心臟驟停后高質(zhì)量目標(biāo)溫度管理專家共識(shí)2024

心臟驟停后高質(zhì)量目標(biāo)溫度管理專家共識(shí)(2024)演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述心臟驟?，F(xiàn)狀心臟驟停（CA）是全球主要死亡原因之一。院外心臟驟停（OHCA）年發(fā)病率為10萬人中30.0-97.1例，我國OHCA患者每年超百萬，出院存活率和良好神經(jīng)功能預(yù)后比例極低。CA后腦損傷是導(dǎo)致死亡和長期殘疾的關(guān)鍵因素。概述目標(biāo)溫度管理（TTM）是當(dāng)前國際指南中唯一被推薦的具有神經(jīng)保護(hù)效果的干預(yù)措施。高質(zhì)量TTM不僅包括降溫和維持階段，還涉及目標(biāo)溫度選擇、復(fù)溫和維持正常體溫。因CA是異質(zhì)性疾病，患者損傷程度有個(gè)體差異，所以個(gè)體化TTM治療很關(guān)鍵。實(shí)施時(shí)需評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，據(jù)此設(shè)定合適目標(biāo)溫度，制定治療方案，并預(yù)防處理并發(fā)癥。概述共識(shí)制定2016年發(fā)布相關(guān)共識(shí)后，又有新的高質(zhì)量臨床研究發(fā)表。2022年國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）用“溫度控制”取代“TTM”，但本共識(shí)仍用“TTM”術(shù)語。由多方成立共識(shí)編寫組，采用共識(shí)會(huì)議法制定了《心臟驟停后高質(zhì)量目標(biāo)溫度管理專家共識(shí)(2024)》，歷經(jīng)選定題目申請、成立小組、提出問題、檢索文獻(xiàn)、撰寫初稿、函審、討論確定終稿、再次審核等流程，得出一致性推薦意見

。高質(zhì)量TTM的定義02高質(zhì)量TTM的定義TTM階段：TTM包括低溫誘導(dǎo)、溫度維持及復(fù)溫三個(gè)階段，是一種“集束化”治療干預(yù)手段。高質(zhì)量TTM要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)在整個(gè)治療過程中持續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、診斷和干預(yù)，以保證治療連貫性和有效性，同時(shí)要及時(shí)識(shí)別并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，優(yōu)化TTM各環(huán)節(jié)，改善患者預(yù)后。TTM的啟動(dòng)時(shí)機(jī)03TTM的啟動(dòng)時(shí)機(jī)指南推薦：2023年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南推薦，CA成人患者自主循環(huán)恢復(fù)后若仍昏迷，應(yīng)進(jìn)行TTM治療，但未明確啟動(dòng)時(shí)機(jī)。TTM的啟動(dòng)時(shí)機(jī)研究情況心肺復(fù)蘇后迅速啟動(dòng)TTM有助于減輕再灌注損傷，每延遲1h啟動(dòng)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加約20%。一些RCT發(fā)現(xiàn)，院前或心肺復(fù)蘇過程中用冰鹽水快速誘導(dǎo)低溫，未改善患者結(jié)局，還可能增加再停搏或肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻冷卻裝置雖能縮短達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間，但對(duì)患者神經(jīng)功能預(yù)后及存活率無顯著影響。2019年JAHA研究指出，對(duì)于可電擊心律的CA患者，從抵達(dá)醫(yī)院到TTM啟動(dòng)時(shí)間控制在122min以內(nèi)，存活率顯著提高。TTM的啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦意見：對(duì)于自主循環(huán)恢復(fù)后仍昏迷的CA患者，建議盡快啟動(dòng)TTM治療。院外啟動(dòng)TTM證據(jù)不充分，不推薦選擇冰液體作為降溫策略。TTM的目標(biāo)溫度04一、溫度測量核心體溫監(jiān)測：TTM的目標(biāo)溫度指患者核心體溫，通常通過膀胱、食道或血管內(nèi)溫度測量獲得。不推薦直腸測溫：直腸溫度測量可能有延遲，不推薦作為核心溫度監(jiān)測方式。建議對(duì)CA患者持續(xù)進(jìn)行核心溫度監(jiān)測以保證溫度控制穩(wěn)定性和精確性。一、溫度測量目標(biāo)溫度范圍及選擇：溫度范圍：2023年美國AHA指南推薦將接受TTM治療患者的核心溫度控制在32~37.5°C。