內(nèi)科學復習試題2

的科學復燈資科

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

【呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀】

1.咳嗽

1）刺激性咳嗽：氣管、支氣管炎

2）季節(jié)性咳嗽：C0P1）

3）體位性咳嗽：支擴、肺膿腫

4）吸氣性高亢干咳：肺癌

5）持續(xù)進行性加重咳嗽：肺間質(zhì)纖維化、肺泡癌

6）咳嗽伴吸氣性喘鳴：上呼吸道梗阻

7）晨起咳嗽：上呼吸道慢性炎癥，慢性支氣管炎，支氣管夸張癥

8）夜間咳嗽：肺結(jié)核，心力衰竭

2.咯痰

1）鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎

2）紅棕色膠凍痰：肺炎克雷白桿菌肺炎

3）粉紅色泡沫痰：肺水腫

4）果醬樣痰：肺吸蟲病

5）大量膿臭痰：支擴、肺膿腫

6）咖啡樣痰：肺阿米巴病

7）綠色痰：綠膿桿菌

8）白色泡沫或粘液痰：慢性支氣管炎，

9）痰帶黃色：化膿性炎癥

10）紅色或棕紅色痰：肺癌，肺結(jié)核，肺梗死

11）大量漿液性痰：肺水腫，細支氣管肺泡癌

3.咯血

1）持續(xù)痰中帶血：肺癌、結(jié)核

2）中等量或大量咯血：支氣管擴張

3）胸痛伴咯血：肺梗塞

4）月經(jīng)相關：子宮內(nèi)膜異位癥

4.呼吸困難

1）夜間發(fā)作性端坐呼吸困難：左心功能衰竭，支氣管哮喘發(fā)作

2）漸進性呼吸困難伴一側(cè)胸悶：大量胸腔積液

3）反復發(fā)作性呼吸困難：支氣管哮喘

4）急性呼吸困難：肺炎、肺梗塞、胸腔積液

5）慢性進行性呼吸困難：COPD、肺間質(zhì)纖維化

6）吸氣性呼吸困難：喉炎、肺癌

7）混合性呼吸困難：氣胸、胸腔積液，胸廓限制性疾病

5.胸痛

1）吸氣性胸痛：胸膜炎

2）胸痛伴咯血：肺梗塞

3）胸痛伴高熱：肺炎

4）突發(fā)性胸痛：自發(fā)性氣胸胸壁淺表部位疼痛：肋間神經(jīng)痛，肋軟骨炎，帶狀皰疹，柯薩奇病毒引起的流

行性胸痛

5）胸骨后或左前胸部位的呈壓迫感的疼痛發(fā)散至左肩：心絞痛。心肌梗死

【肺功能測定的概念】：肺功能檢測是以呼吸生理為基礎的一門臨床應用技術，它可以對心肺和呼吸異常病人的

功能進行定性和定量的估計?對呼吸生理功能進行評價.

【肺功能測定的臨床意義】

1.鑒別肺功能障礙的程度及類型

2.評估呼吸生理功能狀況早期發(fā)現(xiàn)小氣道病

3.評估胸腹部手術耐受性

4.藥物療效的判定

5.職業(yè)病及勞動力的鑒定

6.對呼吸困難的原因進行鑒別診斷

【肺功能檢查】

①肺容積測定：肺活量（VC）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）o

②肺通氣量測定：最大通氣量（MVV）,用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼出量（FEV1）、一秒率（FEV%）、

最大呼氣中期流速（MMFR）。峰值流速（PEF）

③肺彌散功能測定

④小氣道功能測定：閉合氣量（CV）、流速-容量曲線、肺順應性

【阻塞性和限制性通氣功能障礙的主要肺功能特點】：

項目阻塞性限制性

VC（肺活量）N或1

RV（殘氣量）t

TLC（肺總量）N或t1

RV/TLCttN或t

FEV1/FVCIN或f

MMFRIN或t

第三章慢性阻塞性肺疾病（C0PD）和慢性肺源性心臟病

【慢性阻塞性肺疾?。–0PD）］：是一種具有氣流受限特征的肺疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

【C0PD與慢性支氣管炎和肺氣腫關系】

1.慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。診斷標準為每年咳嗽、咳痰3個月以上，連續(xù)2年以上,

并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。

1.肺氣腫：指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺

纖維化。

2.當慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為C0PD。如只有

慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷C0PD,而視為C0PD高危期。

3.支氣管哮喘：是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于C0PD。

慢性支氣管炎

【慢性支氣管炎】：是氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反復

發(fā)作的慢性過程為特征。常并發(fā)阻塞性肺氣腫，肺心病。

【臨床表現(xiàn)】

（-）癥狀

>起病緩慢、病程長、反復發(fā)作而加重。

①咳嗽：支氣管粘膜充血水腫分泌物積聚。晨起重，白日輕，睡前有陣咳或排痰。

②咳痰：起床后排痰，白色粘液或泡沫樣痰。

③喘息或氣短：支氣管痙攣所致。

（-）體征：

①早期無任何體征。

②急性發(fā)作期：可聞及干濕性羅音。特點多在背部及肺底部。咳嗽后可減少或消失。啰音部位不固定

③喘息型：哮嗚音及呼氣延長，不易消失。

④肺氣腫：出現(xiàn)相應的體征。

【臨床分期：】

①急性發(fā)作期：一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加或伴發(fā)熱者，或咳痰、喘息癥狀任何一項加劇

②慢性遷延期：指不同程度的咳、痰、喘遷延一個月以上者。

③臨床緩解期：經(jīng)治療癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上者。

【診斷標準】

①咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月，連續(xù)兩年以上，并排除其他心肺疾患。

②如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)者亦可診斷。

【鑒別診斷】：1、支氣管哮喘。2、支氣管擴張癥。3、肺結(jié)核。4、間質(zhì)性肺疾病。5、肺癌。

【治療】

（-）急性發(fā)作期的治療原則：

①控制感染；

②祛痰鎮(zhèn)咳；

③解痙平喘：氨茶磴、喘康速、異丙托品。必要時強地松20-40mg/d；

④氣霧療法：吸入浸乙新，異丙托品，有利于排痰。

（二）緩解期治療：增強體質(zhì)，提高免疫力。

阻塞性肺氣腫

【阻塞性肺氣腫】：簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激下，終末細支氣管遠端（呼吸

細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。

【分類】：1、小葉中央型。2、全小葉型。3、混合型。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

>在原有咳嗽、咳痰的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。勞累、上樓、登山時氣促。平地輕微活動后氣促。靜

