認(rèn)知行為療法應(yīng)用于高中生社交焦慮的個案輔導(dǎo)

摘要：一名高中女生因社交焦慮引發(fā)了口吃問題，對學(xué)習(xí)造成了不良影響。心理老師依據(jù)社交焦慮的認(rèn)知行為概念化模型分析其焦慮情緒和回避行為，并制定認(rèn)知行為取向的輔導(dǎo)策略，針對其認(rèn)知、情緒和行為問題開展了12次輔導(dǎo)。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估輔導(dǎo)前后的情緒變化。結(jié)果顯示，來訪者的焦慮和抑郁情緒明顯下降，社會功能顯著改善，達(dá)到預(yù)期的輔導(dǎo)目標(biāo)。關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法；社交焦慮；個案輔導(dǎo)一、個案概況（一）基本信息與來訪原因小方（化名），18歲，獨生女，高三學(xué)生。小方自述，小學(xué)和初中時在課堂上回答問題時會口吃，進(jìn)入高中以后，尤其在語文課上，回答問題時會“卡”在一兩個字上，腦子一片空白，影響了語文的學(xué)習(xí)成績。最近和朋友、同學(xué)日常溝通時也開始口吃，感到很焦慮、難過和自責(zé)。她主動來到學(xué)校心理中心，希望改善自己的狀況。（二）既往史和當(dāng)前表現(xiàn)小方自述小學(xué)五年級時曾在語文課上被老師要求讀課文，當(dāng)時她因為緊張“卡”在某個詞上，說不出話，老師一直追問，最后被老師在全班同學(xué)面前狠狠地批評了一番。后來就不時會出現(xiàn)口吃，一直持續(xù)到現(xiàn)在。進(jìn)入高中后，口吃已經(jīng)影響到小方的學(xué)習(xí)和生活。比如在英語課的小組演講中，她由于口吃沒取得好成績，令同組同學(xué)對她頗有怨言。又如她不小心撞了一位不認(rèn)識的同學(xué)，本想說“對不起”，開口卻半天說不出話，被人誤會沒禮貌，自己也自責(zé)了很久。她十分苦惱，自述曾尋求家長和老師的幫助，但他們認(rèn)為這不是大問題，讓她不要想太多。她只好主動尋求學(xué)校心理老師的幫助。（三）重要個人成長史小方出生于雙職工家庭，家庭關(guān)系和諧，父母身體健康，無家族精神病史。從小學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，父母對她的學(xué)習(xí)成績要求嚴(yán)格，期待較高，如果沒取得滿意的成績，母親會生氣，有時甚至?xí)蛄R小方，這都讓她感到緊張和害怕。受家庭環(huán)境影響，小方對自己要求也較高，在生活中也一絲不茍，如看見房間不整潔時就會有些焦慮，和考試沒考好的感覺一樣。小方曾向父母求助自己說話結(jié)巴的問題，但他們認(rèn)為對學(xué)習(xí)影響不大，并未重視。小方面臨高考，想有更好的發(fā)展，認(rèn)為口吃問題會嚴(yán)重影響自己的未來，她嘗試通過提前準(zhǔn)備、反復(fù)練習(xí)來緩解公開場合說話“卡殼”的問題，但效果不好，有時反而因為練習(xí)太多，說話時更緊張和焦慮。（四）癥狀評估小方無精神疾病、無重大身心疾病，口吃問題非器質(zhì)性的而是功能性的。因自述感到焦慮和情緒低落，使用焦慮自測量表（SAS）和抑郁自測量表（SDS）進(jìn)行初次評估，結(jié)果顯示SAS標(biāo)準(zhǔn)分為60分（臨界值為50分），SDS標(biāo)準(zhǔn)分為51分，提示中度焦慮。二、個案概念化（一）促發(fā)因素進(jìn)入高三以來，小方多次考試成績不如預(yù)期，因口吃的問題導(dǎo)致語文成績不好，加之家長和老師難以提供有效的社會支持，使得她不僅在公開場合害怕發(fā)言，還在日常生活中擔(dān)心自己說話結(jié)巴，加劇了自身的社交焦慮問題。（二）認(rèn)知與行為的橫斷分析小方的困擾主要源自相關(guān)的社交情境。