骨科手術(shù)同意書模板

第一節(jié)創(chuàng)傷骨科

1、肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）

知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治疔建議

醫(yī)生已告知我患有需要在麻辭下進(jìn)行手術(shù)。

肱骨近端骨折，是老年人常見骨折，如復(fù)位不佳或處理滅當(dāng)將極大地影響肩關(guān)節(jié)的

功能。根據(jù)骨質(zhì)及骨折的程度選擇手術(shù)方式。骨質(zhì)較好,簡單骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固

定手術(shù)；如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

肱骨近端骨折手術(shù)治療（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）的目的是盡最大限度地恢復(fù)肩

關(guān)節(jié)的功能。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定或者肩關(guān)節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助

外固定或葷引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

b）內(nèi)固定物或假體松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

c）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，

疼痛，活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死

e）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；

f）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。

8）取骨處可能疼痛。

9）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

10）術(shù)后因可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

11）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

12）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂；

13）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)。如：___________________________________________________

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)'可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)牛共同進(jìn)行C

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者夫系簽名日期年—月—日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

肱骨位于人體上臂，連接手部與肩關(guān)節(jié)。肱骨周圍神經(jīng)血管包繞。肱骨干骨折本身

即可造成相鄰神經(jīng)血管損傷,肱骨干骨折后如采用保守治療，不愈合及畸形愈合幾率很

高，將嚴(yán)重影響受傷肢體的功能。骨折內(nèi)固定手術(shù)，是通過金屬接骨板螺釘或髓內(nèi)釘，

骨折外固定手術(shù)是通過外固定架固定，均能達(dá)到固定骨折的目的。

肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)的目的是恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系，早期進(jìn)行功能鍛煉，獲

得更好的骨折愈合和功能恢復(fù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；肱骨干骨折損傷樓神經(jīng)幾率較高，可能造成術(shù)后垂腕畸形，

手背麻木及手部功能障礙。皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血,

嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助

外固定或牽引治療，雙上肢不等長；

b）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存

在一定不愈合幾率，可能需要再次手術(shù)固定及植骨治療可能。

8）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

9）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死

10）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；

11）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

12）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

13）術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

14）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

15）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)'脫落或斷裂；

16）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

17）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)。如:

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病,糖尿病、肝腎功能不全'靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式'此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年—月—日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）

知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

疾病簡介及治療目的：肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（累及肱骨圈間的骨折）

和關(guān)節(jié)外骨折（肱骨雕上骨折），如復(fù)位不佳或處理不當(dāng)將極大地影響肘關(guān)節(jié)的功能。根

據(jù)骨質(zhì)及骨折的程度選擇手術(shù)方式，骨質(zhì)較好，骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復(fù)位

內(nèi)固定手術(shù)；年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

手術(shù)治療的目的是盡最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺皿性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

5）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

7）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮筋移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。

9）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

10）骨折固定或者肘關(guān)節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

11）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力線改變，術(shù)后

可能需輔助外固定或牽引治療,雙上肢不等長；

12）術(shù)后骨折再移位；

13）尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合；

14）內(nèi)固定物或假體松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

15）術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留于體內(nèi)；

16）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

無力，活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

17）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端壞死

18）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；

19）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

20）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛,滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

21）術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

22）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

23）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂;

24）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng).如：_______________________________________________________

4.我理解如果我患有高血壓,心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年一月—0

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、槎骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）

知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

疾病簡介及治療目的：肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（累及肱骨跳間的骨折）

和關(guān)節(jié)外骨折（肱骨牒上骨折），如復(fù)位不佳或處理不當(dāng)將極大地影響肘關(guān)節(jié)的功能。根

據(jù)骨質(zhì)及骨折的程度選擇手術(shù)方式，骨質(zhì)較好，骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復(fù)位

內(nèi)固定手術(shù)；年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

手術(shù)治療的目的是盡最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

D麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

5）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

7）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，痿管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。

9）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

10）骨折固定或者肘關(guān)節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

11）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力線改變，術(shù)后

可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢不等長；

12）術(shù)后骨折再移位；

13）尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合；

14）內(nèi)固定物或假體松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

15）術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留于體內(nèi)；

16）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵偵，僵直，異位骨化，疼痛,

無力，活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

17）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端壞死

18）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；

19）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

20）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛,滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

21）術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

22）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

23）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂;

24）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)。如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官'組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年一月—0

