慢性病健康管理服務(wù)手冊(cè)

手冊(cè)編號(hào)：

白河縣中廠鎮(zhèn)

慢性病健康管理服務(wù)手冊(cè)

高血壓（）

糖尿?。ǎ?/p>

姓名：性別一年齡—?dú)q

家庭住址：________________________

身份證號(hào)碼：_______________________

聯(lián)系人：_______________________

聯(lián)系電話：______________________

白河縣中廠中心衛(wèi)生院制

中廠中心衛(wèi)生院簡(jiǎn)介

中廠中心衛(wèi)生院地處白河縣城東南，美麗的紅石河

畔，白河首批“一級(jí)”衛(wèi)生院。轄區(qū)人口L6萬(wàn)余，

服務(wù)覆蓋毗鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)，服務(wù)半徑40余公里。我院創(chuàng)立

50余年來(lái)，通過(guò)幾代新老醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，已

具規(guī)模。

現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員14名，均獲得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)

業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，其中：中級(jí)職稱1人。

院內(nèi)設(shè)有內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、急診科、婦產(chǎn)科、兒

科等臨床科室，以及中西醫(yī)藥房、放射科、檢驗(yàn)科、

B超室、心電圖室、理療、公共衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)技

輔助科室。

近幾年來(lái)，衛(wèi)生院不斷加快衛(wèi)生改革，堅(jiān)持“以

人為本、用我的誠(chéng)心、愛(ài)心，筑您健康長(zhǎng)城”的服務(wù)

理念；貫徹“以病人為中心”的服務(wù)原則；明確發(fā)展

定位：“面向農(nóng)村，以人的健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)

療和公共衛(wèi)生兩條腿走路，一手抓服務(wù)質(zhì)量提升，一

手抓服務(wù)內(nèi)涵拓展”；推行“人才興院”的辦院方針。

規(guī)范管理，加快人才培養(yǎng)，引進(jìn)一大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備,

開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不斷提高衛(wèi)生院的服務(wù)水平

和技術(shù)，基本滿足全鎮(zhèn)人民群眾的醫(yī)療保健需求，得

到了社會(huì)的肯定。

個(gè)人基本信息表

姓名:編號(hào)□□□—□□□□□

出生

性別1男2女口年齡歲□□□□□□□匚

日期

身份證號(hào)家庭住址

聯(lián)系人

本人電話軼系人姓名

電話

學(xué)住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族——□

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH厭性：1否2是3不詳□/口

文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳口

1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員

職業(yè)4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口

婚姻狀況1未婚2巳婚3及偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療天險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他—口/口/口/□

暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品3毒物4射線□/口/口

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤________

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_______

疾病13其他_______

既

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

往

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

兄

手術(shù)1無(wú)2有：名稱1_時(shí)間_/名稱2__時(shí)間__口

外傷］無(wú)2有：名稱］__________時(shí)間______/名稱2___________時(shí)間__________□

輸血］無(wú)2有：原因］__________時(shí)間_______/原因2___________時(shí)間___________□

父親母親

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9勢(shì)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史］無(wú)2有：疾病名稱___________________________□

1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

度疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾__________________□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣，1沼氣5柴火6其他口

二活環(huán)境*飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3弁水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口

禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外口

就診治療情況記錄表

就診時(shí)間就診機(jī)構(gòu)主要癥狀診斷治療情況備注

高血壓和/或糖尿病患者年檢表

姓名年齡歲身份證號(hào)碼

住址診斷

頭痛口頭暈口心悸口胸悶口呼吸困難口

癥

多飲口多尿口乏力口消瘦口手腳麻木口

狀

視力模糊口其他：

血壓/mmHg身高cm

體體重Kg體質(zhì)指數(shù)Kg/m2

征(BMI)

