醫(yī)學(xué)知識(shí) 鼻咽癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)課件

鼻咽癌一、定義二、病因病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療六、護(hù)理措施定義鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發(fā)區(qū)，男多于女。發(fā)病年齡大多為中年人，亦有青少年患病者。病因病理鼻咽癌的病因可能與下列因素有關(guān)：①EB病毒感染：大量血清流行病學(xué)研究證明EB病毒與鼻咽癌密切相關(guān)，但EB病毒導(dǎo)致鼻咽癌一般需要20-30年。②環(huán)境與飲食：食用咸魚及腌制食物是中國南方鼻咽癌致癌高危因素，這與咸魚及腌制品中高濃度亞硝酸胺化合物有關(guān)。③遺傳因素：鼻咽癌病人有種族及家族聚集現(xiàn)象，其中以父母、兄弟、姐妹患鼻咽癌癌明顯多于無家族史者。常吃咸魚易致鼻咽癌

據(jù)科學(xué)分析，爛咸魚是一種直接引起癌癥的食品，尤其容易導(dǎo)致鼻咽癌。中國南方各地十五至四十歲的人群中，患鼻咽癌者比較多。

美國科學(xué)促進(jìn)協(xié)會(huì)的與會(huì)者在一次會(huì)議期間明確提出，咸魚和鼻咽癌有很大關(guān)系。香港生物化學(xué)家從咸魚里分離出亞硝胺成分。而據(jù)現(xiàn)代科學(xué)研究，亞硝胺已被證明是嚴(yán)重的致癌物，爛咸魚中的致癌物亞硝胺是在用鹽腌制曬干的過程以前或這一過程中產(chǎn)生的。如果常吃這種爛咸魚，容易患鼻咽癌及其它癌癥。鼻咽癌的組織學(xué)分類1.鱗狀細(xì)胞癌或角化性鱗狀細(xì)胞癌該型鼻咽癌較少見，多發(fā)生于年齡較大的人群，腫瘤對(duì)放射治療不敏感。2.非角化性癌占高發(fā)區(qū)鼻咽癌95%以上，與EB細(xì)胞關(guān)系密切。（1）分化型非角化性癌：光鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞鱗狀分化不明，但某些成熟的分化特征，境界清楚，可見胞界。（2）未分化型非角化性癌：腫瘤細(xì)胞核橢圓或圓形，部分核呈空泡改變，染色質(zhì)少，集于核膜，核仁清晰，細(xì)胞邊界不清。3.鼻咽腺癌具有腺性結(jié)構(gòu)的鼻咽原發(fā)性癌。4.原位癌和微小浸潤癌這類鼻咽癌多在普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀性或亞臨床鼻咽癌。臨床表現(xiàn)(四)復(fù)視

由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視；復(fù)視占6.2%～19%，常與三叉神經(jīng)同時(shí)受損。(五)面麻

指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損，腫瘤侵入卵圓孔莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常，面部皮膚麻木占10%～27.9%。(六)鼻塞

腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞，腫瘤較小時(shí)鼻塞較輕，隨著腫瘤長大鼻塞加重，多為單側(cè)性鼻塞；若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。(七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀

鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移約為60.3%～86.1%，其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)，有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)，這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān)。臨床表現(xiàn)(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜

鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮。(九)眼瞼下垂、眼球固定；視力減退或消失

眼瞼下垂、眼球固定與動(dòng)眼神經(jīng)損害有關(guān)，視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。(十)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約在4.8%～27%之間，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一，常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝等多器官，同時(shí)轉(zhuǎn)移多見。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(十一)伴發(fā)皮肌炎

皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對(duì)皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部。(十二)停經(jīng)

作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。

臨床表現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1.顱外擴(kuò)展癌瘤可向鼻咽腔內(nèi)突出，也可在黏膜下層生長。2.顱底和顱內(nèi)擴(kuò)展直接上手?jǐn)U展可侵犯顱底骨質(zhì)和腦神經(jīng)。3.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴引流大致可分為3個(gè)途徑：導(dǎo)入咽旁間隙的淋巴結(jié)、導(dǎo)入頸深上淋巴結(jié)、部分直接入頸后三角區(qū)副神經(jīng)旁淋巴結(jié)鏈。4.血性轉(zhuǎn)移40%-60%患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移多見，其次是肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。診斷方法

