糖尿病管理工作制度

糖尿病管理工作制度?一、總則1.目的為規(guī)范糖尿病管理工作，提高糖尿病患者的管理水平，有效控制糖尿病病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，特制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構等開展糖尿病管理工作的相關部門和人員。3.管理原則遵循以患者為中心，預防為主、防治結合、全程管理的原則，為糖尿病患者提供全面、規(guī)范、個性化的管理服務。

二、組織管理1.成立糖尿病管理小組醫(yī)院層面：由內分泌科專家、護士、營養(yǎng)師、康復師等組成。負責制定全院糖尿病管理工作方案，指導各科室開展糖尿病管理工作，對疑難重癥患者進行會診和轉診等。社區(qū)層面：由社區(qū)醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成。負責轄區(qū)內糖尿病患者的篩查、隨訪、健康指導等管理工作。2.職責分工內分泌科專家負責制定糖尿病診療規(guī)范和指南，為糖尿病管理工作提供技術支持。對復雜糖尿病病例進行診斷和治療指導，參與疑難重癥患者的會診。開展糖尿病相關知識培訓，提高團隊成員的業(yè)務水平。護士負責患者的血糖監(jiān)測、藥物注射指導、病情觀察等護理工作。協(xié)助醫(yī)生進行患者的隨訪管理，記錄患者的健康信息。對患者進行糖尿病自我管理教育，指導患者正確使用血糖儀等設備。營養(yǎng)師為糖尿病患者制定個性化的飲食計劃，指導患者合理飲食。評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情調整飲食方案。開展營養(yǎng)知識講座，提高患者的營養(yǎng)意識?？祻蛶煘樘悄虿』颊咧贫祻陀媱?，指導患者進行適當?shù)倪\動。評估患者的運動功能，根據(jù)患者情況調整運動方案。對患者進行運動相關知識教育，預防運動損傷。社區(qū)醫(yī)生負責轄區(qū)內糖尿病患者的篩查、登記和建立健康檔案。定期對患者進行隨訪，了解病情變化，調整治療方案。開展糖尿病健康教育，提高居民的糖尿病防治意識。社區(qū)護士協(xié)助社區(qū)醫(yī)生進行患者隨訪，進行血糖監(jiān)測等護理操作。對患者進行居家護理指導，如傷口護理、胰島素注射等。參與社區(qū)糖尿病健康教育活動。公共衛(wèi)生人員負責組織開展社區(qū)糖尿病篩查工作，收集相關數(shù)據(jù)。對糖尿病管理工作進行質量控制和評估。協(xié)調社區(qū)資源，推動糖尿病管理工作的開展。

三、糖尿病患者篩查與登記1.篩查對象社區(qū)居民：年齡≥35歲，具有以下任何一項危險因素者：超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）、高血壓（血壓≥140/90mmHg）、血脂異常、有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史等。醫(yī)院就診患者：有口干、多飲、多食、多尿、體重減輕等糖尿病典型癥狀者；或者體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常（空腹血糖≥6.1mmol/L）或餐后血糖異常（餐后2小時血糖≥7.8mmol/L）者。2.篩查方法社區(qū)篩查：采用問卷調查收集居民基本信息和危險因素，同時進行空腹血糖檢測。醫(yī)院篩查：對就診患者進行病史詢問，常規(guī)測量空腹血糖、餐后2小時血糖等，必要時進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。3.登記內容患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。糖尿病相關信息：診斷時間、診斷依據(jù)、治療方案、血糖監(jiān)測結果等。危險因素信息：體重、血壓、血脂等情況。

四、糖尿病患者隨訪管理1.隨訪頻率病情穩(wěn)定患者：每3個月隨訪1次。病情不穩(wěn)定患者：根據(jù)病情變化，每周至每月隨訪1次。2.隨訪內容癥狀詢問：了解患者是否有口干、多飲、多食、多尿、體重減輕、低血糖等癥狀。血糖監(jiān)測：測量空腹血糖、餐后2小時血糖，必要時檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。藥物治療：了解患者的用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用藥依從性等，評估藥物不良反應。飲食管理：詢問患者飲食情況，評估飲食計劃的執(zhí)行情況，給予飲食調整建議。運動管理：了解患者運動情況，評估運動計劃的執(zhí)行情況，指導患者合理運動。心理狀態(tài)：關注患者的心理狀態(tài)，了解是否存在焦慮、抑郁等情緒，給予心理支持和疏導。3.隨訪記錄隨訪人員應詳細記錄隨訪內容，包括患者的回答、檢查結果、指導建議等。采用電子或紙質健康檔案系統(tǒng)進行記錄，確保記錄的準確性和完整性。4.隨訪問題處理對于血糖控制不佳的患者，分析原因，調整治療方案，如調整藥物劑量、增加運動等。對于出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應的患者，及時轉診至上級醫(yī)院進行進一步診治，并跟蹤后續(xù)治療情況。對于患者在飲食、運動、心理等方面存在的問題，給予針對性的指導和建議，幫助患者解決困難。

