窄譜中波紫外線在皮膚科應用及研究進展

窄譜中波紫外線在皮膚科應用及研究進展紫外線是診療皮膚病一個關鍵手段,古代中東人就曾利用氣候之便診療銀屑病。1925年Goekerman采取中波紫外線（UVB）和焦油聯(lián)合診療銀屑病療效確切。1975年PUVA方法開始用于診療銀屑病、白癜風等皮膚病。1981年Parrish和Jaenike試驗發(fā)覺波長在300nm-313nm之間UVB診療銀屑病最有效,超出313nm則療效降低,低于290nm則幾無診療作用,僅引發(fā)皮膚灼傷。建立在此理論基礎上窄譜中波紫外線（311nm）診療銀屑病取得了很好療效,而且對其它適合光療皮膚病也取得了令人滿意效果。自80年代末90年代初以來得到廣泛推廣應用。一診療銀屑病以往研究表明,NBUVB療效顯著高于BBUVB,與PUVA相當。其副作用顯著小于PUVA,小于BBUVB,輕易被患者接收。影響NBUVB診療銀屑病療效原因關鍵有:診療頻率與次數(shù)、劑量、聯(lián)合應用等。1．1診療頻率與次數(shù):Dawe等所做一項研究表明,每七天診療5次診療,35天可使皮損消退,而每七天3次診療,40天可達成一樣效果,但后者所造成瘙癢、紅斑、水皰等副作用卻顯著降低。泰國人Leenutaphong等選擇中重度銀屑病患者,分兩組,一組以小劑量NBUVB每七天2次診療,另一組每七天4次診療。結果每七天2次組平均16次,累積12.5MED取得緩解,每七天四次組平均32次,累積39.7MED獲緩解,作者提議每七天2次診療。Cameron等采取雙盲試驗比較了每七天3次診療與每七天2次診療,發(fā)覺前者取得緩解時間要顯著少于后者,但二者所需診療次數(shù)及照射累積量并無顯著性差異,認為每七天3次診療更適合大多數(shù)患者。1．2診療劑量:NBUVB診療銀屑病劑量通常都依據(jù)最小紅斑量而定,初始基量通常為70-100%MED,以后依據(jù)皮膚反應情況每次逐步增加,增加多少視診療頻率及上次反應而定。劑量增加目是使皮膚維持輕微肉眼可察紅斑反應。一項研究表明,以70%MED起始劑量照射后1、2、3周療效顯著憂于起始劑量為35%MED組。紅斑以上起始劑量應用還未有報道。1．3聯(lián)合診療:NBUVB與其它藥品聯(lián)合應用不僅能夠提升療效,而且能夠降低紫外線累積量,從而降低致癌危險性。1．3．1NBUVB與維A酸類藥品適用一項左右對照研究顯示,NBUVB與它扎羅汀凝膠適用療效顯著優(yōu)于單用NBUVB診療者組,而且它扎羅汀對皮膚刺激作用也顯著降低,究其原因,可能是皮膚接收紫外線照射后皮膚屏障作用加強所致。系統(tǒng)應用維A酸合并光療可顯著提升療效,尤其適適用于慢性伴角化過分斑塊型銀屑病患者,另外,適用維A酸可能會降低紫外線潛在致癌作用。1．3．2NBUVB與維生素D3衍生物適用她骨化醇是維生素D3一個衍生物,它含有抑制表皮細胞增殖,誘導表皮細胞分化作用。研究發(fā)覺,與NBUVB聯(lián)合診療銀屑病療效優(yōu)于單用她骨化醇診療者,原因可能是用她骨化醇處理過皮損對NBUVB敏感性增高。維生素D3另外一個關鍵衍生物鈣泊三醇與NBUVB聯(lián)合應用也取得了另人滿意療效。Rim等聯(lián)合NBUVB與鈣泊三醇診療銀屑病,發(fā)覺聯(lián)合組能使皮損愈加快消退。有些人采取左右對照方法比較了NBUVB與鈣泊三醇軟膏及它扎羅汀凝膠聯(lián)合診療斑塊型銀屑病,結果NBUVB加鈣泊三醇組與NBUVB加它扎羅汀組都能使皮損快速取得緩解,且二組之間無顯著性差異。1．3．3NBUVB與蒽林適用蒽林又稱地蒽酚,有強角質(zhì)促成作用,是診療銀屑病最安全藥品之一,與NBUVB聯(lián)合應用可增加療效,縮短診療時間,降低診療次數(shù)。