從小方的主訴中，尋找出現(xiàn)頻率較高、對她影響較大、持續(xù)時間較長的典型事件進(jìn)行“認(rèn)知—情緒—行為”橫斷分析。小方的典型自動思維如“我回答問題肯定會結(jié)巴”“不應(yīng)該讓其他人知道我口吃”“我應(yīng)該方方面面都沒問題”，由此引發(fā)了焦慮、自責(zé)、無助等情緒癥狀，伴隨發(fā)言前反復(fù)練習(xí)的安全行為，并逐漸出現(xiàn)回避公開場合發(fā)言，減少與他人交談等回避行為。本文對三個典型情境做橫斷分析，具體見圖1。（三）認(rèn)知與行為的縱向分析從小方的典型自動思維出發(fā)，運用“箭頭向下”技術(shù)探索其深處的核心信念，并思考個人成長史如何影響核心信念的發(fā)展和維持。具體來講，小方從小在高期待、嚴(yán)要求的家庭氛圍中長大，這些經(jīng)歷導(dǎo)致她逐漸發(fā)展出“無能”的核心信念。這類核心信念在不同的情境中被具體表述為“我不完美”或“我不夠好”，公開場合語言表達(dá)受阻加重了對自己表達(dá)能力的懷疑，強化了自童年發(fā)展出的“無能感”。為了避免證實消極信念，小方在成長過程中逐漸發(fā)展出一些認(rèn)知和行為的應(yīng)對機制，即中間信念和行為策略。中間信念主要以假設(shè)或規(guī)則的形式出現(xiàn)，如“如果我說話不流利，那就是我沒有能力”“我必須完美，做好每件事情（包括流利表達(dá)），不能有缺點”，而相應(yīng)的行為策略是反復(fù)練習(xí)（安全行為）和逃避相關(guān)社交情境（回避行為），從而保護自己免于失敗并暴露無能感。（四）概念化總結(jié)以上分析結(jié)合王建平教授的“社交焦慮障礙的認(rèn)知行為治療概念化模型”（見圖2）對小方的個案進(jìn)行認(rèn)知概念化，在早期生活經(jīng)歷中，父母的高期待和嚴(yán)要求，她形成了“我無能”的核心信念，一直以來說話結(jié)巴的經(jīng)歷加劇了對特定社交情境的恐懼，使得小方對公開場合或陌生場景特別敏感，面對相關(guān)的情境時便會產(chǎn)生強烈的焦慮，為了避免這些負(fù)面情緒體驗，又發(fā)展出安全行為或回避行為，進(jìn)而陷入惡性循環(huán)。三、輔導(dǎo)目標(biāo)心理老師與小方共同商定輔導(dǎo)目標(biāo)，長期目標(biāo)為幫助小方正確理解他人對自己的評價，修正諸如“我必須完美”“我必須做好每件事”等不合理認(rèn)知，發(fā)展靈活、適應(yīng)性的信念，改善焦慮、無助的情緒，增加積極應(yīng)對的行為方式。短期目標(biāo)為在語文課上能比較流利地回答問題；在日常社交場合能夠和朋友說話不結(jié)巴；在大部分公共場所不害怕與陌生人交流，比如問路、打車、買東西等。四、輔導(dǎo)過程在個案概念化的指導(dǎo)下，制定了對小方的具體干預(yù)策略并商定具體輔導(dǎo)計劃。采用認(rèn)知行為取向的技術(shù)。輔導(dǎo)每周一次，每次50分鐘，一共12次輔導(dǎo)，輔導(dǎo)共分為5個階段。（一）收集信息與個案概念化本階段為第1～2次輔導(dǎo)，了解小方求助的原因，共同建立“問題清單”，引導(dǎo)她列出問題的優(yōu)先級：（1）在語文課上回答老師的提問時結(jié)巴；（2）在公開場合和陌生人說話緊張，前言不搭后語；（3）認(rèn)為口吃是一個很大的缺點，自己是一個失敗的人。收集個人成長史，了解當(dāng)前問題發(fā)生、發(fā)展的過程。引導(dǎo)小方識別目前焦慮的誘發(fā)線索，幫助她意識到除了客觀的情境因素，自身的要求高、追求完美的性格特點和思維方式也與問題密切相關(guān)。與小方討論不同階段的輔導(dǎo)目標(biāo)，圍繞目標(biāo)制訂相應(yīng)的輔導(dǎo)計劃。