌酸激酶以檢測(cè)橫紋肌截肢的需求差異很大(3%到59%),具體取決于解救延遲、相關(guān)傷害全身炎癥或無(wú)法控制的出血的情況。關(guān)于保肢分系統(tǒng)尚未被證明具有預(yù)測(cè)性，并且性能更差。在大規(guī)模傷亡的情況下，嚴(yán)重?cái)D壓傷是急性四肢筋膜室綜合征的已知筋膜室綜合征可降低擠壓綜合征和肢體喪失的風(fēng)險(xiǎn)。在絕大多數(shù)病例中，關(guān)于預(yù)防性筋膜切開(kāi)術(shù)在嚴(yán)重?cái)D壓傷中的作用存在爭(zhēng)議。根據(jù)作者在1力表明舒張壓與筋膜室壓力(差壓)之間的差異為30mmHg或更低時(shí)至30mmHg或更低時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致筋泛的肌壞死，在不截肢的情況下進(jìn)行筋膜切開(kāi)器官損傷一軀干擠壓傷與實(shí)體損傷有關(guān)，包括肝和脾撕裂傷，以及空腔腎臟替代治療和大規(guī)模傷亡事件一一旦確定急性腎損傷，積極的靜脈補(bǔ)到慢性血液透析患者。這可能需要啟動(dòng)增援計(jì)劃、設(shè)備緩存或?qū)鋈藛T二次運(yùn)送到基礎(chǔ)設(shè)施仍然完好的地區(qū)。當(dāng)可用的血液透析機(jī)數(shù)量不足時(shí)，可以使用腹膜透析，