急性胰腺炎診療進(jìn)展

急性胰腺炎診療進(jìn)展演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述疾病特性：急性胰腺炎是一種不可預(yù)測(cè)且可能致命的疾病，其預(yù)后主要受器官衰竭發(fā)展以及胰腺或胰周壞死繼發(fā)感染影響。發(fā)病率：是常見(jiàn)需急診入院的胃腸道疾病，在高收入國(guó)家年發(fā)病率為34人/每10萬(wàn)人每年。臨床病程：多數(shù)患者：表現(xiàn)為輕度急性胰腺炎，具有自限性，通常1周內(nèi)消退。約20%患者：發(fā)展為中度或重度急性胰腺炎，伴有胰腺壞死、胰周組織或器官衰竭，或兩者兼有，死亡率高達(dá)20-40%。概述治療變化：過(guò)去10年，治療轉(zhuǎn)向多學(xué)科、量身定制和微創(chuàng)方法，包括對(duì)感染性胰腺和胰腺周?chē)鷫乃肋M(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)窺鏡、放射學(xué)和外科手術(shù)干預(yù)，以及改進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)，降低了發(fā)病率和死亡率。診斷和病因02一、診斷臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為嚴(yán)重上腹痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足以下三條中兩條即可診斷。一是上腹痛；=二是血清淀粉酶或脂肪酶（或兩者）至少達(dá)正常上限三倍；=三是影像學(xué)（對(duì)比增強(qiáng)CT[CECT]、MRI或腹部超聲）顯示與急性胰腺炎一致。典型臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果具備時(shí)，無(wú)需額外影像學(xué)檢查確診。診斷存疑時(shí)，早期可進(jìn)行CT檢查，壞死性胰腺炎通常在癥狀出現(xiàn)72至96小時(shí)后才能通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)到。一、診斷診斷測(cè)試：標(biāo)準(zhǔn)初始診斷測(cè)試涵蓋評(píng)估病史（如飲酒、用藥、家族史、已知膽結(jié)石疾病）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如肝酶、血清甘油三酯和鈣）以及腹部超聲檢查。若初始測(cè)試未明確病因，需進(jìn)一步廣泛評(píng)估以降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。二、病因常見(jiàn)病因：在高收入國(guó)家，膽結(jié)石（45%）和酗酒（20%）是急性胰腺炎最常見(jiàn)病因。其他病因：還包括藥物治療、內(nèi)鏡逆行（ERCP）、高鈣血癥、高甘油三酯血癥、感染、遺傳、自身免疫性疾病以及（手術(shù)）創(chuàng)傷等較不常見(jiàn)病因。嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)與分類(lèi)03一、嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)局限性：臨床和生化評(píng)分系統(tǒng)（如急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估II、Ranson胰腺炎死亡率標(biāo)準(zhǔn)、改良格拉斯哥急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分）以及個(gè)體血清測(cè)試（即C反應(yīng)蛋白和血尿素氮）常用于研究，但因預(yù)測(cè)價(jià)值低，臨床相關(guān)性不大。當(dāng)前指南建議：入院時(shí)監(jiān)測(cè)全身炎癥反應(yīng)綜合征或器官衰竭存在情況至少48小時(shí)，以此預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度發(fā)展。