（二）識別和挑戰(zhàn)自動思維本階段為輔導(dǎo)的第3～4次。在個案概念化的指導(dǎo)下，運用思維情緒記錄表（三欄表）引導(dǎo)小方對引起口吃的相關(guān)的自動思維進(jìn)行識別、評估和挑戰(zhàn)。例如，針對“語文課上老師讓我翻譯一段文言文”的情境，小方的自動思維是“我會卡住，老師和同學(xué)都認(rèn)為我不會翻譯，甚至覺得我語文不行”，情緒是“緊張（強度是80分）”。在小方已經(jīng)能夠察覺社會焦慮情境下的自動思維后，心理老師通過蘇格拉底式提問、找證據(jù)、換角度、好壞比較和借力等認(rèn)知技術(shù)，引導(dǎo)小方對引發(fā)刺激的情境進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)。例如小方在和朋友聊天時說話結(jié)巴，為此她認(rèn)為自己被朋友討厭。心理老師結(jié)合思維情緒改變記錄表（五欄表）讓小方明白朋友了解她的能力與品質(zhì)，知道她有時說話會結(jié)巴，但這不會影響朋友對她的評價。這種工作方式讓小方的不合理信念開始松動，焦慮情緒的強度得分開始降低。（三）對中間信念和核心信念工作經(jīng)過前4次輔導(dǎo)，小方能夠有意識地使用學(xué)習(xí)的認(rèn)知技術(shù)察覺不同情境中的自動思維，并進(jìn)行合理分析，緩解焦慮和無助情緒。在第5～6次輔導(dǎo)時，開始對更深層次的中間信念和核心信念工作。首先使用箭頭向下技術(shù)引導(dǎo)小方看到表層的自動思維與深處的核心信念之間的關(guān)系，例如在小方語文課上回答問題“卡殼”的情景，小方的想法依次是“擔(dān)心自己會卡住，回答不上來”——“老師和同學(xué)認(rèn)為我有問題”——“我把不好的一面展示出來”——“我連話都說不清楚”。再對不同情景的類似反應(yīng)模式進(jìn)行歸納，找出小方為應(yīng)對“我無能”的核心信念而發(fā)展出來適應(yīng)性、功能性更強的有關(guān)中間信念的規(guī)則和假設(shè)。比如，在上述情景中，小方形成了“如果我說話不流利，那就是我沒有能力”的中間信念。最后，引導(dǎo)小方探索形成和強化核心信念的因素，通過相關(guān)認(rèn)知技術(shù)讓她意識到“即使語言表達(dá)不流利，自己的能力也是被他人認(rèn)可的”。通過2次輔導(dǎo)，小方逐漸能夠察覺焦慮癥狀背后的不合理信念，能夠使用學(xué)習(xí)到的認(rèn)知技術(shù)去調(diào)整這些不合理的中間信念。（四）對回避行為的暴露訓(xùn)練這是整個輔導(dǎo)的主要階段，每周1次，共5周。首先對小方的回避行為進(jìn)行行為功能分析，了解其在誘發(fā)情境中的思維、情緒（或生理）反應(yīng)，回避行為和采取回避行為后的情緒強度，讓小方意識到回避行為只能暫時緩解焦慮，長期回避會進(jìn)一步強化與社交情境相關(guān)的功能不良的認(rèn)知，導(dǎo)致情緒或生理癥狀根深蒂固。接著，針對誘發(fā)線索制定暴露等級，按照回避程度的高低，分別是（1）在語文課上公開演講（或主動回答老師的問題）；（2）向老師請教問題（或在校園里向陌生的同學(xué)問路）；（3）和朋友在人多的公共場所講話；（4）給班主任和關(guān)系好的同學(xué)打電話；（5）在心理輔導(dǎo)室作簡短演講。隨后，小方在心理輔導(dǎo)室開始進(jìn)行回避行為的暴露訓(xùn)練，首先從最低強度的任務(wù)開始暴露，直到小方對這一刺激“習(xí)慣化”后再過渡到下一等級，其間提醒小方回顧讓自己焦慮的想法，每隔5分鐘報告自己的焦慮水平，直到焦慮分值降到合適的標(biāo)準(zhǔn)。每次暴露結(jié)束后，與小方討論焦慮分值上升和下降的關(guān)鍵點，分析實際暴露效果與預(yù)期的差距，鞏固已發(fā)生的認(rèn)知改變，最終讓其不再被喚起焦慮或恐懼。