選擇依據(jù)：多項(xiàng)研究表明不同目標(biāo)溫度對(duì)不同類型CA患者影響不同，對(duì)所有CA患者設(shè)定統(tǒng)一目標(biāo)溫度可能不適宜。臨床實(shí)踐中，可通過評(píng)估患者生理參數(shù)、生物標(biāo)志物等進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)，結(jié)合腦多模態(tài)評(píng)估（如腦電圖、磁共振成像和腦血流監(jiān)測等）決定目標(biāo)溫度，以實(shí)現(xiàn)TTM治療個(gè)體化，優(yōu)化治療效果。二、目標(biāo)溫度范圍及選擇：溫度范圍：2023年美國AHA指南推薦將接受TTM治療患者的核心溫度控制在32~37.5°C。選擇依據(jù)：多項(xiàng)研究表明不同目標(biāo)溫度對(duì)不同類型CA患者影響不同，對(duì)所有CA患者設(shè)定統(tǒng)一目標(biāo)溫度可能不適宜。臨床實(shí)踐中，可通過評(píng)估患者生理參數(shù)、生物標(biāo)志物等進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)，結(jié)合腦多模態(tài)評(píng)估（如腦電圖、磁共振成像和腦血流監(jiān)測等）決定目標(biāo)溫度，以實(shí)現(xiàn)TTM治療個(gè)體化，優(yōu)化治療效果。三、推薦意見溫度范圍：2023年美國AHA指南推薦將接受TTM治療患者的核心溫度控制在32~37.5°C。選擇依據(jù)：多項(xiàng)研究表明不同目標(biāo)溫度對(duì)不同類型CA患者影響不同，對(duì)所有CA患者設(shè)定統(tǒng)一目標(biāo)溫度可能不適宜。臨床實(shí)踐中，可通過評(píng)估患者生理參數(shù)、生物標(biāo)志物等進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)，結(jié)合腦多模態(tài)評(píng)估（如腦電圖、磁共振成像和腦血流監(jiān)測等）決定目標(biāo)溫度，以實(shí)現(xiàn)TTM治療個(gè)體化，優(yōu)化治療效果。TTM降溫階段05TTM降溫階段降溫時(shí)間與速度：TTM啟動(dòng)時(shí)間越早越好，但降溫速度對(duì)患者預(yù)后影響研究結(jié)果不一致。部分研究表明迅速降低核心體溫和設(shè)定較低目標(biāo)溫度可能改善病死率和神經(jīng)預(yù)后，但嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者因體溫調(diào)節(jié)中樞受損，體溫易迅速降至目標(biāo)溫度以下，預(yù)后通常較差，所以精確控制并保持核心溫度恒定很關(guān)鍵。TTM降溫階段降溫設(shè)備與方法：高質(zhì)量系統(tǒng)綜述顯示，自動(dòng)化溫度控制設(shè)備能更快達(dá)到目標(biāo)溫度，減少溫度波動(dòng)，可能改善神經(jīng)功能預(yù)后。降溫方法主要有體表降溫和血管內(nèi)降溫。一些研究顯示血管內(nèi)降溫在改善神經(jīng)功能預(yù)后方面可能更有效，但這些研究中體表降溫組未使用溫度反饋系統(tǒng)。目前缺乏RCT研究直接比較有溫度反饋系統(tǒng)的體表降溫和血管內(nèi)降溫對(duì)患者神經(jīng)功能預(yù)后及病死率的影響，且血管內(nèi)降溫存在感染、導(dǎo)管插入部位出血和深靜脈血栓形成等潛在不良事件風(fēng)險(xiǎn)。TTM降溫階段正在進(jìn)行的試驗(yàn)：INTREPID試驗(yàn)（NCT02996266）將評(píng)估使用具有溫度反饋系統(tǒng)的表面降溫裝置（ArcticSun?）對(duì)腦損傷患者進(jìn)行發(fā)熱控制的臨床效果，可能為未來TTM實(shí)踐提供更多指導(dǎo)。推薦意見：推薦在TTM期間使用具備溫度反饋系統(tǒng)的自動(dòng)化溫度控制設(shè)備。TTM的維持時(shí)間06TTM維持時(shí)間指南建議：2023年AHA指南認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)體溫后，體溫控制至少維持24h是合理的。爭議情況：超過24h的TTM維持時(shí)間是否有額外益處存在爭議。一項(xiàng)RCT研究表明，48h的TTM與24h相比，雖有5%的神經(jīng)功能預(yù)后改善趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有大型RCT研究（NCT04217551）正在評(píng)估長時(shí)程低溫對(duì)CA后昏迷患者神經(jīng)功能的影響。TTM維持時(shí)間相關(guān)研究結(jié)論：一項(xiàng)多中心研究顯示，TTM持續(xù)時(shí)間與缺血時(shí)間的比值和功能預(yù)后正相關(guān)，但可能主要受自主循環(huán)恢復(fù)持續(xù)時(shí)間影響。