息時也有氣促。慢支急發(fā)時分泌物增多，氣促加劇，呼衰。

二、體征

>早期無體征。

>桶狀胸，呼吸運動減弱，語顫減弱或消失，叩之過清音，心濁音界縮小，肺下界下移，呼吸音減弱，呼氣延

長。感染時可聞及水泡音。劍突下心臟博動即早期肺心病。

【輔助檢查】

1.X線檢查：

>胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱；

>膈低平，兩肺透光度增加，可見局限性氣腫或肺大皰；

>外帶肺血管紋理纖細、稀疏；

>內(nèi)帶增粗和紊亂、心影狹長；

2.心電圖檢查：低電壓

3.肺功能檢查：FEVl/FVC<60%,最大通氣量低于80缸殘氣/肺總量>4096

4.動脈血氣分析：早期正常。Pa02降低、PaC02升高、呼酸時PH降低。

【診斷】：慢支病史+肺氣腫體征。X線+肺功能改變可明確診斷。

【典型癥狀】：勞力性氣促

慢性阻塞性肺?。–0PD）

【病理生理】

>大氣道功能正常一FEV1、MMFR正常

>氣道受限一-FEV1、MMFR下降

>肺氣腫一RV、TCL、RV/TCL增加

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：慢性咳嗽、咳痰、勞力性呼吸困難

2、體征：肺氣腫體征，干濕性羅音

【輔助檢查】

>肺功能：

>氣流受限：FEV1/FVC、FEV1%預計值

>肺氣腫：RV、TLC、RV/TLC

【診斷】

>危險因子的暴露史

>有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

>有或無肺氣腫體征

>肺功能：不完全可逆氣流受限、FEVl/FVC<70%>FEV1V80%預計值。

【COPD分期】：1、急性加重期。2、穩(wěn)定期

【鑒別診斷】：1、支氣管哮喘。2、支氣管擴張。3、肺結(jié)核。4、肺癌。5、其他原因所致呼吸氣腔擴大

【并發(fā)癥】：1、慢性呼吸衰竭。2、自發(fā)性氣胸。3、慢性肺源性心臟病

【治療】

（-）穩(wěn)定期治療：

1.戒煙及脫離職業(yè)環(huán)境因素污染源。

2.支氣管舒張劑：

①

②B2受體激動劑應用：主要應用沙丁胺醇吸入。

③抗膽堿藥：主要為異丙托澳筱吸入。

茶堿類：茶堿緩釋片（氨賽嗎）。

3.祛痰藥：應用于痰多不易咳出患者。

4.長期家庭氧療（LTOT）：意義：對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。

5.長期吸入糖皮質(zhì)激素

6.康復及免疫調(diào)節(jié)

（二）急性加重期治療

1.確定急性加重期的原因及病情嚴程度。多見細菌或病毒感染。

2.根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院。

3.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期。

4.控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥可經(jīng)鼻導管吸氧。吸氧濃度（％）=21+4X氧流量（L/min）吸氧濃度多為28%-30%,

應避免加入高濃度氧而引起二氧化碳潴留。

5.抗生素：原則根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥敏感情況選用抗生素。

6.糖皮質(zhì)激素應用：急性加重期，可以應用糖皮質(zhì)激素，強的松30-40mg/d10-14天。

7.機械通氣

慢性肺原性心臟病

【慢性肺原性心臟?。ǚ涡牟。浚菏巧接诼灾夤芊渭膊?、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈

高壓、進而引起右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心功能衰竭的心臟病。

【病因】

①慢性支氣管、肺疾?。郝灾夤苎撞l(fā)肺氣腫COPD最多見。

②嚴重的胸廓畸形：嚴重胸廓、脊椎疾病。

③肺血管疾病

④其他：

【臨床表現(xiàn)】：

（一）肺、心功能代償期

1、癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動后心悸、呼吸困難。

2、體征：明顯的肺氣腫征，可有干、濕性羅音；P2亢進，三尖瓣收縮期雜音，劍突下示心臟搏動，頸靜脈

充盈，下肢輕微浮腫。

（二）肺、心功能失代償期：呼吸衰竭、右心功能衰竭。

【鑒別診斷】：

①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

②原發(fā)性心肌病

③風濕性心臟病

④發(fā)組型先天性心臟病

【治療】：

①肺、心功能代償期

②肺、心功能失代償期

【治療原則】：

①積極控制感染；

②通暢呼吸道，改善呼吸功能；

③糾正缺氧和二氧化碳潴留；

④控制呼吸和心力衰竭。

1、呼吸衰竭的治療

2、右心功能衰竭的治療

①利尿劑

②強心劑：

【洋地黃的應用指征】：

1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑療效差而反復浮腫的心衰病人。

2）合并室上性心律失常

3）以右心衰為主而無明顯急性感染

4）出現(xiàn)急性左心衰竭

③血管擴張劑

>減輕心臟前、后負荷降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力、糾正心衰

>酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖250-500ml中

>硝普鈉、消心痛、硝苯毗咤、多巴胺、多巴酚「胺等

3、并發(fā)癥的治療

4、護理

［并發(fā)癥］:

①肺性腦病（死亡的首要原因）

②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

③心律失常多為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速

④休克：感染性、失血性、心源性

⑤消化道出血

⑥彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

第四章支氣管哮喘

【支氣管哮喘（哮喘）】：是氣道的一種慢性過敏反應炎癥性疾病，它是山嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞

等炎癥細胞、氣道上皮細胞核細胞組分參與的氣道慢性過敏反應炎癥性疾病。這種氣道炎癥導致氣道高反應性的

增加和廣泛，易變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復性發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。