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

股骨粗隆間骨折的治療方法分為保守治療及手術(shù)治療。對(duì)于少數(shù)有手術(shù)禁忌癥或不

愿意接受手術(shù)的患者，采用保守治療。而對(duì)于大多數(shù)無手術(shù)禁忌的患者來說，手術(shù)治療

能夠達(dá)到骨折處的早期固定，并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時(shí)間，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)

界公認(rèn)的首選方法。手術(shù)中根據(jù)骨折的情況選擇髓內(nèi)釘或者鋼板固定。

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的是固定骨折，減輕患處的疼痛，早期開始患肢的功

能鍛煉，有利于改善生活質(zhì)量,縮短患者臥床制動(dòng)的時(shí)間，極大地減少褥瘡、肺炎、深

靜脈血栓、肺栓塞等臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解每個(gè)患者的病情均不同，而且是動(dòng)態(tài)孌化的，在整個(gè)診療過程中均有可能隨時(shí)

出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調(diào)整診療方案（包括手術(shù)方案）。

4.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和/或局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘦管及察

道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮籍移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口

或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。

6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助

外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

b）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

8）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

9）骨折碎裂較重，影響血供，繼發(fā)股骨頭壞死等缺血性骨壞死

10）術(shù)后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；

11）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位，取骨處可能疼痛。

12）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

13）術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

14）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

15）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂；

16）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

17）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)。如：

5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷

引起的相關(guān)問題。

7.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系________簽名日期年一月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情回意至

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折適用于青壯年、或者因身體情況不適合髏關(guān)節(jié)置換或

者不愿接受聯(lián)關(guān)節(jié)置換的患者，對(duì)于大多數(shù)無手術(shù)禁忌的患者來說，手術(shù)治療能夠達(dá)到

骨折處的早期固定，并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時(shí)間。但遠(yuǎn)期仍有骨折不愈

合、繼發(fā)股骨頭壞死的可能性。

手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

疔方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解每個(gè)患者的病情均不同，而且是動(dòng)態(tài)變化的，在整個(gè)診療過程中均有可能隨時(shí)

出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調(diào)整診療方案（包括手術(shù)方案）。

4.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和/或局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘦管及竇

道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮鏘移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口

或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。

6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

8）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固

定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

9）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

10）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

11）內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血性骨壞死；

12）術(shù)后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；

13）術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)琉松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

14）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

15）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂；

16）術(shù)后可能需要患肢較長時(shí)間（3至6個(gè)月）內(nèi)不能負(fù)重或者不能全部負(fù)重；

17）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

18）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)。如:

5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷

引起的相關(guān)問題。

7.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

息者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年一月—0

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式'此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

7、股骨干骨折手術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

股骨干骨折手術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉r進(jìn)行手

術(shù)。

股骨干骨折多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致，可為橫

斷或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；

成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500~1000mlo股骨往往由于肌肉的牽拉而使骨折復(fù)位

較困難，術(shù)中出血較多，強(qiáng)大的暴力也可導(dǎo)致下肢血管、神經(jīng)、肌肉等或其他器官的損

傷，或累及相鄰關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)。具體術(shù)式需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。

常見手術(shù)為切開/閉合復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)植骨及一期或二期修復(fù)合并損傷等損傷。

股骨干骨折手術(shù)治療目的是盡可能復(fù)位骨折，恢復(fù)股骨的長度和力線，修復(fù)相關(guān)損

傷，為骨折愈合與術(shù)后功能談煉提供條件，最大限度保留下肢功能?；颊哳A(yù)后還與骨折

分型、骨質(zhì)、患者年齡、性別、一般情況、體質(zhì)、術(shù)后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合

并癥情況等因素有直接或決定性關(guān)系。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命，術(shù)中大出血，導(dǎo)致循環(huán)障礙，休克，

需大量輸血，甚至死亡可能。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血沖、裂開、不愈合、感染，痿管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術(shù)中止血帶或尿管并發(fā)癥，皮膚、血管、神經(jīng)等損傷，尿管脫落，尿道，膀胱損傷

等出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：

8）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固

定或牽引治療，雙下肢不等長；

9）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲'畸形愈合或骨折不愈合，需二次手術(shù)；

10）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

11）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)股骨頭壞死壞死等缺血性骨壞死

12）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；

13）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛,

麻木，感染，繼發(fā)骨折等，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排異反應(yīng)，感染，需

