醫(yī)學資料 -白血病病人的護理學習課件

第四節(jié)白血病病人的護理【掌握】1．急、慢性白血病病人的護理評估、主要的護理診斷及護理措施；2．急、慢性白血病的臨床表現；3．常用化療藥物的毒副作用及防護措施?！臼煜ぁ?．急性白血病的診斷和治療要點；2．慢性粒細胞白血病的臨床表現、治療要點。【了解】1．白血病的分類；2．白血病的病因和發(fā)病機制。教學目標和要求復習提問：1.血液的組成有哪些？答：血漿和血細胞.2.血細胞的作用是什么？答：紅細胞：血紅蛋白攜氧.

白細胞：與免疫有關.

血小板：止血凝血.宋慶齡偉大的愛國主義、民主主義、國際主義和共產主義戰(zhàn)士，舉世聞名的二十世紀的偉大女性。1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情惡化，5月29日20時18分病逝于北京。一、疾病概述

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現幼稚細胞為特征。

正常血細胞白細胞紅細胞血小板白血病血細胞白血病細胞紅細胞血小板白細胞二、流行病學情況我國白血病發(fā)病率約為2.76／10萬，急性白血病多于慢性。在惡性腫瘤死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但兒童及35歲以下的成人白血病占第一位?！羝渲校谖覈l(fā)生最多的是：急性非淋巴性細胞白血病。其次是急性淋巴細胞白血病，慢性粒細胞性白血病，慢性淋巴細胞性白血病三、分類◆根據白血病細胞的成熟程度和自然病程：急性白血病(AL)、慢性白血病(CL)急性：白血病細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早幼細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數月。慢性：白血病細胞分化停滯在較晚階段，多為成熟或較成熟的細胞，病情發(fā)展慢，自然病程可為數年。一般為1年以上?！舾鶕饕芾鄣募毎盗校?/p>

1.急性淋巴細胞白血病(ALL)、急性非淋巴細胞白血病(AML)

2.慢性粒細胞白血病(CML)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)

分類FAB分類：根據細胞形態(tài)學和細胞化學急性白血病急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3M3（APL)---急性早幼粒細胞白血病

分類按白細胞計數分類：1、多數病人白細胞增高，超過10x109/L，稱為白細胞增多性白血??；2、超過100x109/L，稱為高白細胞性白血病；3、部分病人白細胞數在正常水平或減少，稱白細胞不增多性白血病。四、病因及發(fā)病機制病毒因素：C型RNA逆轉錄病毒、人類T淋巴細胞病毒-I（HTLV-1）電離輻射：x射線、?射線化學因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素:家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。一、急性白血病概念：是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）短時間內大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，使正常造血受抑制，同時出現器官功能障礙。臨床表現為貧血、發(fā)熱、出血和浸潤等征象。HTLV-I(人類T淋巴細胞病毒I型)：是一種C型逆轉錄病毒，具有傳染性，可通過哺乳、性生活及輸血而傳播。并認為此病毒可直接致病或在某些理化因素的誘發(fā)下發(fā)病。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的關系也已被認識。病毒因素病因及機制化學物質：苯及其衍生物抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等保泰松及其衍生物、氯霉素亞硝胺類物質化學因素X射線、ｒ射線及電離輻射

白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量，全身或部分軀體受到中等或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。日本廣島、長崎發(fā)生原子彈爆炸后，受嚴重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。放射因素家族性白血病約占白血病的7/1000，當家庭中有一個成員發(fā)生白血病時，其近親發(fā)生白血病的機率比一般人高4倍。有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。如21－三體綜合征的患兒在10歲以內白血病的發(fā)病率為1/74。遺傳因素某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。

其他血液病電離輻射化學毒物或藥物遺傳病毒感染

機制:

上述病因導致遺傳基因突變，使人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細胞不斷增值，最終導致白血病的發(fā)生。白血病【護理評估】（一）健康史

詳細詢問病人有無反復的病毒感染史；是否接觸過放射性物質或化學毒物，如苯、油漆、橡膠、染料或亞硝胺類物質；是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如氯霉素、保泰松、細胞毒藥物等；了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，是否有其他血液系統(tǒng)疾病。（二）身體狀況急性白血病急緩不一，急者突然高熱、類似''感冒''，也可是嚴重出血；緩者面色蒼白、皮膚紫癜、月經過多，或拔牙后出血不止。臨床表現起病急，進展快，自然病程僅為數月。發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并廣泛浸潤全身各組織、器官，產生相應臨床表現主要表現:貧血，出血,發(fā)熱,白血病細胞浸潤組織和器官。1、貧血