其他

并腦血管疾病缺血性腦卒中口短暫性腦缺血發(fā)作口

存腦出血口其他：

臨心臟疾病心肌梗死口心絞痛口冠狀動(dòng)脈搭橋口

床充血性心力衰竭口其他：

情腎臟疾病糖尿病腎病口腎功能衰竭口其他

況其他疾病

生吸煙是口否口平均每天吸煙量支

活飲酒是口否口平均每天飲酒量克

方體育鍛煉次/周每次鍛煉時(shí)間分鐘

式攝鹽情況克/天遵醫(yī)行為

情飲食習(xí)慣合理口基本合理口不合理口

況心理狀況緊張口抑郁口焦慮口其他

空腹血糖mmol/Lmmol/L

實(shí)

血常規(guī)Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：

驗(yàn)

尿常規(guī)尿蛋白—尿糖—尿酮體—尿潛血_其他：

室

心電圖

檢

查其他

高藥物1用法

血藥物2用法

壓藥物3用法

用藥物4用法

藥藥物5用法

糖藥物1用法

尿藥物2用法

病藥物3用法

用藥物4用法

藥藥物5用法

降壓效果：血壓正常血壓正常伴有藥物副作用

血壓正常并存臨床癥狀血壓異常

管降糖效果：血糖正常血糖正常伴有藥物副作用

理血糖正常并存臨床癥狀血糖異常

效不良生活方式改善情況：

果

血壓：/mmHg

下

空腹血糖：mmol/L

次

不良生活方式改善目標(biāo)：

年

檢

目

標(biāo)

被檢者簽字聯(lián)系人聯(lián)系電話

體檢單位體檢人簽字

下次年檢日期年月日

高血壓/n型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

隨行日期年月日年月日年月日年月0

班訪方式1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話□

1無(wú)癥狀2多飲□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/□

3多食4多尿

其他其他其他其他

5視力模糊

6感染

癥7手腳麻木

8下肢浮腫

狀9體重下降

10頭痛頭暈

11心悸朋悶

12惡心嘔吐

13下肢水腫

血王(mmHg)

體體重(kg)///

奉質(zhì)指數(shù)////

征心率

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口

m吸煙量/支/支/支/支

生m飲酒量/兩/兩/兩/兩

活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

運(yùn)動(dòng)

方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

式

主食(克/天)////

指

導(dǎo)囁鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重

心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差1良好2-氽3差口1良好2一投3差口

遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一被3差1良好2一般3差口1良好2一股3差□

輔

助空腹由犍值_______________mmo1/Lmmol/L_____________mmo1/1._______________Ilflio1/I.

檢

查其他檢查

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口

藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口

低it糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3領(lǐng)警□

1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意

此次隨訪分類

3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口

藥物名稱1

用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

藥

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

情藥物名稱3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

況種類：種類:種類：種類：

胰島素

用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：

轉(zhuǎn)原因

診機(jī)構(gòu)及科別

下次的訪日期

被隨為者簽名

隨訪醫(yī)生簽名

高血壓/II型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□—□□□□□

觸訪日期年月日年月日年月日年月日

隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口

癥1無(wú)癥狀2多飲□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

3歲食4多尿其他其他其他其他

狀5視力模糊

6感染

7手腳麻木

8下肢浮腫

9體重下降

10頭痛頭暈

11心悸胸悶

12惡心嘔吐

13下肢水腫

血壬(nunllg)

體體重(kg)///

劣質(zhì)指數(shù)////

征心率

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口

m吸煙量/支/支/支/支

生m飲酒量/兩/兩/兩/兩

活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

運(yùn)動(dòng)

方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

式

主盒(克/天)////

指

導(dǎo)囁鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重

心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2—掖3差口

遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1艮好2—鍬3差口1良好2一般3差□

輔

助空腹血糖值_______________mmo1/L______________mmo1/L______________mmo1/L_______________nmoI/L