二、嚴(yán)重程度分類(lèi)修訂后的亞特蘭大分類(lèi)輕度：無(wú)局部或全身并發(fā)癥及器官衰竭，一般保守治療，通常1周內(nèi)出院。中度：存在局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，但無(wú)持續(xù)性器官衰竭，可能需長(zhǎng)期專(zhuān)科治療。重度：出現(xiàn)（持續(xù)性）單器官或多器官衰竭，死亡率在20%到40%之間?；跊Q定因素的分類(lèi)：與修訂后的亞特蘭大分類(lèi)不同，該分類(lèi)依據(jù)器官衰竭存在情況（暫時(shí)性與持續(xù)性）以及胰腺或胰周壞死狀態(tài)（無(wú)菌與感染）分為四類(lèi)。二、嚴(yán)重程度分類(lèi)局部并發(fā)癥常見(jiàn)積液類(lèi)型間質(zhì)性水腫性胰腺炎相關(guān)：疾病前4周內(nèi)出現(xiàn)急性胰腺積液或胰周積液，含均質(zhì)液體，常隨時(shí)間自發(fā)消退。若持續(xù)超4周，稱(chēng)為胰腺假性囊腫，被清晰壁包圍，由主胰管或其側(cè)支破裂引起。壞死性胰腺炎相關(guān)：疾病發(fā)作前4周內(nèi)的積液為急性壞死積液，含不同量液體和壞死碎片，壞死可累及胰腺實(shí)質(zhì)及胰周。4周后，成熟并包裹的急性壞死集聚稱(chēng)為封閉性壞死。二、嚴(yán)重程度分類(lèi)局部并發(fā)癥其他局部并發(fā)癥：還可能有腹腔室綜合征、腸缺血、胃出口功能障礙、脾或門(mén)靜脈血栓形成和假性動(dòng)脈瘤其中腹腔室綜合征和腸缺血大多需手術(shù)干預(yù)假性動(dòng)脈瘤出血常需介入放射科醫(yī)生盤(pán)繞脾臟或門(mén)靜脈血栓形成通?？杀Ｊ刂委熚赋隹诠δ苷系K若由持續(xù)胰腺或胰周積液導(dǎo)致，可能需內(nèi)窺鏡腔內(nèi)引流急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

04一、初步治療支持治療團(tuán)隊(duì)：初始治療為支持性，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，成員包括胃腸病學(xué)家、外科醫(yī)生、（介入）放射科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師，需密切監(jiān)測(cè)生命體征、體液平衡、緩解疼痛和關(guān)注營(yíng)養(yǎng)。液體復(fù)蘇重要性：急性胰腺炎全身免疫反應(yīng)致液體外滲至第三間隙，引發(fā)低血容量等，充分液體復(fù)蘇對(duì)糾正液體丟失、維持血管內(nèi)容量和增加器官灌注至關(guān)重要。輸液建議：目前指南建議靜脈輸液速度5-10mL/kg/h，直至心率低于120/min，平均動(dòng)脈壓在65-85mmHg，尿量達(dá)每小時(shí)0.5-1.0mL/kg以上，首選林格氏乳酸鹽溶液。一、初步治療疼痛管理：嚴(yán)重腹痛需依世界衛(wèi)生組織疼痛治療降階梯方案用止痛藥，阿片類(lèi)可減少補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥需求，有研究顯示重癥監(jiān)護(hù)病房急性胰腺炎患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛與30天死亡率降低相關(guān)，但還需前瞻性研究驗(yàn)證其能否作為常規(guī)治療。營(yíng)養(yǎng)支持：最佳營(yíng)養(yǎng)支持可維持腸道屏障功能等。多中心隨機(jī)PYTHON試驗(yàn)表明，24小時(shí)內(nèi)早期腸內(nèi)管飼與按需喂養(yǎng)相比，未降低感染率和死亡率，故72小時(shí)后熱量攝入不足可開(kāi)始腸內(nèi)管飼。兩項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)顯示鼻胃喂養(yǎng)安全且耐受性良好，不建議常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)，因其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。