TTM有減輕腦水腫等神經(jīng)保護(hù)作用，但長時(shí)間低溫治療存在感染和出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)及機(jī)體對(duì)低溫的耐受性，據(jù)此綜合判斷復(fù)溫時(shí)機(jī)，決定TTM持續(xù)時(shí)間。隨著腦多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用，神經(jīng)功能量化評(píng)估更可行，期待未來高質(zhì)量研究量化腦多模態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)臨床干預(yù)決策。TTM維持時(shí)間推薦意見：達(dá)到目標(biāo)體溫后，低溫階段應(yīng)持續(xù)至少24h。綜合考慮CA患者腦功能損傷程度決定TTM持續(xù)時(shí)間可能合理。TTM復(fù)溫階段07TTM復(fù)溫階段復(fù)溫速度：2023年AHA指南與2021年ERC-ESICM指南未特別強(qiáng)調(diào)TTM復(fù)溫速度。有研究指出，緩慢復(fù)溫策略（1°C/24h）與良好神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)，臨床實(shí)踐中，將復(fù)溫速度控制在0.25°C/1h以內(nèi)是安全的。體溫“反跳”現(xiàn)象：復(fù)溫過程中可能出現(xiàn)體溫突然升高到38.5°C以上的“反跳”現(xiàn)象，這需要使用具備溫度反饋系統(tǒng)的TTM設(shè)備精確控制復(fù)溫速度，確保復(fù)溫緩慢且可控。TTM復(fù)溫階段復(fù)溫后體溫維持：2021年《新英格蘭雜志》的RCT研究中，患者復(fù)溫后將體溫維持在36.5-37.7°C至少72h，以避免TTM后發(fā)熱加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。腦多模態(tài)監(jiān)測的作用：目前腦多模態(tài)監(jiān)測在指導(dǎo)復(fù)溫方面研究缺乏復(fù)溫過程中患者可能面臨腦耗氧增加、腦血流紊亂及腦水腫加重等風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切監(jiān)測患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，動(dòng)態(tài)決定是否繼續(xù)復(fù)溫或再次降溫期待量化腦功能評(píng)估應(yīng)用于TTM患者管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化和精準(zhǔn)治療。TTM復(fù)溫階段推薦意見6:在以33°C為目標(biāo)溫度的TTM治療策略中，將復(fù)溫速度控制在0.25°C/1h以內(nèi)是安全的;復(fù)溫結(jié)束后，建議將患者的體溫維持在低于37.7°C至少72h。在整個(gè)復(fù)溫過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，以指導(dǎo)治療決策。TTM的不良反應(yīng)與并發(fā)癥08一、寒戰(zhàn)影響與評(píng)估：TTM期間應(yīng)積極控制寒戰(zhàn)，因其可致氧耗和代謝增加。建議用床旁寒戰(zhàn)評(píng)估量表分級(jí)?？刂撇呗裕菏走x非藥物治療，如體表保溫（被動(dòng)如手套、襪套，主動(dòng)如輻射熱、升溫毯）。非藥物治療不佳時(shí)，聯(lián)合藥物治療，優(yōu)先選短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或肌松藥物，并依病情調(diào)整劑量。不同TTM治療方式下，體表保溫作用有差異，需綜合考慮。推薦意見：積極控制寒戰(zhàn)，依量表分級(jí)。首選體表保溫，聯(lián)合藥物時(shí)優(yōu)先選短效相關(guān)藥物。二、循環(huán)系統(tǒng)的影響心率與心電圖：TTM期間低溫致心動(dòng)過緩，常與基礎(chǔ)代謝率下降匹配，無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定通常無需治療，阿托品對(duì)其可能無效。低溫還致心電圖PR、QRS和QT間期延長，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測心電圖。心臟功能：低溫對(duì)心臟收縮功能影響小，但可能影響舒張功能，致心輸出量降低。治療中多種藥物對(duì)心功能影響復(fù)雜，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測心功能。推薦意見：密切監(jiān)測心率和血流動(dòng)力學(xué)變化，無血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，低溫所致心動(dòng)過緩?fù)ǔo需干預(yù)。