【發(fā)病機制】

1.過敏反應學說

2.氣道炎癥機制

>速發(fā)型哮喘反應（IAR）：幾乎在吸入變應原的同時發(fā)生反應，15?30分鐘達高峰。

>遲發(fā)型哮喘反應（LAR）：約6小時發(fā)病，持續(xù)時間長，癥狀重，肺功能損害嚴重。

>雙相型哮喘反應（OAR）

3.神經(jīng)-受體失衡機制

4.其他機制：感染，藥物，運動，遺傳，心理因素

【臨床表現(xiàn)】

（-）癥狀：發(fā)作性呼吸困難或胸悶、咳嗽：支氣管舒張藥或自行緩解；夜間及凌晨發(fā)作和加重。

（二）體征：胸腔過度充氣、廣泛哮鳴音、呼氣音延長、心率增快、奇脈、發(fā)州等。

【呼吸功能檢查】

>通氣功能檢測：FEV1、FEV1/FVC%、PEF降低;FVCIRV,RV/TLCt

>支氣管激發(fā)試驗：測定氣道反應性。

>支氣管舒張試驗：測定氣道的可逆性。

>呼氣峰流速（PEF）及變異率：反映氣道通氣功能的變化。

【診斷標準】

A反復發(fā)作性喘息、氣急胸悶或咳嗽；

>發(fā)作時可聞及哮鳴音、呼氣相延長；

>治療或自行緩解；

>除外其他疾??；

>三項試驗之?陽性。

>符合1-4或4、5條者，可以診斷。

【鑒別診斷】——支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

支氣管哮喘心源性哮喘

起病年齡嬰幼兒、青少年、中年人多見中老年多見

病史有過敏史或家族史高血壓、冠心病、風心病等心臟病史

發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯

誘因接觸過敏原、劇烈運動感染、勞累、過量或快速輸液

癥狀反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰

體征呼氣相延長、雙肺彌漫性哮喘音雙肺底濕啰音、左心擴大、奔馬律

胸片發(fā)作時兩肺透光度增加心臟增大、肺淤血征

心電圖可有一過性肺性P波心律失?；蚍渴覕U大

超聲心動圖正常心臟解剖學異常

【常用平喘藥物】

1.82腎上腺素受體激動劑

>控制哮喘發(fā)作的首選藥物

>激活腺昔環(huán)化酶，使cAMP增加，游離鈣減少，支氣管平滑肌松弛。

>應用方法：吸入、口服、靜脈注射

2.茶堿類

>機理：磷酸二酯酶，提高cAMP濃度：刺激腎上腺分泌腎上腺素；增強其道纖毛清除功能和抗炎作用。

>給藥方法：口服注射

>副作用：惡心、嘔吐；心慌、多尿；抽搐、死亡。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年等應慎用。

3.抗膽堿藥

>M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低其興奮性而舒張支氣管，減少痰液分泌。

>異丙托溪胺、塞托溪胺

>Ml、M3

4.糖皮質(zhì)激素

>抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增加平滑肌細胞B2受體的反應性。

>吸入：氟替卡松、布地奈德、倍氯米松；口服：強的松、強的松龍；注射：地塞米松、甲基強的松龍

第五章肺血栓栓塞癥

【肺栓塞（PE）】：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞

癥（PET）、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等，PET是最常見的類型。

>肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。

【危險因素】

1、原發(fā)性因素：

>遺傳性抗凝血酶TII缺乏癥

>遺傳性蛋白S、C缺乏癥

>凝血酶原基因G20210A變異

>先天性纖溶異常

2、繼發(fā)性因素：

>血栓性靜脈炎靜脈曲張

>妊娠和剖宮產(chǎn)術后

>骨折和創(chuàng)傷

>惡性腫瘤

>外科手術和長期臥床

>服用避孕藥

>心力衰竭和心肌梗死

>結(jié)締組織病和抗磷脂抗體綜合癥

【臨床表現(xiàn)】

（-）癥狀

1.呼吸困難及氣促：80%—90%最常見癥狀，以活動后明顯；

2.胸痛：4%—12%胸膜炎性或心絞痛樣；

3.咯血：11%—30%常為小量咯血，大咯血少見；

4.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：55%；

5.咳嗽：20%—37%；

6.暈厥：H%—20%可為PTE唯一或首發(fā)癥狀；

7.腹痛：“肺梗死三聯(lián)征”——即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血〈30%.

（二）體征

1.呼吸急促：90%：R）20次/分，是最常見體征。

2.心動過速：30%—40%：紫絹：11%—16%

3.發(fā)熱43樂多為低熱，少數(shù)有中度以上發(fā)熱。

4.血壓變化：嚴重時出現(xiàn)，甚至休克。

5.頸靜脈充盈或搏動12%、胸腔積液：24%—30%啰音、哮鳴音：5%、濕羅音：18%—51%。

【診斷】：疑診PTE-確診PTE-尋找病因

【疑診檢查一】——【血氣分析】：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差（A-a）D02增大，部分

患者也可正常。

【疑診檢查二】——【心電圖】

>大多數(shù)病例為非特異性異常，動態(tài)較靜態(tài)更有意義。

>VI—V4T波改變，ST段異常。

>$1波加深，III導Q/q波，T波倒置。

>完全或不完全右束支傳導阻滯。

>肺型P波

>電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。

【疑診檢查三】一【胸部X線表現(xiàn)】

>多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，不能憑此確診或排除PTE?？杀憩F(xiàn)為：

>區(qū)域性肺血管紋理，稀疏或消失。

>肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征。

>肺動脈段膨隆以及右心室擴大征。

>患側(cè)膈肌抬高；少至中量胸腔積液征。

【疑診檢查四】——【超聲心動圖】

>發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低；

>右心室和（或）右心房擴大；

>室間隔左移和運動異常；

>近端肺動脈擴張；

>三尖瓣反流速度增快；

>下腔靜脈擴張，吸氣不萎縮；

>右心室和（或）右心房血栓。

【疑診檢查五】——【血漿D-二聚體檢查】

>是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性解產(chǎn)物，它的出現(xiàn)表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解，水

>平增高反映了繼發(fā)性纖溶活性增強。

>D-D增高：可進一步檢查

>D-D<500Hg/L：可基本排除急性PET

【確診檢查一】——【肺CTA】

1、直接征象：管腔充盈缺損、管腔完全性梗阻、漂浮征、管壁不規(guī)則、血栓鈣化

2、間接征象：肺野楔形密度增高影、條帶狀高密度區(qū)、盤狀肺不張、中心肺動脈擴張、遠端血管分支減少。

【確診檢查二】——【核素肺通氣/灌注掃描】

>是PTE重要的診斷方法，典型征象呈肺段分布的灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

【確診檢查三】——【核磁共振成像（MRI）1

>是一種無創(chuàng)傷、無射線的影象學技術，具有任意方向直接切層的能力，結(jié)合不同方位的切層，可全面顯示被

檢查器官或組織的結(jié)構(gòu)，無觀察死角。

>對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，患者易接受。

>MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。

【確診檢查四】——【肺動脈造影】

>為PTE診斷的金標準，敏感性98%,特異性95-98%,但是一種有創(chuàng)性檢查，故應嚴格掌握適應癥。

>直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。

>間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈血流延遲；肺動脈“剪枝征”。

【治療】

（-）一般治療

①監(jiān)護：發(fā)病2-3天監(jiān)護：BP、P、R、ECG、血氣分析。

②一般處理：使患者保持安靜、保暖、吸氧，必要時給嗎啡、杜冷丁等。

③右心功能不全：慎用洋地黃，可用多巴胺或多巴丁胺。

④抗休克：補液，可用多巴胺或阿拉明，血壓在此基礎上90mmHg.

