傳染病自查報(bào)告表格模板

傳染病自查報(bào)告表格模板我的傳染病自查報(bào)告自查日期：20年X月X日一、基本信息1.姓名：X2.年齡：3.性別：4.身份證號(hào)：5.聯(lián)系電話(huà)：X6.住址：省市區(qū)街道號(hào)二、健康狀況自評(píng)1.近期是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述癥狀及持續(xù)時(shí)間）（2）否2.近一個(gè)月內(nèi)是否接觸過(guò)傳染病患者：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、患者病情等）（2）否3.近一個(gè)月內(nèi)是否前往過(guò)疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述前往時(shí)間、地點(diǎn)、停留時(shí)間等）（2）否4.近一個(gè)月內(nèi)是否接觸過(guò)野生動(dòng)物：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、野生動(dòng)物種類(lèi)等）（2）否5.是否接種過(guò)相關(guān)傳染病疫苗：（1）是（2）否6.近一個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的異常癥狀：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述癥狀及持續(xù)時(shí)間）（2）否三、生活習(xí)慣自評(píng)1.飲食作息是否規(guī)律：（1）是（2）否（1）是（2）否3.是否定期進(jìn)行體育鍛煉：（1）是（2）否4.是否吸煙、飲酒：（1）是（2）否5.是否接觸過(guò)有毒、有害物品：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、物品種類(lèi)等）（2）否四、心理狀態(tài)自評(píng)1.是否感到焦慮、緊張、恐慌等情緒：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述情緒變化及原因）（2）否2.是否出現(xiàn)睡眠障礙、食欲不振等癥狀：（1）是：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述癥狀及持續(xù)時(shí)間）（2）否3.是否積極參與社會(huì)活動(dòng)、與他人保持良好溝通：（1）是（2）否五、傳染病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.評(píng)估結(jié)果：（1）高風(fēng)險(xiǎn)（2）中風(fēng)險(xiǎn)（3）低風(fēng)險(xiǎn)2.風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明：（請(qǐng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，詳細(xì)描述風(fēng)險(xiǎn)原因及防控措施）六、防控措施及建議1.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，佩戴口罩、勤洗手、保持社交距離等；2.盡量避免前往人員密集場(chǎng)所，如商場(chǎng)、電影院、餐廳等；4.關(guān)注官方信息，了解疫情動(dòng)態(tài)，避免傳播不實(shí)信息；5.如有疑似癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，并告知醫(yī)生近期的旅行史、接觸史等；6.定期進(jìn)行健康檢查，關(guān)注身體健康狀況。簽名：________________日期：20年X月X日傳染病自查報(bào)告自查日期：20年X月X日一、個(gè)人基本信息1.姓名：張偉2.年齡：32歲3.性別：男4.身份證號(hào)：11010519885.聯(lián)系電話(huà)：1396.住址：北京市朝陽(yáng)區(qū)小區(qū)單元號(hào)二、健康狀況自評(píng)1.近期是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀：（1）是：近一周內(nèi)出現(xiàn)低燒，體溫在37.5℃左右，咳嗽較輕，無(wú)乏力、呼吸困難癥狀。（2）否2.近一個(gè)月內(nèi)是否接觸過(guò)傳染病患者：（1）是：三周前，同事李某某出現(xiàn)流感癥狀，曾與其共進(jìn)午餐。（2）否3.近一個(gè)月內(nèi)是否前往過(guò)疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：（1）是：兩周前，前往上海參加商務(wù)會(huì)議，會(huì)議期間attendedseveralmeetingsandworkshops.（2）否4.近一個(gè)月內(nèi)是否接觸過(guò)野生動(dòng)物：（1）是：清明節(jié)期間，回老家探親，曾與家人在山上遇到一只受傷的野兔。（2）否5.是否接種過(guò)相關(guān)傳染病疫苗：（1）是：每年按時(shí)接種流感疫苗。（2）否6.近一個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的異常癥狀：（1）是：近一個(gè)月內(nèi)，偶爾出現(xiàn)胃痛，食欲不振。（2）否三、生活習(xí)慣自評(píng)1.飲食作息是否規(guī)律：（1）是：保持一日三餐規(guī)律，晚餐時(shí)間較早，通常在18:00左右。（2）否（1）是：每日洗漱，保持衣物整潔。（2）否3.是否定期進(jìn)行體育鍛煉：（1）是：每周至少進(jìn)行三次有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳。（2）否4.是否吸煙、飲酒：（1）是：偶爾應(yīng)酬時(shí)飲酒，吸煙頻率較低。（2）否5.是否接觸過(guò)有毒、有害物品：（1）是：工作中曾接觸過(guò)化學(xué)試劑，均按照規(guī)范操作。（2）否四、心理狀態(tài)自評(píng)1.是否感到焦慮、緊張、恐慌等情緒：（1）是：近期工作壓力較大，偶爾感到焦慮。（2）否2.是否出現(xiàn)睡眠障礙、食欲不振等癥狀：（1）是：睡眠質(zhì)量略有下降，食欲不振現(xiàn)象偶爾出現(xiàn)。（2）否3.是否積極參與社會(huì)活動(dòng)、與他人保持良好溝通：（1）是：積極參與公司組織的各類(lèi)活動(dòng)，與同事保持良好溝通。（2）否五、傳染病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.評(píng)估結(jié)果：（1）高風(fēng)險(xiǎn)（2）中風(fēng)險(xiǎn)（3）低風(fēng)險(xiǎn)2.風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明：（請(qǐng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，詳細(xì)描述風(fēng)險(xiǎn)原因及防控措施）六、防控措施及建議1.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，佩戴口罩、勤洗手、保持社交距離等；2.盡量避免前往人員密集場(chǎng)所，如商場(chǎng)、電影院、餐廳等；4.關(guān)注官方信息，了解疫情動(dòng)態(tài)，避免傳播不實(shí)信息；5.如有疑似癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，并告知醫(yī)生近期的旅行史、接觸史等；6.定期進(jìn)行健康檢查，關(guān)注身體健康狀況。簽名：張偉日期：20年X月X日傳染病自查報(bào)告自查日期：20年X月X日一、基本信息我名叫李華，35歲，男性，身份證號(hào)：3201041985，聯(lián)系電話(huà)：138，住址：江蘇省南京市秦淮區(qū)路號(hào)。二、健康狀況自評(píng)近期，我未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀。三、生活習(xí)慣自評(píng)四、心理狀態(tài)自評(píng)五、傳染病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估我未接觸過(guò)傳染病患者，也未前往過(guò)疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，近期也沒(méi)有接種過(guò)相關(guān)傳染病疫苗。六、防控措施及建議我會(huì)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，佩戴口罩，勤洗手，保持社交距離。我