檢

查其他檢查

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口

藥梅不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口

低立糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻饕□

1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意

此次隨訪分類

3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口

藥物名稱1

用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

藥

用法用量年日次每次mg每日次母次mg每日次每次mg暫日次年次mg

藥物名稱3

情

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

況種類：種類：種類：種類：

胰島素

用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：

轉(zhuǎn)原因

診機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

被隨訪者簽名

隨訪醫(yī)生簽名

高血壓和/或糖尿病患者年檢表

姓名年齡歲身份證號(hào)碼

住址診斷

頭痛口頭暈口心悸口胸悶口呼吸困難口

癥

多飲口多尿口乏力口消瘦口手腳麻木口

狀

視力模糊口其他：

血壓/mmHg身高cm

體體重Kg體質(zhì)指數(shù)Kg/m2

征(BMI)

其他

并腦血管疾病缺血性腦卒中口短暫性腦缺血發(fā)作口

存腦出血口其他：

臨心臟疾病心肌梗死口心絞痛口冠狀動(dòng)脈搭橋口

床充血性心力衰竭口其他：

情腎臟疾病糖尿病腎病口腎功能衰竭口其他

況其他疾病

生吸煙是口否口平均每天吸煙量支

活飲酒是口否口平均每天飲酒量克

方體育鍛煉次/周每次鍛煉時(shí)間分鐘

式攝鹽情況克/天遵醫(yī)行為

情飲食習(xí)慣合理口基本合理口不合理口

況心理狀況緊張口抑郁口焦慮口其他

空腹血糖mmol/Lmmol/L

實(shí)

血常規(guī)Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：

驗(yàn)

尿常規(guī)尿蛋白—尿糖—尿酮體—尿潛血—其他：

室

心電圖

檢

查其他

高藥物1用法

血藥物2用法

壓藥物3用法

用藥物4用法

藥藥物5用法

糖藥物1用法

尿藥物2用法

病藥物3用法

用藥物4用法

藥藥物5用法

降壓效果：血壓正常血壓正常伴有藥物副作用

血壓正常并存臨床癥狀血壓異常

管降糖效果：血糖正常血糖正常伴有藥物副作用

理血糖正常并存臨床癥狀血糖異常

效不良生活方式改善情況：

果

血壓：/mmHg

下

空腹血糖：mmol/L

次

不良生活方式改善目標(biāo)：

年

檢

B

標(biāo)

被檢者簽字聯(lián)系人聯(lián)系電話

體檢單位體檢人簽字

下次年檢日期年月日

高血壓/n型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

隨務(wù)日期年月日年月日年月日年月日

班訪方式1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話□

癥1無(wú)癥狀2多飲□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/a

3歲食4多尿其他其他其他其他

狀5視力模糊

6感染

7手腳麻木

8下肢浮腫

9體重下降

10頭痛頭暈

11心悸胸悶

12惡心嘔吐

13下肢水腫

血壬(nunllg)

體體重(kg)///

劣質(zhì)指數(shù)////

征心率

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口

m吸煙量/支/支/支/支

生m飲酒量/兩/兩/兩/兩

活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

運(yùn)動(dòng)

方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

式

主盒(克/天)////

指

導(dǎo)囁鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重

心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2—掖3差口

遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1艮好2—鍬3差口1良好2一般3差□

輔

助空腹血糖值_______________mmo1/L______________mmo1/L_____________mmo1/L_______________nmoI/L

檢

查其他檢查

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口

藥梅不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口

低立糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻饕□

1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意

此次隨訪分類

3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口

藥物名稱1

用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

藥

用法用量年日次每次mg每日次母次mg每日次每次mg暫日次年次mg

情藥物名稱3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

況種類：種類：種類：種類：

胰島素

用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：

轉(zhuǎn)原因

診機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

被隨訪者簽名

隨訪醫(yī)生簽名

高血壓/n型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□—□□□□□

隨訪日期年月日年月日年月日年月日

隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口

癥1無(wú)癥狀2多飲□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/□

3歲食4多尿其他其他其他其他

狀5視力模糊

6感染

7手腳麻木

8下肢浮腫

9體重下降

10頭痛頭暈

11心悸胸悶

12惡心嘔吐

13下肢水腫

血壬(nunllg)

體體重(kg)///

劣質(zhì)指數(shù)////

征心率

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口

m吸煙量/支/支/支/支

生m飲酒量/兩/兩/兩/兩

活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

運(yùn)動(dòng)