⑤改善呼吸：氣道解痙。

（-）溶栓治療

>可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴

重PTE患者的病死率和復發(fā)率。

【常用藥物】：尿激酶（UK）,鏈激酶（SK）,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。

【注意事項】：

①溶栓期間勿同用肝素，且結(jié)束后應每24H測定PT,APTT,如低于正常2倍，應開使規(guī)范的抗凝治療。

②高度個體化，14天內(nèi)，PTE確診前提下慎重進行；

③主要并發(fā)出血，最嚴重顱內(nèi)出血；

④溶栓前留置外周靜脈套管針，方便取血和避免反復穿刺血管；

⑤嚴格掌握禁忌癥。

（三）抗凝治療

【目的】：

>預防在肺動脈內(nèi)已形成血栓的周圍形成二次血栓。

>血栓所致的神經(jīng)體液因素的分泌。

>防止靜脈血栓的進展。

【常用藥物】：普通肝素，低分子肝素，華法林。

（四）其他：肺動脈血栓摘除術、介入治療

【預防】——【安裝靜脈濾器】

>為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安裝濾器。適用于：

①

下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥。

②

③經(jīng)充分抗凝而仍反復發(fā)生PTEo

④伴血流動力學變化的大面積PTEo

⑤近端大塊血栓溶栓治療前。

⑥伴有PAHP的慢性反復性PTEo

行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術的病例。

【本章要點提示】：肺栓塞的概念、病因、病理生理、診斷技術、治療、預防。

第六章肺炎

【肺炎】：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。

【分類】

（-）按解剖學或影像學分類

①大葉性肺炎：多由肺炎鏈球菌引起，整葉肺受累，有實變體征，胸片呈肺葉或段的實變陰影。

②小葉性（支氣管性）肺炎：常為繼發(fā)，無實變體征，X線為不規(guī)則斑片狀陰影。

③間質(zhì)性肺炎：由細菌、支原體、病毒等引起，累及支氣管壁、肺泡壁及其周圍組織。癥狀輕，體征少，X

線為下肺不規(guī)則條索狀陰影。

（二）按病原體分類

①細菌性肺炎：50%-60%

>需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌等。

>需氧革蘭染色陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌等。

>厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。

>非典型病原體所致的肺炎：如支原體等。占10-20%

②病毒性肺炎：8%有上升趨勢達到25%

③真菌性肺炎：卡氏肺囊蟲

④肺寄生蟲肺炎：吸蟲、立克次體、

（三）按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類

①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌

②醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院后48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。金葡、克雷白、綠膿等。

③護理院獲得性肺炎

④免疫低下宿主肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

【社區(qū)獲得性肺炎（CAP）］：亦稱院外肺炎，是指在社區(qū)環(huán)境中，機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎。包括在社區(qū)

感染，尚在潛伏期，住院后發(fā)病的肺炎。患病率12%。

【臨床表現(xiàn)】

（）癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性痰或血痰），伴或不伴有胸痛，重者可出現(xiàn)發(fā)納、呼吸窘迫。

（二）體征：肺部濕性羅音、肺實變體征，胸腔積液體征。

【診斷要點】

①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴膿性痰、胸痛

②發(fā)熱》38c

③肺濕羅音或肺實變體征

④WBC>10乂1094或〈4*109兒伴或不伴核左移

⑤胸片顯示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變

⑥排除其它結(jié)核、腫瘤、非感染性肺病等

【重癥肺炎診斷標準】

>意識障礙

>呼吸頻率>30次/分，

>Pa02<60mmHgPa02/Fi02〈300須機械通氣

>BP<90/60mmIlg,

>雙葉或多葉病變，48h病變擴大〉50%

>少尿：尿量〈20ml/h或<80ml/4h,急性腎衰

【鑒別診斷】

1.肺結(jié)核：低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，X線上肺區(qū)陰影

2.肺癌：無急性中毒癥狀、痰癌細胞陽性

3.急性肺膿腫：大量膿臭痰、X線空洞液平

4.肺血栓栓塞癥：靜脈炎、手術史?？┭?，胸痛，呼吸困難。胸片：區(qū)域性肺紋理減少，可見尖端指向肺門的

楔形影。低氧血癥。肺動脈造影和MRI可幫助鑒別。

5.非感染性肺部浸潤：肺纖維化，肺水腫，肺不張等。

【治療】——抗生素選擇

>CAP：大環(huán)內(nèi)脂或青霉素、喳諾酮類或聯(lián)合應用，48'72h評估療效。

>72h后仍高熱，癥狀無改善應注意：

①

②細菌耐藥，藥物未能覆蓋致病菌。

③特殊病原菌感染，真菌，病毒。

④出現(xiàn)并發(fā)癥或宿主因素（免疫抑制）。

⑤非感染性疾病誤診。

藥物熱

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

【醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）］：稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院248h在醫(yī)

院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

①基礎病表現(xiàn)：慢性器官障礙、糖尿病，免疫低下、器官移植。

②持續(xù)發(fā)熱，咳嗽，膿痰

③早期出現(xiàn)休克及呼吸衰竭

④ARDS、MODS,MOF

【診斷要點】

①住院期間出現(xiàn)感染

②發(fā)熱，

③咳嗽、咯膿性痰癥狀加重

④肺內(nèi)濕羅音、實變

⑤WBC升高

⑥X線新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤陰影

【治療】

①輕中癥HAP：二、三代頭抱菌素、喳諾酮

②重癥：喳諾酮或氨基糖甘+頭抱類或哌拉西林或亞胺培南。

③病原學根據(jù)檢查：調(diào)整抗菌素

免疫低下宿主肺炎（ICHP）

【免疫低下宿主肺炎（ICHP）］:免疫低下宿主肺炎指先天性或獲得性免疫低下，導致的肺炎。

>免疫抑制藥，激素應用、器官移植、HIV/AIDS感染等因素是常見誘因

【病因】

①細菌：革蘭陰性桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌。80%

②真菌：隱球菌、毛霉菌、曲霉菌等

③病毒：CMV

④寄生蟲：卡氏肺泡子蟲肺炎（PCP）

細菌性肺炎

肺炎球菌肺炎

【病因、發(fā)病機制及病理】

>肺炎球菌為革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關。正常定植菌。

>肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，其致病力是由于有高分子多糖體的英膜對組織的侵襲作用。