進(jìn)一步治療可能。。

14）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

15）術(shù)中骨折復(fù)位、固定困難，手術(shù)時(shí)間長可能，脂肪栓塞可能，嚴(yán)重可致生命意外，

術(shù)中牽引復(fù)位導(dǎo)致繼發(fā)性骨折可能。

16）術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

17）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴R導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折，需

進(jìn)一步手術(shù)可能；

18）骨折不愈合或愈合不良，需二次手術(shù)、植骨等可能；

19）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，移位，排異反應(yīng)，必要時(shí)手術(shù)取出；

20）因各種原因取出內(nèi)固定，如：感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位，骨折愈合等；

21）術(shù)后功能隙礙，頑固性疼痛、麻木，相鄰關(guān)節(jié)功能障礙，進(jìn)一步需手術(shù)可能；

22）骨折對(duì)位，對(duì)線不佳，下肢畸形可能，需進(jìn)一步手術(shù)可能；

23）感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手術(shù)，清創(chuàng)、灌洗等可能；

24）股骨感染、壞死，骨切除、置換可能；

25）再骨折可能，進(jìn)一步治療可能；

26）腫瘤或病理性骨折可能，需進(jìn)一步治療可能；

27）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂；

28）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

29）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)。如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，頭生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)'可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年一月—日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、

可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

8、脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉

下進(jìn)行手術(shù)。

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可由間接暴力或直接暴力引起。力的傳導(dǎo)由足沿脛

骨向上，作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。

當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折

或韌帶損傷。脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，

將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，并嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，由于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌

帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月

板的損傷。且脛骨平臺(tái)處為宓質(zhì)骨，骨折后常伴有大量骨缺損，常需植骨治療具體術(shù)式

需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。常見手術(shù)為切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)，必要時(shí)一期或二

期修復(fù)韌帶等損傷。

脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位固定手術(shù)目的是盡可能解剖復(fù)位骨折，填補(bǔ)骨缺損，修復(fù)相

關(guān)損傷，為骨折愈合與術(shù)后功能鍛煉提供條件，最大限度保留膝關(guān)節(jié)功能?；颊哳A(yù)后還

與骨折分型、骨質(zhì)、患者年齡、性別、一般情況、體質(zhì)、術(shù)后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)

癥及合并癥情況等因素有直接或決定性關(guān)系。

手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具休的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、猝死等甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致用應(yīng)肌肉功能失支配，引起

肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血,

嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克等甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭等甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合'感染，痿管及竇道形成；各種原因傷

口不能一期閉合，需植皮、皮渡移植'手術(shù)或延遲關(guān)閉等；皮膚壞死；術(shù)后切口

或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)，如：損傷皮膚，血管神經(jīng)等損傷，尿管脫落，損

傷尿道、膀胱等。

7）骨折固定的意外及相關(guān)情況，需行二次或多次手術(shù)：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨圻畸形愈合，術(shù)中'術(shù)后可

能需輔助外固定或牽引治疔，雙下肢不等長，術(shù)中骨折復(fù)位固定困難，脂肪

栓塞可能，嚴(yán)重可致生命意外；

b）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲,畸形愈合或骨折不愈合，需二

次植骨治療可能；

c）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化,

疼痛，活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)缺血性骨壞死。

e）術(shù)后傷口感染，關(guān)節(jié)腔感染，骨髓炎，需進(jìn)一步治療，灌洗、清創(chuàng)等；

f）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。自體取骨

處可能疼痛、麻木，繼發(fā)骨折，感染，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排

異反應(yīng)，感染，需進(jìn)一步治療可能。

g）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛,滲血等癥狀，甚

至周圍軟組織繼發(fā)壞死。

h）術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并韌帶（前后交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)副韌帶等），軟骨，半月

板等損傷，無法一期修復(fù)，需再次或多次手術(shù)可能。

i）術(shù)中韌帶重建，修復(fù)，半月板切除、修復(fù)可能。

j）術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡探查'修復(fù)可能。

8）術(shù)后因長期臥床或肢體制動(dòng)可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥范、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓

閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

9）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

10）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，移位，排異反應(yīng)，必要時(shí)手術(shù)取出；

11）因各種原因取出內(nèi)固定，如：感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位，骨折愈合等；

12）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致再骨而、內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或

斷裂；

13）術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙，膝關(guān)節(jié)僵直，頑固性疼痛，麻木，膝內(nèi)、外翻畸形，創(chuàng)傷性