一項左右對照研究比較了NBUVB與蒽林及鈣泊三醇診療銀屑病臨床療效。NBUVB與蒽林適用療效和NBUVB與鈣泊三醇組無顯著性差異,,盡管蒽林對皮膚有顯著刺激及染色作用,不過因為其價格廉價,療效確切,與NBUVB仍是一個比很好組合。1．3．4NBUVB其它聯(lián)合方法NBUVB與8-甲氧補骨脂素適用療效可得到提升,有些人研究發(fā)覺,8-甲氧補骨脂素并不增加NBUVB對皮膚紅斑反應,不過NBUVB與bath-PUVA有協(xié)同作用,可使后者光毒性和療效都得到提升,但療效增加更為顯著,聯(lián)合應用能夠降低診療次數(shù),降低UVA累積量。NBUVB與外用糖皮質(zhì)激素適用即使可提升療效,不過可能會縮短診療后緩解期,故多不推薦應用。MTX含有免疫調(diào)整作用,可能會增加紫外線造成皮膚癌發(fā)生率,MTX和PUVA安全、成功聯(lián)合應用早有報道,然而至今還未有令人信服證據(jù)證實MTX增加或不增加紫外線對皮膚致癌作用。環(huán)孢菌素A與紫外線適用認為會增加紫外線致癌性,現(xiàn)不主張適用。一項多中心研究模擬自然環(huán)境中死海水浴與當?shù)貜娏谊柟鈱?00名銀屑病患者進行診療,光源為NBUVB,浴水為與死海水相近水溶液,患者在浴療同時接收光療,結果診療前PASI評分17.1,療后降為5.2,69%研究者和79%患者評價優(yōu)于以往療法,88%患者認為這是一個舒適、令人身心愉快診療方法,考慮到銀屑病是一個慢性易復發(fā)疾病,病人可能需要終生數(shù)次診療,這一點是很有意義。二診療其它皮膚病NBUVB產(chǎn)生理論基礎來自于對銀屑病診療,最近發(fā)覺對其它皮膚病亦有很好療效,已廣泛應用于對其它皮膚病診療。2．1白癜風長波紫外線（UVA）加8-甲氧補骨脂素光化學療法診療白癜風早有應用,其療效確切,仍是常見方法之一,不過診療前需要口服或外用光敏劑,常造成光毒反應發(fā)生。NBUVB診療白癜風通常每七天2次,照射前不需要光敏劑,副作用發(fā)生情況比PUVA要少。NBUVB診療白癜風已多有報道,臨床上取得了很好療效。有些人用NBUVB和PUVA對白癜風進行診療,4個月后,PUVA診療組中46%患者有顯著色素恢復,而同期經(jīng)NBUVB診療患者中67%有顯著色素恢復。經(jīng)12個月NBUVB診療,63%患者有75%以上色素恢復。另有學者也證實了NBUVB診療白癜風療效好,副作用少,輕易被患者接收。其對兒童白癜風也安全有效,能顯著性提升患者生活質(zhì)量。2．2異位性皮炎異位性皮炎是一個慢性瘙癢性皮膚病,病程較長,易反復發(fā)作。50%-75%患者于6個月內(nèi)發(fā)病,病理上真皮血管周圍T淋巴細胞浸潤,紫外線照射可促進該細胞發(fā)生凋亡,達成診療作用。異位性皮炎紫外光療法關鍵有UVA1(340-400nm)、PUVA、及UVB,UVB不適適用于急性期,僅在慢性病例中應用。UVA1診療異位性皮炎療效肯定,盡管推薦應用高劑量,但近有研究顯示,與應用中等劑量UVA1相比療效并無顯著性差異,NBUVB診療異位性皮炎也十分有效。Legat用左右對照方法比較了NBUVB與UVA1異位性皮炎療效。結果顯示,NBUVB比中等劑量UVA1含有愈加好療效,能使疾病愈加快取得提升。PUVA和NBUVB都能使異位性皮炎很快取得緩解或提升,左右對比研究表明,8-甲氧補骨脂素浴后UVA照射與NBUVB照射二者之間療效并無顯著性差異,因為NBUVB診療過程簡單,不需要提前應用光敏劑,療后無須避光防護,大多數(shù)患者更愿意選擇NBUVB進行診療。2．