>消散后不留瘢痕，如纖維蛋白吸收不全則為機化肺炎。

>病理改變：充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。

【臨床表現(xiàn)】

（-）癥狀

>病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。

>起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫數(shù)小時內(nèi)升至39、40℃；全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛；痰少，可帶血或呈鐵銹色;

胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，被誤診為急腹癥。

（二）體征

>急性病容，口角及鼻周有單純皰疹，發(fā)絹，可有實變體征、支氣管呼吸音、肺部羅音、重者可有感染性休克

的表現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)。

【并發(fā)癥】

①感染性休克

②心律失常

③胸膜炎、膿胸

④如細菌經(jīng)淋巴管、胸導管進入血循環(huán)可形成腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關節(jié)炎、等肺外感染。

【實驗室檢查】

>血白細胞計數(shù)10~20X109/L,中性粒細胞多在80%以上，核左移，有中毒顆粒

>痰直接涂片：G*雙球菌或鏈球菌。

>痰培養(yǎng)24?48小時可以確定病原體

>聚合酶鏈反應（PCR）檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。

>重癥者應做血培養(yǎng)，胸水者作胸水培養(yǎng)。肺炎球菌肺炎

【X線檢查】

>早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。

>大片炎癥浸潤影，實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。

>肺炎消散期可有“假空洞征”多數(shù)于3、4W完全吸收。老年吸收緩慢形成機化性肺炎。

【診斷和鑒別診斷】

一、干酪性肺炎

二、其他病原體引起的肺炎

三、急性肺膿腫

四、肺癌

五、其他疾病

【治療】

>抗菌藥物治療：青霉素首選

>支持療法：補充足夠的熱量，維生素，止咳祛痰，重癥者應吸氧，維持水和電介質(zhì)平衡。

>并發(fā)癥的處理：高熱3天后仍不退者應注意有肺外感染，如膿胸，心包炎等。注意是否為或混合細菌感染，或

阻塞性炎癥。

葡萄球菌肺炎

>葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染。

>葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細胞及

血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定。

>醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中葡萄球菌感染占11%?25%。MRSA是嚴重的院內(nèi)感染致病菌，病死率高

【臨床表現(xiàn)】

>全身癥狀重：本病起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，

>粉紅色乳狀痰為膿性，量多，帶血性。

>感染性休克：病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

>院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升、膿痰。

【X線表現(xiàn)】

>液氣囊腔：顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的空洞。

>X線的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。

>進行性加重：很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影，此為金葡菌肺炎的另一重要特征。

【診斷】

>根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒，X線表現(xiàn)

片狀陰影可伴有空洞及液平，即可作出初步診斷。

【治療】

>選用敏感的抗菌藥物。半合成青霉素，頭抱類抗生素，對MRSA則選萬古霉素和替考拉寧。

肺炎支原體肺炎

>由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥。常同時有咽炎和支氣管炎，占各種肺炎的15-20%。

>支原體介于細菌和病毒之間的最小微生物。飛沫傳播，兒童及青年居多。支原體存在于纖毛上皮之間，不侵

入肺實質(zhì)。

>刺激咳嗽為主癥：起病較緩，多為陣發(fā)嗆咳，咳少量粘液，發(fā)熱可持續(xù)2~3W,體溫正常后仍有咳嗽?？捎衅?/p>

膚斑丘疹和多形紅斑，常有咽部充血，肺部體征與病變程度不相稱，可無明顯體征。

>X線：多種形態(tài)的浸潤影，以下肺為多。

>WBC:正?；蚵栽龈?，以中性粒為主。

>冷凝集試驗：起病2周后約2/3患者陽性。血清支原體IgM抗體檢測可明確診斷。

【診斷與鑒別】：臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及血清檢查。須和其他肺炎鑒別。

【治療】：大環(huán)內(nèi)酯類首選、喳諾酮類、四環(huán)素類，有效療程2“3M青霉素類、頭抱類無效。

第七章支氣管擴張

【支氣管擴張（支擴）】：是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，官腔

形成不可逆擴張、變形。本病多數(shù)為獲得性，患者有兒童期麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。臨床癥狀有慢性

咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

>病史：童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎的以后常有反復發(fā)作的呼吸道感染。

1.慢性咳嗽、咳大量膿痰與體位改變有關

2.反復咯血：50%-70%

3.反復肺部感染：同一肺段反復肺炎并遷延不愈。

>干性支氣管擴張：平時無癥狀，以反復咯血為主要表現(xiàn).病變在上葉支氣管,引流好，常見于結(jié)核性支擴。

4.慢性感染中毒癥狀：乏力、消瘦

（二）體征

1.早期無體征

2.固定而持久的局限性水泡音

3.杵狀指

4.晚期并發(fā)肺纖維化，胸膜增厚，肺氣腫等可有相應體征。

【實驗室和輔助檢查】

【X線胸片】：透光影或卷發(fā)影

[CT]:柱狀-----管壁增厚，延伸至肺的周邊。囊狀------成串成簇的囊樣病變，可含氣液面。造影和高分辨

CT

【肺功能】：阻塞性通氣功能障礙、1秒呼氣量和最大通氣量減低、殘氣/TCL增加、通氣/血流比失調(diào)，彌散功能

障礙。PaO2、SaO2降低:肺心病。

【鑒別診斷】

①

②慢性支氣管炎

③肺膿腫

④肺結(jié)核

⑤支氣管肺癌

⑥先天性肺囊腫

彌漫性泛細支氣管炎

【治療】

（―）內(nèi)科治療

1、一般治療：營養(yǎng)、休息、戒煙、予防呼吸道感染

2、控制感染

3、祛痰

>體位引流：病變部位較氣管和喉部為高，引流支氣管開口向下。

>下葉：肘膝位

>中葉：仰臥位，床腳墊高頭低腳高位。

4、咯血的處理

（二）外科治療

【適應癥】：反復的呼吸道感染或大咯血，病變范圍不超過兩個肺葉，年齡在10-40歲之間，心肺功能無嚴重障礙

者。

【禁忌癥】：病變廣泛或伴嚴重肺氣腫、呼吸功能嚴重障礙者.