一、鼻咽鏡檢查（1）間接鼻咽鏡檢查：這是一種簡便、快速、有效的檢查方法。（2）纖維鼻咽鏡檢查：本法比較簡便，但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意?？梢杂^察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽側(cè)壁、咽鼓管、側(cè)窩、軟腭背面和后壁等。二、病理檢查（1）活檢可采取經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路?；顧z如為陰性，對(duì)仍覺可疑者需反復(fù)行之，并密切隨診。

（2）頸淋巴結(jié)摘除活檢或頸淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)穿刺涂片檢查.

（3）鼻咽脫落細(xì)胞學(xué)診斷取材恰當(dāng)，即時(shí)固定，染色和檢查，可補(bǔ)充活檢之不足。

三、X線檢查

四、放射性核素骨顯象診五、CT檢查

六、B型超聲檢查

七、磁共振成象檢查診斷方法常見治療方法一.放療：是鼻咽癌治療的首選方法，可分為遠(yuǎn)距離治療和近距離放射治療。二.化療：我國鼻咽癌病理類型絕大多數(shù)為分化型非角化性癌，對(duì)化療比較敏感。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，化療是非常重要的手段。三.手術(shù)治療：對(duì)于部分放療后鼻咽或頸部殘留或復(fù)發(fā)的病灶，手術(shù)治療不失為一種有效地補(bǔ)救措施。四.其他治療：干細(xì)胞輸注生物治療、分子靶向治療等。放療是治療鼻咽癌的首選方法，原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自40年代起我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療，50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射，減少了放療反應(yīng)并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。

放射治療放療放射治療的適應(yīng)證①根治性放療的適應(yīng)證：全身狀況中等以上者；顱底無明顯骨質(zhì)破壞者；CT或MRI示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者；頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm，活動(dòng)，尚未達(dá)鎖骨上窩者；無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。②姑息性放療的適應(yīng)證：頭痛劇烈；鼻咽有中量以上出血者；有單個(gè)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm。經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能控制者，可改為根治性放射治療。放療③放射治療禁忌證：腫瘤KSP分級(jí)60分以下；廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并急性感染病者；放射性腦脊髓損傷者。④放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療：同一靶區(qū)包括鼻咽及頸部靶區(qū)放療后復(fù)發(fā)時(shí)間未滿一；放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓?。槐茄什堪袇^(qū)總療程不宜超過三個(gè)療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個(gè)療程。放療放療新技術(shù)1.腔內(nèi)近距離放療2.伽馬刀治療3.三維適形放療4.適形調(diào)強(qiáng)放療放療放療并發(fā)癥：1.全身反應(yīng)：乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、骨髓抑制。2.局部反應(yīng)：皮膚、黏膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎。3.放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜骨骨髓炎和放射性腦脊髓病?；?/p>

主要用于中、晚期病例。放療后未能控制及復(fù)發(fā)，常用的給藥方式有三種：（1）全身化療：可口服、肌肉注射、靜脈注射。常用藥物有氮芥、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博來霉素、塞替派等?？蓡为?dú)用一種藥物或聯(lián)合用藥。（2）半身化療是壓迫腹主動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷下半身血液循環(huán)，從上肢靜脈快速注射氮芥的療法，氮芥注入體內(nèi)2～3分鐘后便產(chǎn)生效應(yīng)，15分鐘后藥力可減少一半，這樣既可以提高上半身藥物濃度，又可以保護(hù)下半身骨髓造血功能?；煟?）動(dòng)脈插管化療：可增加鼻咽部藥物濃度，減少全身副作用。采用顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈逆行插管，注入抗癌藥物。常用的抗癌藥物有5-氟尿嘧啶、平陽霉素、順鉑等。（4）化療的禁忌證：高血壓，心臟病患者；年老、體弱、肥胖者；肝硬化、肝腫大者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3×109/L者。手術(shù)治療1.鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù)(1)適應(yīng)癥：①分化較高的鼻咽癌如腺癌鱗癌I、Ⅱ級(jí)，惡性合瘤的早期病例。