關(guān)節(jié)炎，需多次手術(shù)治療，如：關(guān)節(jié)探查、松解'置換等，骨缺損需重建膝關(guān)節(jié)

可能。

14）術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形，需進(jìn)一步矯形、手術(shù)等可能。

15）術(shù)后感染，骨髓炎，組織壞死，血管、神經(jīng)損傷等導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體壞死，截肢可能。

16）腫瘤或病理性骨折可能，需進(jìn)一步治療；

17）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

18）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬

特別注意的其他事項(xiàng)。如:

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病,糖尿病、肝腎功能不全'靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系________簽名日期年—月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

9、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)0

踝關(guān)節(jié)是由骨和韌帶結(jié)構(gòu)組成。其穩(wěn)定性也是由骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐的。骨性結(jié)

構(gòu)由脛、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成。脛骨遠(yuǎn)端膨大向內(nèi)下方突出的部分構(gòu)成內(nèi)踝，腓骨遠(yuǎn)端

稍膨大的部分構(gòu)成外踝，脛骨下端后緣稍向后突，構(gòu)成后踝。根據(jù)骨折累及部位的不同

可分為單踝、雙踝、三踝骨折，根據(jù)A0分型可分為A/B/C三型骨折。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)

節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)可引起遠(yuǎn)期嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致肢體病廢。移位較大或者不

穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù)的目的是解剖復(fù)

位固定骨折，早期功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體

內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

D麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、猝死等甚至危及生命；

2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；

3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克等甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭等甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植、手術(shù)或延遲關(guān)閉等；皮膚壞死；術(shù)后切口或創(chuàng)

口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)，如：損傷皮膚，血管神經(jīng)等損傷，尿管脫落，損傷

尿道、膀胱等。

7）骨折固定的意外及相關(guān)情況，需行二次或多次手術(shù)：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)中、術(shù)后可能

需輔助外固定或牽引治療，雙下肢不等長，術(shù)中骨折復(fù)位固定困難，脂肪栓塞

可能，嚴(yán)重可致生命意外；

b）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合，需二次

植骨治療可能；

c）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，

疼痛，活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；遠(yuǎn)期行踝關(guān)節(jié)融合或置換可能。

d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)缺血性骨壞死。

e）術(shù)后傷口感染，關(guān)節(jié)腔感染，骨髓炎，需進(jìn)一步治療，灌洗、清創(chuàng)等；

f）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。自體取骨處

可能疼痛'麻木，繼發(fā)骨折，感染，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排異反

應(yīng)，感染，需進(jìn)一步治療可能。

g）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至

周圍軟組織繼發(fā)壞死。

h）術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并韌帶（下脛腓聯(lián)合韌帶，內(nèi)外側(cè)副韌帶等）、軟骨等損傷，

無法一期修復(fù)，需再次或多次手術(shù)可能。

i）術(shù)中韌帶重建，修復(fù)，軟骨碎片切除、修復(fù)可能。

j）術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡探查,修復(fù)可能。

8）術(shù)后因長期臥床或肢體制動(dòng)可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉

塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

9）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；

10）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，移位，排異反應(yīng)，必要時(shí)手術(shù)取出；

11）因各種原因取出內(nèi)固定，如：感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位，骨折愈合等；

12）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致再骨折、內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷

裂；

13）術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙.踝關(guān)節(jié)僵直，頑固性疼痛，麻木，內(nèi)、外翻畸形，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)

炎，需多次手術(shù)治療，如：關(guān)節(jié)探查、松解'融合、置換等。

14）術(shù)后并發(fā)踝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形，需進(jìn)一步矯形、手術(shù)等可能。

15）術(shù)后感染，骨髓炎，組織壞死，血管、神經(jīng)損傷等導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體壞死，截肢可能。

16）腫瘤或病理性骨折可能，需進(jìn)一步治療；

17）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；

18）除，述情況外，本醫(yī)療措施尚可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別

注意的其他事項(xiàng)。如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)前'術(shù)中、術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系______簽名日期年—月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

10、脊柱壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)知情同意書

**市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

___________________________________________________________________________手術(shù)。

胸腰椎壓縮性骨折多發(fā)生在老年人，且多在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生，多以疼痛為主要

表現(xiàn)。輕微暴力即可導(dǎo)致壓縮骨折。多發(fā)生于胸1