【預防】：積極治療鼻竇炎、扁桃體炎、麻疹、百日咳、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核。

第八章肺膿腫

【掌握要點】：肺膿腫的臨床表現(xiàn)、X線改變、診斷要點、鑒別診斷、治療原則。

【肺膿腫】：是山多種病原菌引起的肺實質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。早期為肺組織的感染灶炎癥，繼而壞死液化,

由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床以高熱，咳嗽，膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿臭痰。典型的X線顯示肺實質(zhì)圓

形空腔伴含氣平面。

【臨床表現(xiàn)】

（-）癥狀：

>誘因：多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術、酗酒、勞累、受涼、腦血管病史。

>急性發(fā)病，高熱達39c?40C,伴有咳嗽、咳粘液膿性痰。胸痛，于病后10天?14天突然咳出大量膿臭痰及

壞死組織，每II可達300ml?500ml,靜置分三層、約1/3有不同程度的咯血，也可以因咯血窒息而死。膿腫破潰到

胸腔可發(fā)生膿氣胸。

>慢性肺膿腫者則咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)月?？捎胸氀?、消瘦等癥狀。

（-）體征：與肺膿腫的大小和部位有關。無體征、實變、空甕音、摩擦音、胸腔積液、杵狀指。

【實驗室和其他檢查】

【X線】

>早期：大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清。

>膿腫形成期：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液氣平面，其四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞，膿腔內(nèi)壁多光滑。

>吸收期：周圍炎癥先吸收、縮小、膿腔消失、僅留纖維條索影。

>慢性膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有忖呈多房性，胸膜增厚.

>膿胸時：胸水征象。氣胸時：氣液平面。

【其他】

>WBC：20X109/L-30X109/L中性粒90%以上，核左移，有中毒顆粒，貧血。

>細菌學檢查：痰、胸水、血培養(yǎng)、可明確病原菌。

>纖支鏡：可作病原學診斷，并可用于治療。引流、取異物、取病理、取標本、注藥。

【診斷要點】：

①

有吸入病史或皮膚感染、用、癰等

②

③急起寒戰(zhàn)、高熱咳嗽、咳大量膿臭痰

④WBC顯著升高

X線有濃密炎癥陰影中有空洞和氣液平面

【鑒別診斷】

1、細菌性肺炎：鐵銹色痰、沒有空洞形成。

2、空洞性肺結(jié)核

>病程長，結(jié)核中毒癥狀，

>【X線】：空洞壁較厚，無液氣面，周圍炎癥病灶少。有條索、斑點。結(jié)節(jié)狀病灶，或播散灶，痰菌（+）。

當合并肺炎時，可有感染癥狀，咳大量膿臭痰，且痰菌（一）。須按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸

片見纖維空洞及周圍多形結(jié)核病變。痰菌（+）。

3、支氣管肺癌

>毒性癥狀不明顯，膿痰量少，抗生素治療效果不佳。

>須盡早查痰，作纖支鏡，明確診斷。鱗癌可發(fā)生壞死形成空洞，但無感染癥狀。

>【X線】：空洞壁厚，多偏心性。內(nèi)壁凸凹不平，空洞周圍很少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)腫大。

4、肺囊腫繼發(fā)感染：囊腫內(nèi)可見氣液平，周圍炎癥反應輕，無中毒癥狀和膿痰，對照既往胸片可以診斷。

【治療原則】：抗感染和痰液引流。

【手術治療】——【適應癥】

①病程大于三個月內(nèi)科治療后不縮小，或膿腔大于5cm以上者。

②大咯血內(nèi)科治療無效或危及生命者。

③伴有支氣管胸膜瘦。內(nèi)科治療不佳

④支氣管阻塞，限制氣道引流者。

第九章肺結(jié)核病

【病理】

>基本病理變化——炎性滲出、增生、干酪樣壞死同時存在。

1.滲出型病變：為初期階段，或惡化，復發(fā)時。中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬及淋巴細胞取代。

2.增生型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)。由淋巴細胞，上皮樣細胞，朗漢氏巨細胞和成纖維細胞組成。中心干酪壞死，上皮

樣細胞互相聚集融合——朗漢巨細胞。

3.干酪樣壞死：菌毒力強、量多。抵抗能力下降。

【臨床表現(xiàn)】

1.全身癥狀：午后潮熱、乏力、盜汗、食欲不振、體重減輕。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

3.體征：以滲出為主的肺實變且范圍較廣或干酪肺炎叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕羅音。繼發(fā)性肺

結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，聽診與肩胛間區(qū)聞及細濕羅音?？斩葱筒∽兾恢帽頊\而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸

音或伴濕羅音。巨大空洞——帶金屬調(diào)的空翁音。胸積水體征——結(jié)胸。大面積纖維化——氣管向患側(cè)移，胸廓

塌陷。

【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】

一、原發(fā)感染

>首次吸入結(jié)核菌——結(jié)核菌在肺泡巨噬細胞內(nèi)生長繁殖——原發(fā)灶

>原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管——肺門淋巴結(jié)；肺門淋巴結(jié)腫大——原發(fā)綜合癥

>原發(fā)綜合癥擴大——血播

二、繼發(fā)性結(jié)核

>指原發(fā)性感染留下來的潛在病灶中的結(jié)核菌重

>新活動的結(jié)核病。

>內(nèi)源性復發(fā)

>外源性重染

>特點：有明顯的癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌。有傳染性。

>發(fā)病方式——發(fā)病緩，癥狀輕，病變在肺尖鎖骨上下區(qū)，菌陰。發(fā)病急，病變廣泛，有空洞和播散，菌

陽。

>自然愈合——50%在5年內(nèi)死亡。25%慢性排菌者。25%自然痊愈

三、病理變化轉(zhuǎn)歸

【化療后】

>早期滲出病變一完全吸收，或少許纖維條索

>增生病變、小干酪灶——縮小、纖維化、小干酪灶。

>干酪病灶——菌被殺死。病變逐漸吸收、縮小、鈣化。

【未化療】

>滲出、增生病變吸收愈合十分緩慢。易惡化和播放。

>干酪樣壞死液化形成空腔。液化物經(jīng)支氣管播散到對側(cè)。

【實驗室檢查】

(-)病原學檢查——痰涂片顯微鏡檢查

>有可疑癥狀或肺部有異常陰影者。

>排菌——間斷和不均勻性，多次查痰，送三分標本，清晨痰，夜間痰和即時痰。

>痰涂片當每ml痰中有5000?10000個細菌時為陽性

>痰培養(yǎng)：2-6周、藥敏、指導用藥

>PCR

(-)影像學檢查

>發(fā)現(xiàn)早期病灶，確定病變范圍、部位，與周圍組織的關系，判斷有無活動性，空洞大小，洞壁。

>胸片特點：上葉尖后段、下葉背段密度不均勻，邊緣清楚。變化較慢，易形成空洞和播散病灶。

>CT：易發(fā)現(xiàn)隱蔽病變，微小病變。易顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)