約半數病人就診時已有重度貧血，常為首發(fā)癥狀，呈正細胞正色素性貧血。主要原因是骨髓中白血病細胞極度增生與干擾，造成正常紅細胞生成減少。2、發(fā)熱：

主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起

①半數的病人以發(fā)熱為早期表現，伴有畏寒、出汗等，②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染（長期應用抗生素）3、出血①近40%患者以出血為早期表現；AML-M3并發(fā)DIC出血最明顯。②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經過多為主；眼底出血可致視力障礙，嚴重者發(fā)生顱內出血而致死亡。主要原因有血小板減少、凝血異常、白血病細胞浸潤、感染細菌毒素對血管的損傷4、器官和組織浸潤的表現其他睪丸

中樞神經口腔皮膚骨骼關節(jié)

肝脾淋巴結

浸潤綠色瘤胸骨壓痛藍灰色斑丘疹牙齦增生（1）肝.脾.淋巴結：肝、脾輕中度腫大，淋巴結腫大多見于急性淋巴細胞白血病（2）骨骼和關節(jié)：胸骨下端局部壓痛；也可出現其他骨骼和關節(jié)的疼痛，以兒童多見（3）眼部：在眼眶部位可出現粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明（4）口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結節(jié)（5）中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL):頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋（6）睪丸浸潤：一側無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期，易致髓外復發(fā)。頸項強直四、輔助檢查

1.血象：①大多數病人外周血象中白細胞數增多，少數病人可正常或下降；②原始和早幼細胞占30%～90%，但非白血性者難于找到原始細胞；③病人有不同程度的貧血和血小板減少實驗室檢查

2.骨髓象：是診斷白血病的重要依據。其特點為：①骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以原始細胞和幼稚細胞為主②主要為白血病性原始細胞占30%～90%；③奧爾小體僅見于急非淋，有獨立診斷意義五.治療原則

（一）對癥支持治療病情較重的病人須臥床休息，最好是將病人安置在單間病室，骨髓移植病人應在無菌層流室進行治療。五.治療原則（一）對癥支持治療1.防止感染：

嚴重感染是白血病病人主要死亡原因病人如出現發(fā)熱，應及時查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。2、改善貧血：嚴重貧血者給予吸氧，輸注濃縮紅細胞，維持Hb>80g/L

3、防治出血：血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。并發(fā)DIC時，則應做出相應處理。高白細胞血癥的緊急處理高白細胞血癥:WBC>100×109/L，不僅會增加病人的早期死亡率，而且也會增加髓外白血病的發(fā)病率和復發(fā)率。白細胞淤滯癥（leukostasis）:當循環(huán)血液中WBC>200×109/L時可發(fā)生,表現為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應遲鈍、中樞神經系統(tǒng)出血等。處理：一旦出現可使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給以化療藥物和水化，并應注意預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。血細胞分離機防治高尿酸性腎病原因：由于白血病細胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結晶的析出可積聚于腎小管，導致病人出現少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應囑病人多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌醇。（2）抗白血病治療（化學藥物治療）治療分兩個階段：第一階段為誘導緩解治療（化療）第二階段是緩解后治療（化療和HSCT）誘導緩解誘導緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，使病人盡可能在較短的時間內獲得完全緩（CR），能否獲得CR,是急性白血病治療成敗的關鍵。CR標準：1、病人的癥狀和體征消失；2、血象和骨髓象基本恢復正常；外周血中無幼稚細胞；骨髓象中相關系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%。治療方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）--急淋DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）---急粒緩解后治療

目的是繼續(xù)消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服五.治療原則（三）中樞神經系統(tǒng)白血病

甲氨蝶呤+地塞米松=鞘內注射

（四）骨髓或外周干細胞移植（根本治療方法）預后急性白血病未經治療者生存期僅3個月左右，近年來治療進展，病人生存期明顯延長。僅化療使成人急性非淋巴細胞性白血病5年存活率達30%-40%，急性淋巴細胞性白血病達50%。急性淋巴細胞性白血病1-9歲病人預后較好。1歲以前和9歲以后和成人預后較差，60歲以上更差。隨著年齡的增長預后越差。