②放射治療后鼻咽局部復(fù)發(fā)病灶局限于頂后壁或頂前壁或僅累及咽隱窩邊緣而無其他部位浸潤、無張口困難體質(zhì)尚好者。③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個(gè)月后可行手術(shù)切除。

2．頸淋巴結(jié)清除術(shù)(1)適應(yīng)癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過放療或化療后已被控制全身狀況良好僅遺留頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶范圍局限活動(dòng)，可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。(2)禁忌癥：①頸部的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶與頸部深組織粘連固定者。②出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤者。

③年老體弱心肺肝腎功能不全未能矯正者。

手術(shù)治療3．頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù)

對(duì)放療不敏感的頸部單個(gè)淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可行單純切除術(shù)。局部浸潤性麻醉后，切開轉(zhuǎn)移灶表面皮膚、皮下組織，將轉(zhuǎn)移灶連同周圍部分正常組織完整切除術(shù)后，傷口可稍加壓包扎。

手術(shù)治療護(hù)理：護(hù)理診斷

鼻咽癌護(hù)理診斷：

（1）出血傾向

與腫瘤破潰或侵及血管有關(guān)。

（2）疼痛：頭痛

與腫瘤侵及神經(jīng)、顱底或

顱內(nèi)有關(guān)。

（3）恐懼

由于劇烈頭痛所致。

（4）焦慮

對(duì)鼻咽癌治療的預(yù)后擔(dān)心。

（5）自我形象紊亂：復(fù)視、上瞼下垂、頸部包塊等

與腫瘤侵及顱底、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有關(guān)。

（6）感知改變聽力下降，與腫瘤破壞或阻塞咽鼓管有關(guān)。

護(hù)理措施

1.精神：解除病人的精神負(fù)擔(dān)，消除緊張、焦慮和恐懼引起的不良后果。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心體貼病人，經(jīng)常深入病房向病人解釋有關(guān)腫瘤和治療的常識(shí)。

2.飲食：改善病人營養(yǎng)狀況，減輕由于腫瘤本身消耗和放療中消耗，以保證病人能順利完成放療計(jì)劃。應(yīng)給高蛋白、高熱量、高維生素、無刺激性食物，禁忌煙酒、多飲水、避免刺激口腔及鼻粘膜。放療后飲食無味或異味及口腔粘膜反應(yīng)，要鼓勵(lì)進(jìn)食，勸其少量多餐?？谇环磻?yīng)嚴(yán)重時(shí)給予半流質(zhì)飲食。護(hù)理措施

3.照射野皮膚：保持照射野皮膚清潔、干燥，避免用堿性肥皂、油膏、化妝品，防止機(jī)械性刺激、摩擦和手抓，避免熱敷，局部癢可涂薄荷淀粉，有輕度滲出或破潰可涂百多邦。

4.口腔：注意口腔衛(wèi)生，用軟毛牙刷刷牙，并用生理鹽水或呋喃西林溶液漱口，最好是三餐飯后、睡前刷牙漱口。如有口腔潰瘍時(shí)可噴喉風(fēng)散，或用口腔潰瘍膏。放療前必須潔牙并治療牙疾，以免放療后局部抵抗力降低，如拔牙，會(huì)引起廣泛骨壞死。護(hù)理措施5.鼻咽腔：保持鼻咽腔清潔，每日鼻腔沖洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼藥水滴鼻，氯酮液噴喉、噴口咽每日2～3次;6.眼、耳：注意耳、眼的清潔與保護(hù)，可以滴抗感染的眼藥水、四環(huán)素、紅霉素眼藥膏等。眼睛不能閉合時(shí)夜間要用紗布遮蓋;7.鼻咽出血：少量涕中帶血時(shí)，局部可用麻黃素止血;中量出血時(shí)，可局部用麻黃素、腎上腺素紗條或鼻棉填塞止血、肌注止血藥;大量出血時(shí)，囑病人勿咽下流血，保持鎮(zhèn)靜，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。使病人平臥;輸液、輸血，備好氧氣和吸痰器，鼻上部置冰袋，鼻咽腔用凡士林油紗填塞鼻后孔壓迫止血，靜脈滴注大量止血?jiǎng)?yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。