二、ERCP在膽源性胰腺炎中的作用應(yīng)用建議：多項(xiàng)研究表明ERCP對(duì)輕度胰腺炎患者無(wú)效，目前指南建議緊急ERCP僅用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，持續(xù)性膽汁淤積患者可考慮使用。與保守治療相比，對(duì)預(yù)測(cè)為嚴(yán)重膽源性胰腺炎患者，ERCP在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。有研究探索用早期內(nèi)窺鏡超聲，證實(shí)膽總管結(jié)石或淤泥時(shí)再用ERCP。三、預(yù)防感染并發(fā)癥抗生素使用：急性胰腺炎中，早期感染和胰腺或胰周壞死繼發(fā)感染影響臨床結(jié)果，但預(yù)防性使用抗生素不能降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，還與多重耐藥菌和真菌雙重感染有關(guān)，僅用于確診或臨床疑似繼發(fā)感染治療。多中心隨機(jī)PROPATRIA試驗(yàn)顯示，接受抗生素治療患者死亡率更高。益生菌使用：目前指南不建議使用益生菌治療急性胰腺炎。四、局部并發(fā)癥處理間質(zhì)性水腫性胰腺炎干預(yù)指征和時(shí)機(jī)：急性胰腺或胰周積液多自行消退，胰腺假性囊腫少見(jiàn)，其介入指征依胃出口梗阻或腹痛等癥狀確定，大于6cm假性囊腫常引發(fā)癥狀，引流最好在積液包裹后（發(fā)病約4-6周）進(jìn)行。干預(yù)策略：能內(nèi)鏡到達(dá)時(shí)，內(nèi)鏡腔內(nèi)引流為胰腺假性囊腫首選，若與主胰管相通，可能需額外經(jīng)乳頭引流，但聯(lián)合治療作用有爭(zhēng)議。四、局部并發(fā)癥處理壞死性胰腺炎干預(yù)指征和時(shí)機(jī)：多數(shù)無(wú)菌性胰腺或胰周壞死患者可保守治療，出現(xiàn)持續(xù)性癥狀（如腹痛、胃出口梗阻等）的小部分患者可考慮干預(yù)。胰周壞死繼發(fā)感染常需侵入性干預(yù)，CECT壞死集聚中氣體或臨床感染跡象可輔助診斷，不確定時(shí)可經(jīng)腹細(xì)針穿刺。治療感染性壞死性胰腺炎先給予廣譜抗生素，部分患者僅支持治療和抗生素即可，目前指南建議導(dǎo)管引流推遲數(shù)周等待封閉性壞死階段，但微創(chuàng)干預(yù)時(shí)代延遲優(yōu)勢(shì)或減弱。四、局部并發(fā)癥處理壞死性胰腺炎干預(yù)策略：近10年，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)被微創(chuàng)手術(shù)取代，升壓方法（經(jīng)皮導(dǎo)管引流或內(nèi)鏡腔內(nèi)引流，必要時(shí)微創(chuàng)壞死切除術(shù)）為標(biāo)準(zhǔn)治療。多中心隨機(jī)PANTER試驗(yàn)顯示，與開(kāi)放性壞死切除術(shù)相比，升壓方法降低主要并發(fā)癥和死亡率綜合終點(diǎn)。多中心隨機(jī)TENSION試驗(yàn)和單中心隨機(jī)MISER試驗(yàn)表明，內(nèi)鏡升壓方法在死亡率、主要發(fā)病率等方面與手術(shù)升壓方法相比有一定優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為感染性壞死性胰腺炎首選治療方法，但并非適用于所有患者。對(duì)于大量積液患者，可考慮內(nèi)鏡經(jīng)腔和經(jīng)皮導(dǎo)管聯(lián)合引流（雙模式引流）。五、腔內(nèi)金屬支架LAMS應(yīng)用：2011年開(kāi)發(fā)的腔貼附金屬支架（LAMS）作為傳統(tǒng)雙尾纖塑料支架替代品，理論上有更大管腔利于壞死組織引流和內(nèi)窺鏡腔內(nèi)壞死組織切除術(shù)。隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在感染和有癥狀無(wú)菌壁壞死患者中，內(nèi)窺鏡腔內(nèi)引流用LAMS與雙豬尾塑料支架在總手術(shù)次數(shù)、再入院次數(shù)和住院時(shí)間中位數(shù)上無(wú)差異，但LAMS不良事件發(fā)生率高。