由于有些暴露無法在輔導(dǎo)室進(jìn)行，心理老師創(chuàng)建腳本，在輔導(dǎo)時進(jìn)行想象暴露，經(jīng)過多次想象暴露練習(xí)，小方表示已經(jīng)足夠耐受想象中場景。在此基礎(chǔ)上，小方嘗試進(jìn)行相關(guān)行為實驗，例如在輔導(dǎo)室作5分鐘演講，并用手機錄制，心理老師和小方一起回看視頻，并作相應(yīng)評價，心理老師使用認(rèn)知技術(shù)幫助小方調(diào)整認(rèn)知。并在小方完全耐受該場景后，再次演講，回顧并討論表現(xiàn)。在進(jìn)行4次模擬行為暴露后，小方能夠面對心理中心的心理老師們作比較流利的演講。在輔導(dǎo)室外，心理老師也鼓勵小方進(jìn)行相應(yīng)的暴露練習(xí)，在第10次輔導(dǎo)時，心理老師引導(dǎo)小方嘗試現(xiàn)實暴露，如在心理老師的陪同下向陌生同學(xué)問路。第一次小方表示很焦慮，沒有完成任務(wù)，心理老師引導(dǎo)小方調(diào)節(jié)呼吸，放松身體后，鼓勵她繼續(xù)嘗試，最終小方完成任務(wù)，基本達(dá)成目標(biāo)。兩次現(xiàn)實暴露訓(xùn)練后，小方自訴在該場景中回避行為減少，能夠與陌生人簡單溝通。（五）準(zhǔn)備結(jié)束，預(yù)防復(fù)發(fā)隨著輔導(dǎo)次數(shù)增加，小方的口吃問題已經(jīng)有了明顯改善，最初的輔導(dǎo)目標(biāo)基本達(dá)到。在第12次輔導(dǎo)中，心理老師幫助小方總結(jié)在輔導(dǎo)中的收獲，引導(dǎo)其將改變因素與認(rèn)知行為的原理結(jié)合并反復(fù)強化。鼓勵小方在學(xué)習(xí)和生活中察覺功能不良的信念，練習(xí)有關(guān)社交焦慮的認(rèn)知行為技術(shù)，并討論如何識別復(fù)發(fā)征兆及應(yīng)對措施。五、效果與反思（一）輔導(dǎo)效果12次輔導(dǎo)取得了較好的效果。在情緒方面，小方的SAS分值從60分下降到42分，SDS分值從51分下降到36分，結(jié)果顯示無明顯焦慮和抑郁癥狀，說明小方的情緒問題顯著緩解，社會功能有所提升。在認(rèn)知方面，小方對“我無能”的核心信念相信程度從之前的90%下降到40%，同時發(fā)展出新的中間信念：“即使我說話結(jié)巴，也不影響他人對我（能力）的評價”“我不可能每件事都做得很好，應(yīng)該允許自己有缺點”。在社會功能方面，小方能夠在課堂上回答問題，即使有卡頓，也不再那么焦慮和恐懼。小方反饋說：“其實不少結(jié)果都是自己想象出來的，事實上別人真的沒有那么關(guān)注我，即使我回答問題結(jié)巴，別人也不會認(rèn)為我沒有能力。我現(xiàn)在時不時說話還會結(jié)巴，但相信通過（認(rèn)知行為技術(shù)）練習(xí)，我能夠改變?！保ǘ┹o導(dǎo)反思本案例將認(rèn)知行為療法應(yīng)用于社交焦慮的學(xué)生，取得了較好的效果。其中，認(rèn)知行為的焦慮癥概念化模型對整個輔導(dǎo)過程起重要作用。王建平教授的社交焦慮障礙的認(rèn)知行為治療概念化模型巧妙地將“癥狀表現(xiàn)”與“個體情況”兩大方面結(jié)合起來，為輔導(dǎo)工作提供了清晰的路徑。從“癥狀表現(xiàn)”的角度來看，模型揭示了回避行為如何陷入惡性循環(huán)：個體先是對社交情境產(chǎn)生危險感，隨后采取回避行為，雖然短期內(nèi)可能感覺好些，但長期來看卻會使問題更加嚴(yán)重。而從“個體情況”的深層次來看，這個模型又把癥狀與個體的成長歷程及早期經(jīng)歷緊密相連，指出個體在成長過程中遭遇的負(fù)面事件、不當(dāng)教育、過高期望等因素，都可能使其形成易于焦慮的認(rèn)知模式，比如過度關(guān)注自我，進(jìn)而發(fā)展為社交焦慮