護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理鼻咽癌手術(shù)后生活護(hù)理：鼻咽癌手術(shù)后患者有少量出血的可予壓迫止血。發(fā)現(xiàn)有新鮮出血不止，應(yīng)立即打開創(chuàng)口，重新止血。一般術(shù)后第二天更換敷料。喉部分切除或者喉功能重建術(shù)者，創(chuàng)口愈合后可堵管說話，喉全切樣者，等痊愈后，訓(xùn)練食管發(fā)音或者戴人工喉?？祻?fù)期間，患者要特別注意口腔衛(wèi)生，時(shí)常漱口，一年內(nèi)避免拔牙。鼻咽癌手術(shù)后飲食注意事項(xiàng)：鼻咽癌患者在手術(shù)后要均衡飲食，多食新鮮蔬菜、水果，補(bǔ)充高蛋白、高熱量元素，少使用咸、熏、烤、煎、腌制食品，干燥、粗糙食物也要避免，戒煙酒和辛辣刺激性食物。護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

鼻腔出血護(hù)理：指導(dǎo)病人不要擤鼻，避免劇烈

咳嗽、打噴嚏，以免紗條松動(dòng)、脫出或血管內(nèi)壓力升高，引起再次出血?；颊哂人?、打噴嚏時(shí)，可做深呼吸、呵氣、用舌尖頂上腭深呼吸或用下齒咬住上唇等動(dòng)作來進(jìn)行克制。臥床休息，取半坐臥位或端坐位，有利于口鼻腔分泌物的引流，同時(shí)使膈肌下降，有利于改善呼吸狀況。頭偏向一側(cè)，有利于血液流出，防止誤吸血塊而引起窒息。

出院指導(dǎo)1出院後每周回院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血查血常規(guī)1次，連續(xù)兩周；放療同期有化療的患者，則連續(xù)3周，待血白細(xì)胞水平恢復(fù)正常、穩(wěn)定。2注意休息，預(yù)防感冒；保持良好的心情，參加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，如打太極拳、散步等，但要注意勞逸結(jié)合。3.咽和喉部疼痛、痰多等粘膜反應(yīng)在放療結(jié)束后會(huì)持續(xù)1～2周，應(yīng)加強(qiáng)漱口和滴鼻，必要時(shí)行抗炎治療，癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)4.皮膚：照射野皮膚出現(xiàn)脫皮，應(yīng)敞開保持清潔干燥，避免搔抓放射野皮膚，避免粗糙衣物摩擦，避免外傷、暴曬、過冷或過熱；使用出院帶的藥物局部治療。半年內(nèi)避免用刺激性洗滌用品清洗，如堿性肥皂、碘酒、酒精等含刺激性或含金屬的藥物如碘酒、紅汞等，放療后2周皮膚會(huì)逐漸修復(fù)好轉(zhuǎn)。禁止用紫外線、鐳射、紅外線照射局部皮膚；局部禁貼膠布。5.放療后3年內(nèi)禁止拔牙，尤其1年內(nèi)嚴(yán)格禁止拔牙。防止牙齒外傷，保持口腔、鼻腔清潔，終身堅(jiān)持張口運(yùn)動(dòng)，局部按摩顳頜部肌肉，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及咀嚼肌萎縮、防止肌肉纖維化所導(dǎo)致的張口困難。保持口腔衛(wèi)生、漱口；堅(jiān)持鼻咽腔沖洗，一天兩次。

出院指導(dǎo)6.鼻腔：使用滴鼻藥水滴鼻或噴鼻。