3多形性日光疹多形性日光疹通常需要避光,用紫外線診療目是增加皮膚對日光耐受性,其機制尚不完全明確,皮膚顏色加深和厚度增加可能是引發(fā)保護兩個關鍵原因,多形性日光疹患者在冬天以后首次照射強烈日光發(fā)病,夏天疾病減輕,即可能為皮膚對日光逐步耐受所致。多形性日光疹通常需要預防性診療,常常在估量該病可能發(fā)病日期前一個月進行,部分患者在診療過程中可能會有加重,外用或系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素可有很好控制。PUVA方法效果很好,其次是NBUVB和BBUVB,NBUVB因為操作簡單,致癌性低而逐步受到大家重視。值得注意是,紫外線診療多形性日光疹效果是臨時,這種預防性保護作用通常連續(xù)4-6周,有些人經(jīng)幾次光療后維持較長時間,此多與疾病本身過程相關,而非光療本身療效。2．4蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫是原發(fā)于皮膚低惡度性T細胞淋巴瘤,早期蕈樣肉芽腫關鍵應用皮質(zhì)激素、氮芥等局部診療,最近利用NBUVB診療蕈樣肉芽腫取得了很好療效。Cochran等對24例早期蕈樣肉芽腫患者進行診療,每七天3次,結果13人取得完全緩解,其平均照射次數(shù)52.2;7人獲部分緩解。平均照射次數(shù)38.8;4人無效。取得緩解絕大部分患者皮膚組織病理恢復正常,研究還顯示,NBUVB對淺色皮膚患者含有愈加好療效。另有研究用NBUVB及PUVA診療早期蕈樣肉芽腫,NBUVB組81%取得完全緩解,19%獲部分緩解,PUVA組71%獲完全緩解,29%獲部分緩解,診療過程中,兩組都無患者病情加重。療后NBUVB組平均緩解時間為24.5（1-66）個月,PUVA組則為22.8(1-43)個月。2．5扁平苔蘚光療或光化學療法有一定效果,比較適合皮損分布廣泛患者。Taneja等對5位軀干和四肢泛發(fā)扁平苔蘚患者用NBUVB診療,發(fā)覺2位患者經(jīng)過9次診療,皮損開始變平,平均需40（24-56）次全部患者皮損完全變平,軀干部位皮損較四肢更早消退,診療過程中未發(fā)覺NBUVB引發(fā)同型反應,色素沉著也輕于PUVA療法。2．6脂溢性皮炎有些人應用NBUVB對18例嚴重脂溢性皮炎患者進行診療,每七天3次共8周,診療前評價紅斑、鱗屑、浸潤、瘙癢。結果對全部患者都有效,其中6例取得完全緩解,12例獲顯著改善,嚴重程度由診療前7.5（4-8）8周后降為0.5(0-3),診療過程中僅偶然發(fā)生紅斑反應,無其她副作用,診療結束后11例患者接收隨訪,中位復發(fā)時間為21（9-24）天三副作用NBUVB短期副作用有紅斑、皮膚瘙癢、劑量過大時可有疼痛性紅斑水皰。外用皮質(zhì)激素、口服皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥品可有效減輕癥狀。NBUVB在診療過程中可引發(fā)色素沉著,在膚色較深人種尤為顯著,東亞人以皮膚白色為美,更是受到患者埋怨。為了探討在NBUVB診療過程中色素沉著發(fā)生情況,Choe等選擇20位FitzpatrickⅢ-Ⅴ型皮膚韓國銀屑病患者進行NBUVB診療,每七天診療3次,共7周,每七天患者后背部用Minolta分光計進行測量。結果發(fā)覺,從診療開始到第5周,皮膚顏色進行性加深,到第5周時達成最大值,從5周至7周,皮膚顏色改變輕微,不再深入加深。NBUVB診療結束后皮膚顏色會慢慢恢復,其具體過程怎樣,還未見報道。NBUVB長久副作用是光老化和光致癌,其潛在致癌性要小于PUVA;動物試驗發(fā)覺,在一樣生物劑量條件下,NBUVB誘導出腫瘤危險性要顯著高于BBUVB,大約是BBUVB2倍。在光致癌過程中,DNA是紫外線關鍵靶點,紫外線能夠引發(fā)多個DNA