急性白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，以進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現幼稚細胞為特征。骨髓檢查是診斷白血病的重要依據，以胸骨下端局部壓痛最為常見，嚴重感染是白血病病人主要死亡原因，注意化療藥物的不良反應。課堂小結課后作業(yè)

請寫出急性白血病病人的臨床表現，使用化療藥物治療護理的注意事項，并預習下一節(jié)內容。是一種起源于多功能干細胞的腫瘤增生性疾病。其特點是：外周血象中以中幼、晚幼、桿狀粒細胞增多為主，發(fā)熱、貧血、明顯脾大，發(fā)展緩慢，多因急性變而死亡。病因：大劑量的放射線照射。慢性粒細胞性白血病

慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、及體重減輕等代謝亢進的表現。胸骨中下段壓痛。巨脾為最突出的體征，肝臟中度腫大，淺表淋巴結無腫大（1）慢性粒細胞白血病自然病程可分為慢性期、加速期和急變期加速期（增殖期）：數月-數年原因不明的高熱、虛弱、體重下降，骨、關節(jié)痛，逐漸出現貧血及出血；脾臟持續(xù)或進行性腫大；原來治療有效的藥物無效，維持數月至數年急性變期：數月加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表現與急性白血病相似，多為急粒變，少數為急淋變或急單變。預后極差，幾個月內死亡。巨脾癥

（2）慢性淋巴細胞白血病多見于50歲以上病人，起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結腫大為首發(fā)表現，半數以上有肝脾輕中度腫大。晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。

淋巴結腫大：為慢淋主要體征頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主腫大的淋巴結無壓痛、可移動50%-70%慢淋病人有肝脾輕到中度腫大晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。（三）心理-社會狀況明確診斷后恐懼、難以接受；治療效果不佳時悲觀、憤怒和絕望；限制探視感到孤獨；化療藥物不良反應拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經濟負擔感到不安。（四）輔助檢查1.血象白細胞：慢性患者顯著增高>20×109/L,可高達100×109/L，以接近成熟的白細胞為主，原始細胞<10%。晚期紅細胞和血小板減少2.骨髓象是診斷白血病的重要依據和必做檢查慢性白血病骨髓增生明顯活躍，慢性期原粒+早幼<10%，急變期高達30%～50%或更高細胞分類與血象相似，成熟程度較血象幼稚。3.其他：

細胞化學、免疫學、染色體和分子生物學乖有助于確定白血病的類型。95%以上的慢粒出現ph染色體，中樞神經系統(tǒng)白血病時，腦脊液檢查可發(fā)現大量白血病細胞。ph染色體治療

化療：首選羥基脲，其次可選馬利蘭。馬利蘭的副作用主要為骨髓抑制，表現為血小板和全血細胞減少，其他有皮膚色素沉著、陽痿、停經等其他治療：α-干擾素、骨髓移植、脾放射

造血干細胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。

1.HSCT定義：是指對病人進行全身照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血細胞經血管輸注給病人，使之重建造血和免疫功能。2.HSCT分類：按干細胞來源自體造血干細胞移植

同基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植按干細胞采集的部位不同骨髓移植外周造血干細胞移植臍血干細胞移植臍血干細胞移植（五）常見護理診斷/問題1、有受傷的危險：出血與血小板減少和白血病細胞浸潤有關2、活動無耐力與貧血、發(fā)熱及化療有關3、組織完整性受損與血小板過低致皮膚黏膜出血有關4、有感染的危險與正常粒細胞減少及化療有關5、疼痛：全身骨骼痛與白血病細胞浸潤骨骼有關6、體溫過高與白血病引起感染有關7、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應護理目標病人能采取有效的措施，減少或避免出血；日?；顒幽土χ饾u恢復；能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除；未發(fā)生感染，或感染得到有效控制；化療藥物不良反應得到有效防治?！咀o理措施】（一）一般護理1、休息與活動：病情輕或緩解期可適當休息；重者絕對臥床休息；對保護性隔離者，加強生活護理2、飲食護理：高熱量、高蛋白質、富含維生素、適量纖維素、清淡及易消化飲食，半流質，少食多餐；避免進食高糖、高脂、產氣過多辛辣食物；化療前后2小時內避免進食；避免飯后立即平臥（二）病情觀察密切觀察生命體征、有無感染、貧血加重及顱內出血征象觀察慢粒病人有無脾栓塞或脾破裂征象監(jiān)測白細胞計數及分類、尿量、血尿酸及骨髓象（三）對癥護理白細胞≤0.5×109/L時，實行保護性隔離，置病人于單人病房或無菌層流室。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作一旦有感染，采集相應標本作培養(yǎng)及藥敏試驗。層流室（四）用藥護理