(三)結(jié)核菌素試驗

>不能區(qū)分自然感染或接種免疫。改用PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍化物0.Ind（5Iu）皮內(nèi)注射皮丘48-72h觀察

>測量硬結(jié)直徑W4mm為陰性。5-9廊弱陽性。lT9mm為陽性。20mm以上或有水泡為強陽性。

>嬰幼兒——未接種疫苗者為陰性——無結(jié)核感染

>其他人——感染尚未形成免疫、營養(yǎng)不良，HIV感染，麻疹，水痘，癌癥，嚴重的結(jié)核病，PPD為lOmrn以內(nèi)

（四）纖維支氣管鏡檢查

>粘膜充血、潰瘍、糜爛，組織增生，瘢痕形成，支氣管狹窄。

>取病理，沖洗，查菌

【診斷要點】

①可疑癥狀的篩選：咳嗽二周、咯血、結(jié)核中毒癥狀、肺結(jié)核接觸--痰檢和胸片

②是否肺結(jié)核：異常陰影須觀察二周

③有無活動性：邊緣模糊不清的斑片狀陰影，中心空洞，播散病灶

④是否排菌：痰檢

【分類】：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核

1、【原發(fā)型肺結(jié)核】

>原發(fā)綜合癥，胸內(nèi)淋巴結(jié)核.

>多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，有接觸史，PPD強陽性。

2、【血型播散性肺結(jié)核】

>結(jié)核菌入血：急性血型播散型，起病急，持續(xù)發(fā)熱，可并發(fā)結(jié)腦。

>x線：早期肺紋理重。兩周后，從肺尖到肺底，大小、密度、分布均勻粟粒狀結(jié)節(jié)。

>亞急性、慢性血型播散型肺結(jié)核：起病緩，癥狀輕，胸片雙上，中肺野為主的大小不等，密度不同，分布不

均的粟粒狀結(jié)節(jié)影。新鮮滲出與陳舊硬節(jié)鈣化病灶共存。

3、【繼發(fā)性肺結(jié)核】

>多發(fā)生在成人，病程長，易反復。

>病灶內(nèi)含大量結(jié)核菌，早期為滲出病變，易進展，易干酪壞死、液化，形成空洞和支氣管播散；同時出現(xiàn)病

變周圍纖維組織增生，瘢痕形成。X線表現(xiàn)為多態(tài)性。好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。痰菌（+）。

>浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，干酪性肺炎。結(jié)核瘤、纖維空洞性肺結(jié)核。

>浸潤性肺結(jié)核：肺尖、鎖骨上下區(qū)小片狀或斑點狀陰影，可有空洞。

>空洞性肺結(jié)核：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等，痰菌（+）治療后痰菌（一）凈化空洞。多種形態(tài)空洞、周圍有

支氣管播散病灶。

>結(jié)核球：干酪病變和周圍纖維膜包裹形成，球內(nèi)有鈣化灶，或液化壞死空洞，周圍有衛(wèi)星灶。

>干酪樣肺炎：免疫力弱，受大量結(jié)核菌感染者。X線：大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，蟲蝕

樣空洞，有播散病灶，痰菌（+）。

>纖維空洞性肺結(jié)核：病程長，反復進展惡化。雙側(cè)或單側(cè)纖維厚壁空洞和廣泛纖維增生?肺門抬高，紋理呈

垂柳樣，縱隔移位，胸膜粘連，肺氣腫，痰菌（+）,耐藥。

4、【結(jié)核性胸膜炎】：干性、滲出性、結(jié)核性膿胸

5、【其它肺外結(jié)核】：骨結(jié)核、腎結(jié)核

6、【菌陰肺結(jié)核】

>三次涂片，一次培養(yǎng)陰性

①典型肺結(jié)核癥狀X線呈現(xiàn)