方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

式

主盒(克/天)////

指

導(dǎo)囁鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重

心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2—掖3差口

遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1艮好2—鍬3差口1良好2一般3差□

輔

助空腹血糖值_______________mmo1/L______________mmo1/L______________mmo1/L_______________nmoI/L

檢

查其他檢查

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口

藥梅不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口

低立糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻饕□

1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意

此次隨訪分類

3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口

藥物名稱1

用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

藥

用法用量年日次每次mg每日次母次mg每日次每次mg暫日次年次mg

藥物名稱3

情

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

況種類：種類：種類：種類：

胰島素

用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：

轉(zhuǎn)原因

診機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

被隨訪者簽名

隨訪醫(yī)生簽名

高血壓和/或糖尿病患者年檢表

姓名年齡歲身份證號(hào)碼

住址診斷

頭痛口頭暈口心悸口胸悶口呼吸困難口

癥

多飲口多尿口乏力口消瘦口手腳麻木口

狀

視力模糊口其他：

血壓/mmHg身高cm

體體重Kg體質(zhì)指數(shù)Kg/m2

征(BMI)

其他

并腦血管疾病缺血性腦卒中口短暫性腦缺血發(fā)作口

存腦出血口其他：

臨心臟疾病心肌梗死口心絞痛口冠狀動(dòng)脈搭橋口

床充血性心力衰竭口其他：

情腎臟疾病糖尿病腎病口腎功能衰竭口其他

況其他疾病

生吸煙是口否口平均每天吸煙量支

活飲酒是口否口平均每天飲酒量克

方體育鍛煉次/周每次鍛煉時(shí)間分鐘

式攝鹽情況克/天遵醫(yī)行為

情飲食習(xí)慣合理口基本合理口不合理口

況心理狀況緊張口抑郁口焦慮口其他

空腹血糖mmol/Lmmol/L

實(shí)

血常規(guī)Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：

驗(yàn)

尿常規(guī)尿蛋白—尿糖—尿酮體—尿潛血—其他：

室

心電圖

檢

查其他

高藥物1用法

血藥物2用法

壓藥物3用法

用藥物4用法

藥藥物5用法

糖藥物1用法

尿藥物2用法

病藥物3用法

用藥物4用法

藥藥物5用法

降壓效果：血壓正常血壓正常伴有藥物副作用

血壓正常并存臨床癥狀血壓異常

管降糖效果：血糖正常血糖正常伴有藥物副作用

理血糖正常并存臨床癥狀血糖異常

效不良生活方式改善情況：

果

血壓：/mmHg

下

空腹血糖：mmol/L

次

不良生活方式改善目標(biāo)：

年

檢

B

標(biāo)

被檢者簽字聯(lián)系人聯(lián)系電話

體檢單位體檢人簽字

下次年檢日期年月日

高血壓/n型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

隨務(wù)日期年月日年月日年月日年月日

班訪方式1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話□

癥1無(wú)癥狀2多飲□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/a

3歲食4多尿其他其他其他其他

狀5視力模糊

6感染

7手腳麻木

8下肢浮腫

9體重下降

10頭痛頭暈

11心悸胸悶

12惡心嘔吐

13下肢水腫

血壬(nunllg)

體體重(kg)///

劣質(zhì)指數(shù)////

征心率

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口

m吸煙量/支/支/支/支

生m飲酒量/兩/兩/兩/兩

活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

運(yùn)動(dòng)

方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

式

主盒(克/天)////

指

導(dǎo)囁鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重

心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2—掖3差口

遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1艮好2—鍬3差口1良好2一般3差□

輔

助空腹血糖值_______________mmo1/L______________mmo1/L_____________mmo1/L_______________nmoI/L

檢

查其他檢查

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口

藥梅不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口

低立糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻饕□

1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意

此次隨訪分類

3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口

藥物名稱1

用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

藥

用法用量年日次每次mg每日次母次mg每日次每次mg暫日次年次mg

情藥物名稱3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

況種類：種類：種類：種類：

胰島素