最新共識(shí)指南推薦使用LAMS或雙豬尾巴塑料支架進(jìn)行內(nèi)鏡腔內(nèi)引流，4周后撤除LAMS以減少并發(fā)癥，也可通過(guò)LAMS放置額外雙豬尾巴支架，但高質(zhì)量證據(jù)少。在胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流中，薈萃分析未發(fā)現(xiàn)LAMS有優(yōu)勢(shì)，雙豬尾塑料支架因安全性好和可原位保留，應(yīng)作為首選。六、胰管中斷和破裂胰實(shí)質(zhì)壞死常致胰管破裂或斷開(kāi)，約20-40%急性壞死性胰腺炎患者會(huì)發(fā)生，可通過(guò)（分泌素增強(qiáng)的）磁共振胰膽管造影術(shù)評(píng)估。廣泛接受的治療方法是用雙豬尾塑料支架對(duì)內(nèi)窺鏡腔內(nèi)引流相關(guān)積液，可無(wú)限期留置維持胃內(nèi)部引流，基于隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，該方法可降低胰液積聚復(fù)發(fā)率。不推薦聯(lián)合內(nèi)鏡腔內(nèi)引流和胰管常規(guī)支架置入術(shù)用于胰管斷開(kāi)，胰管破裂患者可考慮經(jīng)乳頭橋接術(shù)。七、胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全外分泌功能不全：薈萃分析顯示，輕度胰腺炎后胰腺外分泌功能不全合并患病率為19%，嚴(yán)重胰腺炎后為33%。臨床表現(xiàn)有腹部不適、脂肪瀉等，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不良和營(yíng)養(yǎng)不良，患者有脂溶性維生素缺乏風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^(guò)糞便彈性蛋白酶1濃度或13C混合甘油三酯呼氣試驗(yàn)診斷。治療主要是口服外源性胰酶，減輕癥狀并預(yù)防代謝并發(fā)癥。七、胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全內(nèi)分泌功能不全：薈萃分析表明，23%患者首次急性胰腺炎發(fā)作后被診斷出糖尿病，此類(lèi)患者死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)更高。繼發(fā)于急性胰腺炎的糖尿病被歸類(lèi)為外分泌胰腺糖尿病，可用空腹血糖、糖化血紅蛋白A1c和口服葡萄糖耐量測(cè)試診斷。雖無(wú)專(zhuān)門(mén)治療指南，但可參考2型糖尿病治療，包括生活方式調(diào)整。需密切監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌和外分泌胰腺功能障礙，防止延誤診斷和治療。八、預(yù)防復(fù)發(fā)膽源性胰腺炎：輕度膽源性胰腺炎后，建議同次住院期間進(jìn)行膽囊切除術(shù)，多中心隨機(jī)PONCHO試驗(yàn)表明該做法安全且可降低復(fù)發(fā)性膽結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，還能降低總體成本。壞死性膽源性胰腺炎患者膽囊切除術(shù)最佳時(shí)機(jī)證據(jù)少，建議推遲至壞死集散消退或持續(xù)超6周且考慮剩余集聚位置可安全操作時(shí)進(jìn)行。ERCP括約肌切開(kāi)術(shù)雖降低但不能消除復(fù)發(fā)性膽汁性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)患者也建議膽囊切除術(shù)。八、預(yù)防復(fù)發(fā)其他因素：飲酒和吸煙是急性胰腺炎復(fù)發(fā)及進(jìn)展為慢性胰腺炎重要危險(xiǎn)因素，戒酒可防止酒精性急性胰腺炎復(fù)發(fā)。15-25%患者急性胰腺炎病因不明，臨床恢復(fù)后可反復(fù)腹部超聲檢查，因其敏感性和診斷準(zhǔn)確性高于首次檢查且無(wú)創(chuàng)、成本效益高。之后可進(jìn)行內(nèi)窺鏡超聲檢查評(píng)估膽道原因、胰腺腫瘤和慢性胰腺炎