五、糖尿病患者健康教育1.教育內容糖尿病基本知識：包括糖尿病的定義、病因、癥狀、危害等。飲食教育：講解糖尿病飲食原則，如控制總熱量、合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪，介紹食物交換份法等。運動教育：指導患者選擇適合自己的運動方式、運動強度和運動時間，強調運動的注意事項，如運動前后監(jiān)測血糖、預防低血糖等。藥物治療教育：介紹糖尿病常用藥物的種類、作用機制、服用方法及不良反應，提高患者的用藥依從性。血糖監(jiān)測教育：教會患者正確使用血糖儀，掌握血糖監(jiān)測的時間、頻率和結果記錄方法，指導患者根據(jù)血糖情況調整治療方案。糖尿病并發(fā)癥防治教育：講解糖尿病急性并發(fā)癥（如低血糖、酮癥酸中毒等）和慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等）的預防、早期癥狀及處理方法。心理調適教育：幫助患者了解糖尿病對心理的影響，指導患者應對疾病帶來的心理壓力，保持良好的心態(tài)。2.教育方式集中授課：定期組織糖尿病患者進行集中健康教育講座，邀請專家或醫(yī)護人員進行授課，講解糖尿病相關知識。個體指導：在隨訪過程中，針對患者的具體情況，進行一對一的健康教育指導。小組討論：組織糖尿病患者小組活動，讓患者相互交流經驗，分享治療心得，提高患者的自我管理能力。健康教育資料發(fā)放：為患者發(fā)放糖尿病健康教育手冊、宣傳海報、科普讀物等資料，方便患者隨時學習。網(wǎng)絡教育：利用醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號、健康APP等平臺，發(fā)布糖尿病健康教育視頻、文章等內容，方便患者獲取信息。

六、糖尿病患者健康檔案管理1.檔案建立為確診的糖尿病患者建立健康檔案，檔案內容包括患者基本信息、糖尿病診斷及治療信息、隨訪記錄、健康體檢報告、健康教育記錄等。2.檔案更新隨訪人員在每次隨訪后及時更新患者健康檔案信息，確保檔案內容的準確性和時效性。患者病情發(fā)生變化、治療方案調整、出現(xiàn)并發(fā)癥等情況時，應詳細記錄在檔案中。3.檔案保管采用電子和紙質檔案相結合的方式進行保管。電子檔案應定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。紙質檔案應分類存放，妥善保管，便于查閱和使用。4.檔案使用醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構的相關人員可根據(jù)工作需要查閱患者健康檔案，用于疾病診斷、治療、隨訪管理等工作。嚴格遵守檔案管理制度，保護患者隱私，未經患者同意，不得泄露檔案內容。

七、糖尿病患者雙向轉診管理1.轉診指征向上轉診：血糖控制不佳，經調整治療方案后效果仍不理想，血糖波動較大。出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如低血糖昏迷、酮癥酸中毒等。合并嚴重慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病需透析治療、糖尿病視網(wǎng)膜病變導致視力嚴重下降、糖尿病足有潰瘍或壞疽等。疑難復雜糖尿病病例，基層醫(yī)療機構難以明確診斷和治療。向下轉診：糖尿病患者病情穩(wěn)定，經上級醫(yī)院治療后好轉，需要繼續(xù)康復治療和長期管理。上級醫(yī)院根據(jù)患者病情，認為轉回基層醫(yī)療機構進行后續(xù)治療更為適宜。2.轉診流程向上轉診：基層醫(yī)療機構醫(yī)生填寫轉診單，詳細記錄患者基本信息、病情、轉診原因等，將患者轉診至上級醫(yī)院。上級醫(yī)院接收患者后，及時進行診斷和治療，并將治療情況反饋給基層醫(yī)療機構。向下轉診：上級醫(yī)院醫(yī)生評估患者病情，確定適合轉回基層醫(yī)療機構后，填寫轉診單，注明患者后續(xù)治療建議等內容?；鶎俞t(yī)療機構接收患者后，按照上級醫(yī)院的建議繼續(xù)進行治療和管理。3.轉診跟蹤基層醫(yī)療機構對轉診患者進行跟蹤隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的治療情況及轉回后的康復情況。上級醫(yī)院對向下轉診患者進行定期指導，通過電話、遠程醫(yī)療等方式為基層醫(yī)療機構提供技術支持。

八、糖尿病管理質量控制與評估1.質量控制指標糖尿病患者規(guī)范管理率：規(guī)范管理的糖尿病患者人數(shù)/轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)×100%。規(guī)范管理要求患者健康檔案完整、隨訪及時、治療方案合理等。血糖控制率：血糖控制達標（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%）的糖尿病患者人數(shù)/轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)×100%。糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的患者人數(shù)/轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)×100%?；颊邼M意度：通過問卷調查等方式收集患者對糖尿病管理服務的滿意度評價。2.質量控制方法定期檢查：每月或每季度對糖尿病管理工作進行檢查，包括健康檔案的完整性、隨訪記錄的準確性、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性等。現(xiàn)場督導：對社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層單位進行現(xiàn)場督導，查看工作開展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時指導糾正。數(shù)據(jù)審核：對糖尿病管理相關數(shù)據(jù)進行審核，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.評估方法每半年或每年對糖尿病管理工作進行全面評估，分析管理效果。對比不同時間段的質量控制指標變化情況，評估管理工作的改進效果。根據(jù)評估結果，總結經驗教訓，提出改進措施，不斷提高糖尿病管理工作質量。

九、培訓與考核1.培訓計劃制定糖尿病管理相關人員的培訓計劃，包括培訓目標、培訓內容、培訓方式、培訓時間等。培訓內容涵蓋糖尿病診療指南、護理技能、營養(yǎng)知識、運動康復知識、健康教育技巧等方面。2.培訓方式內部培訓：由醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的專家進行授課培訓。外部培訓：選派人員參加上級機構組織的專業(yè)培訓課程、學術會議等。網(wǎng)絡培訓：利用在線學習平臺，組織相關人員學習糖尿