三、呼吸系統(tǒng)的影響呼吸支持策略：TTM期間，CA后昏迷患者呼吸支持策略關(guān)鍵。因代謝率降低等，需個(gè)體化調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置。pH-stat策略（低溫下校正血?dú)庵抵?2-34°C）可能更利于腦功能改善。肺部感染風(fēng)險(xiǎn)：低溫雖減輕炎癥反應(yīng)，但增加肺炎和膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物減弱咳痰反射，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)病死率或呼吸機(jī)使用時(shí)間影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦意見：TTM期間，呼吸機(jī)設(shè)置優(yōu)先用pH-stat策略，密切監(jiān)控患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。四、凝血功能的影響凝血變化：TTM期間低溫顯著影響血小板和凝血功能，致出血時(shí)間延長，體溫低于35°C時(shí)受損最顯著，可能導(dǎo)致凝血功能障礙，但低溫本身不顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測建議：考慮到CA后昏迷患者可能接受有創(chuàng)操作及低溫對(duì)凝血功能影響，建議TTM期間至少每24h監(jiān)測一次凝血功能，必要時(shí)用血栓彈力圖評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：TTM治療可能導(dǎo)致凝血異常和血小板功能障礙，建議每24h監(jiān)測一次凝血功能，及時(shí)糾正問題。五、消化系統(tǒng)的影響胃腸功能變化：TTM期間低溫致胃腸蠕動(dòng)減弱和胃潴留，受低溫對(duì)胃腸道血液供應(yīng)和動(dòng)力及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物影響。營養(yǎng)支持策略：接受TTM治療患者應(yīng)加強(qiáng)胃腸功能評(píng)估，調(diào)整營養(yǎng)支持策略。優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早留置空腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)。低溫治療階段，未個(gè)體化熱卡測定時(shí)，能量攝入量調(diào)至正常體溫下目標(biāo)值的75%。推薦意見：TTM期間，建議早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，通過空腸管幽門后喂養(yǎng)。未個(gè)體化熱卡測定時(shí)，低溫階段能量攝入設(shè)為標(biāo)準(zhǔn)攝入量的75%。六、糖代謝與電解質(zhì)影響血糖變化：低溫治療致血糖升高和電解質(zhì)紊亂，胰島素分泌減少和敏感性降低致高血糖，復(fù)溫時(shí)可能出現(xiàn)低血糖。維持血糖在

6-10mmol/L對(duì)減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷和降低感染風(fēng)險(xiǎn)重要。電解質(zhì)變化：TTM誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，電解質(zhì)分布顯著變化，尤其血鉀濃度。低溫致電解質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及腎臟過度排泄，復(fù)溫時(shí)分布逆轉(zhuǎn)。建議誘導(dǎo)和復(fù)溫階段每2-4h進(jìn)行一次血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查。六、糖代謝與電解質(zhì)影響推薦意見：TTM期間嚴(yán)格控制血糖在6-10mmol/L，誘導(dǎo)及復(fù)溫階段每2-4h監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)狀態(tài)。七、藥物代謝PK和PD變化：TTM期間藥物藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）顯著變化。低溫使肝臟酶代謝活性下降，影響CYP450酶系統(tǒng)代謝藥物的清除和前體轉(zhuǎn)化，還可能影響藥物吸收。臨床措施：臨床實(shí)踐中，密切監(jiān)測接受TTM治療患者藥物濃度，依藥物PK/PD特性動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量和種類。推薦意見：TTM期間，需考慮溫度對(duì)藥物PK和PD特性的影響。護(hù)理09護(hù)理護(hù)理工作的重