1、觀察常用化療藥物的不良反應：骨髓抑制是化療藥物最常見的不良反應

——定期查血象、骨髓象肝腎功能損害出血性膀胱炎—環(huán)磷酰胺末梢神經炎—長春新堿心肌幾心臟傳導損害—柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭甲氨蝶呤——口腔黏膜潰瘍2、靜脈炎及組織壞死的預防和護理：合理選用靜脈：選擇有彈性或粗直的血管，最好采用中心靜脈置管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管分鐘一旦藥物外滲時，立即停止輸注，邊回抽邊退針；局部用生理鹽水加地塞米松皮下注射或遵醫(yī)囑給予利多卡因局部封閉治療，也可局部冷敷后硫酸鎂濕敷發(fā)生靜脈炎的血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，避免患側臥位；多磺酸粘多糖軟膏等藥物外敷化療藥物外滲3、骨髓抑制的預防與護理定期檢查血象，每次療程結束復查骨髓象，了解化療效果和骨髓抑制程度。出現骨髓抑制，需加強貧血、感染、和出血的預防觀察和護理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥4、消化道反應的預防與護理減慢輸液速度，提供良好進餐環(huán)境；飲食清淡、少量多餐；避免化療前后2小時內進食；保持口腔清潔，必要時給予止吐藥；癥狀嚴重者遵醫(yī)囑給予靜脈補充高營養(yǎng)。5、口腔潰瘍的護理原則是減少潰瘍面感染的概率，促進潰瘍愈合。不食用對口腔粘膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣帶刺的食物；對已發(fā)生口腔潰瘍者加強口腔護理，每日2次；都會病人學會漱口液的含漱及局部潰瘍用藥的方法。

漱口液的選擇

一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內加2%利多卡因每次含漱時間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油10ML加蒙脫石散1包與地塞米松5mg、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等。方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，將藥涂于潰瘍處。四氫葉酸鈣（口服與含漱）對大劑量甲氨蝶呤引起的口腔潰瘍效果顯著。6、心臟毒性的護理用藥前后監(jiān)測病人心率、心律及血壓，必要時做心電圖檢查；輸液速度緩慢，每分鐘不超過40滴。出現毒性反應，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。7、高尿酸血癥腎病的護理多飲水，每日飲水量超過3000ml，促進尿酸和化療藥物降解產物的稀釋和排泄；遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氫鈉堿化尿液（五）心理護理向病人及其家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療方法發(fā)展快、效果好，鼓勵病人樹立信心；家屬應為白血病病人創(chuàng)造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復；化療期間，可根據病情做力所能及的簡單家務，以增強病人的自信心。（六）健康指導1、疾病知識指導避免接觸對造血系統(tǒng)有損害的理化因素；向病人和家屬介紹有關白血病的知識；囑病人定期復查血象和骨髓象；說明堅持用藥的重要性；說明藥物不良反應，指導病人減輕惡心、嘔吐的方法。2、生活指導保證睡眠和休息，適當鍛煉身體、提高機體抵抗力；多食蔬果，保持排便通暢；剪斷指甲，避免抓傷皮膚；洗浴時水溫不易過高，避免血管擴張加重皮下出血；注意保暖，避免受涼；少去公共場所；勿用牙簽剔牙，勿用手挖鼻孔，避免創(chuàng)傷等。（1～2題共用題干）張先生，50歲，患急性白血病。住院期間病人活動時突然出現頭痛、嘔吐、昏迷。查體雙側瞳孔不等、癱瘓.（）1.該患者可能出現了

A.失血性休克B.腦炎C.腦膜炎

D.顱內出血E.敗血癥（）2.針對該患者采取的護理措施，錯誤的是

A.絕對安靜平臥B.頭戴冰帽C.吸氧

D.安置頭低腳高位E.遵醫(yī)囑給予脫水劑DD（3～4題共用題干）李女士，35歲，因月經量增多4個月伴發(fā)熱、咽痛1周入院，入院后診斷為急性淋巴細胞白血病。查體：T39.8℃，全身多處皮膚瘀點、瘀斑，肝脾及淋巴結腫大。（）3.下列為該患者采取的降溫措施，錯誤的是