②抗結(jié)核治療有效

③排除其它非結(jié)核性肺疾患

④PPD（5IU）強陽，結(jié)核抗體呈陽性

⑤PCR呈陽性

⑥胸外病理證實結(jié)核病變

⑦BAL中檢出分枝桿菌

⑧肺病理為結(jié)核

【鑒別診斷】

①肺炎

②COPD

③支氣管擴張

④肺癌

⑤肺膿腫

⑥非結(jié)核分枝桿菌肺病

⑦其它疾?。簜?、敗血癥、白血病

【結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別】

結(jié)核球周圍型肺癌

分葉特征呈波浪狀分葉、但分葉較淺、無明顯切跡分葉有3個弧度以上，并有明顯切跡，典型者臍

樣切跡

邊緣毛刺邊緣光滑、少有毛刺周邊輪廓模糊毛糙、伴有3-5mm長的短毛刺，有

時呈放射冠狀

腫塊大小<3cm,有完整纖維包膜>5cm

部位上葉后段、下葉背段部位不定、可發(fā)生于任何部位

密度較高、不均勻、可有鈣化密度均勻

洞壁較厚（2-5cm）內(nèi)壁光滑空洞外壁光滑洞壁厚薄不一、凸凹不平，有癌脊

空泡征少見見于局限性肺泡細胞癌

胸膜牽曳征少見有、伴胸膜肥厚

周圍衛(wèi)星灶常見常無

【結(jié)核病化療的原則】

①早期——藥物迅速發(fā)揮作用，促進吸收。

②規(guī)律——不漏服，不停藥。避免抗藥性的產(chǎn)生。

③全程——完成規(guī)定的治療期（6-9個月）。

④適量——嚴格用量。

⑤聯(lián)合——多藥聯(lián)合，提高療效。

【化療的主要作用】

①殺菌作用

②防止耐藥菌的產(chǎn)生

③滅菌，殺滅半靜止和代謝緩慢菌

【常用抗結(jié)核藥物】

1、異煙腫（INH）

>全殺菌藥、特別是早期殺菌力最強，可殺滅吞噬細胞內(nèi)外的細菌，成人0.3/日

>偶可發(fā)生藥物性肝炎，末稍神經(jīng)炎（Be）

2、利福平（RFP）

>殺滅吞噬細胞內(nèi)外的結(jié)核菌，特別對C菌群有殺滅作用。主要經(jīng)膽汁排泄，構(gòu)成腸肝循環(huán)。成人450-600mg/

日，間歇用藥600-900mg/日

>副作用：過敏反應、一過性轉(zhuǎn)氨酸上升，加用保肝藥，注意觀察。出現(xiàn)黃膽應立即停藥，妊娠者禁用。

>利福噴丁：半衰期長，12?15h適于間歇用藥，與R有完全的交叉耐藥。

3、毗嗪酰胺（PZA,Z）

>主要殺滅吞噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群，半殺菌藥

>PZA+INH+RPF三者不可缺少。成人為1.5/d

>不良反應：高尿酸血癥，肝損害。

4、乙胺丁醇（EMB,E）

>抑菌作用，聯(lián)用延緩耐藥性的出現(xiàn)。

>成人:0.75-1.0/日

>副作用：球后視神經(jīng)炎

5、鏈霉素(SM,S)

A對吞噬細胞外堿性環(huán)境中的菌有殺滅作用，半殺菌藥

>成人：0.75/日肌注

>不良反應：耳毒性，前庭功能損害，腎毒性。

【標準化治療方案】

1、初治涂陽方案

>每日用藥①、強化期H、R、Z、E頓服2個月；②、HR頓服4個月2HRZE/4HR

>間歇用藥H、R、Z、E隔日一次2個月，H、R隔日一次4個月2H3R3Z3E3/4H3R3

>WHO：2HRZ/4HR

2、復治涂陽方案

>每日用藥：2HRZSE/4-6HRE

>間歇用藥：2H3R3Z3S3E/6H3R3E3

3、初治涂陰方案

>每日用藥：2HRZ/4HR

>間歇用藥：2H3R3Z3/4H3R3

【臨床疑似病人】

①反復發(fā)作咳嗽，遷延不愈，抗生素治療無改善，三周以上

②痰中帶血或咯血

③長期低熱

④肩胛區(qū)濕羅音或局限性哮鳴音

⑤結(jié)核病發(fā)生的誘因：免疫抑疾病、糖尿病

⑥結(jié)核密切接觸

⑦關節(jié)疼痛、結(jié)節(jié)性紅斑

第十章原發(fā)性支氣管肺癌

【病理和分類】

(-)解剖學部位分類

①中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫，約占3/4,以鱗癌和小細胞癌較多見。

②周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌腫，約占"4,以腺癌多見。

(~)組織病理學分類

1、小細胞肺癌：燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型

2、非小細胞肺癌

①鱗狀上皮細胞癌(鱗癌)

②腺癌

③大細胞癌

④其他：腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌

【臨床表現(xiàn)】

(-)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

①咳嗽:早期癥狀,刺激性,金屬音，肺泡癌大量粘液痰。

②咯血:血管豐富、組織壞死一痰中帶血或大咯血。

③喘鳴:氣道狹窄一局部喘鳴。

④氣短:狹窄、淋巴結(jié)壓迫、胸水、心包積液、膈麻痹。

⑤體重下降:腫瘤毒素和消耗，食欲減退。

⑥發(fā)熱:腫瘤壞死,繼發(fā)肺部感染

(二)腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征

①胸痛:直接侵犯胸膜,肋骨,胸壁;壓迫肋間神經(jīng)

②呼吸困難:壓迫大氣道

③咽下困難:侵犯或壓迫食管

（4）聲音嘶啞:直接壓迫或淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)

⑤上腔靜脈阻塞綜合癥：匕腔靜脈受壓

⑥Horner綜合癥:肺尖肺癌一肺上鉤癌

（三）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：可轉(zhuǎn)移到至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肝臟、淋巴結(jié)。

（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

>肥大性肺性骨關節(jié)?。?/p>

>分泌促性腺激素：

>分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：

>分泌抗利尿激素：

>神經(jīng)肌肉綜合癥：

>高鈣血癥：

>類癌綜合癥：

【輔助檢查】

（-）胸部普通X線檢查

【中央型】

A-側(cè)肺門類圓形陰影,邊緣毛糙或分葉,或單側(cè)不規(guī)則腫塊；與肺不張或阻塞性肺炎并存反S形征象。

>肺門淋巴結(jié)腫大,縱隔塊狀影；隆突下淋巴結(jié)腫大-左右支氣管壓跡，氣管分叉角度變鈍和增寬，食管受壓；壓

迫膈神經(jīng)-膈麻痹。

【周圍型肺癌】

>片狀陰影：圓形或類圓形、分葉、切跡或毛刺一一肺門淋巴結(jié)腫大；壁厚、偏心、內(nèi)壁不規(guī)則、凹凸不平

【細支氣管一肺泡細胞癌】

>結(jié)節(jié)型:似周圍型

>彌漫型:兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚,密度較高，逐漸增多和增大;伴網(wǎng)狀陰影.

（二）肺部CT

>小病灶、心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面和肋骨頭；早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大；附近臟器有無轉(zhuǎn)移；

（三）磁共振顯像（MRI）

>在診斷價值與CT相似；

>在明確腫瘤與大血管之間的關系上優(yōu)于CT；

>在發(fā)現(xiàn)小病灶不如CT敏感。

（四）痰脫落細胞檢查

>明確有無癌細胞及其類型；

>陽性率取決于標本合格否、病理醫(yī)生水平、腫瘤類型、送檢標本次數(shù)；

>非小細胞癌比小細胞癌高。

（五）纖維支氣管鏡檢查

【目的】：獲取組織供組織學診斷。

【方法】：刷檢、鉗夾：可視腫瘤90%以上。TBLB：25%——65%。針刺吸引。

（六）單電子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）

【機理】：利用腫瘤細胞攝取放射性核素數(shù)量與正常組織之間的差異，進行腫瘤的定位、定性診斷及診斷肺癌骨

轉(zhuǎn)移，簡單無創(chuàng)。

【方法】：放射性核素腫瘤陽性顯像：穩(wěn)定、特異性差；放射性免疫腫瘤顯像：不穩(wěn)定、特異性高。

（七）正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）

【機理】：觀察局部組織細胞代謝有無異常。

【方法】：外源給與18-氟-2-脫氧D-葡萄糖，觀察其組織攝入量。