醫(yī)學(xué)知識(shí) 病理性近視CNV的診斷與治療進(jìn)展 學(xué)習(xí)課件

病理性近視CNV的診斷與治療進(jìn)展新疆醫(yī)科大學(xué)一附院

眼科陳雪藝概述?

病理性近視：–

是造成（BCVA低于0.1）盲目的主要原因–

發(fā)病率不一?

歐洲：0.1%-0.5%?

亞洲：0.2%-1.4%?

占世界人口的3%–

致盲率不一：近視人群中由于高度近視性眼底病理改變致盲或視力低下–

歐洲：有7%患者–

亞洲：有12%-27%?

病理性近視導(dǎo)致視功能損傷的主要原因：

–

眼球后部形態(tài)異常導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫

–

眼球增大引發(fā)視神經(jīng)病變、黃斑病變等

–

眼底具體改變：

–

玻璃體渾濁、漆樣裂紋、Fuch’s斑、脈絡(luò)膜新生血

管(CNV)、彌漫性及局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、后

鞏膜葡萄腫、黃斑裂孔、黃斑視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜

脫離等等–Wong

TY,

et

al.

Myopic

choroidal

neovascularisation:

current

concepts

and

update

on

clinical

management.

Br

J

Ophthalmol2015;99:289–296.?

而黃斑下CNV

是導(dǎo)致中心視力喪失的最主要原因之一?

病理性近視CNV特點(diǎn)：–

裂隙燈下：小的、灰白色膜狀病灶–

FFA：經(jīng)典型CNV表現(xiàn)，早期邊界清楚高熒光，晚期染料滲漏，屬于2型CNV（當(dāng)CNV突破RPE時(shí)定義為2型CNV）–

OCT：RPE層高反射，不同

于AMD表現(xiàn)：近視CNV較少

見(jiàn)滲出?

觀點(diǎn)變化：–

20世紀(jì)80年代，認(rèn)為近視CNV

在一些病人中可以自限–

近20年長(zhǎng)期研究：如果不治療，近視CNV可引起瘢痕改變及黃斑萎縮擴(kuò)大Kasahara,

K.,

et

al,

2016.

Retina

37,

1055–1064

Wolf,

S.,

et

al.

Ophthalmology

121,

682–692

e682.

近視CNV流行病學(xué)?

患病率變異很大，因定義分類等不

能統(tǒng)一?

39項(xiàng)研究報(bào)告統(tǒng)計(jì)：––––近視CNV患病率在5.2%至11.3%雙眼患病占到15%---30%病程：三個(gè)月——21.5年表現(xiàn)為視力明顯下降?

近視CNV會(huì)被低估

–

伴其他并發(fā)癥像近視性黃斑牽引病變

（MTM），視神經(jīng)損害，或這些疾病

共存導(dǎo)致視力下降，即使CNV發(fā)生但

不被病人發(fā)現(xiàn)–(Nagaoka

et

al.,

2015;

Ohno-Matsui

et

al.,2012;Shimada

et

al.,

2007).病理性近視及病理性近視CNV定義?

病理性近視定義，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，采用各種方法及標(biāo)準(zhǔn)，如屈光程度，眼軸長(zhǎng)度，最佳矯正視力等等，有可能用一種，有可能三種都用（等效球鏡屈光度≥-6.00D或眼軸長(zhǎng)度≥26.5mm）?

病理性近視CNV定義：發(fā)生于病理性近視的CNV近視性黃斑病變“附加”損害0型無(wú)黃斑損害漆樣裂紋1型豹紋狀眼底2型彌漫的脈絡(luò)膜萎縮脈絡(luò)膜新生血管3型大片脈絡(luò)膜萎縮Fuchs斑4型黃斑萎縮?

2015年，Ohno-Matsui

依據(jù)眼底照相，定義近視黃斑病變，

近視黃斑病變的損害分為五型，三個(gè)附加特征——漆裂紋，

近視CNV，F(xiàn)uchs斑?

2016年Ohno-Matsui

描述病理性近視重要特征：–

近視黃斑病變和/或后鞏膜葡萄腫?

病理性近視目前定義–

脈絡(luò)膜視網(wǎng)模的彌漫性的萎縮或者更嚴(yán)重–

同時(shí)建議還有眼球結(jié)構(gòu)的異常?

實(shí)際上，后鞏膜葡萄腫的存在就意味著是病理性近視的存在(Ohno-Matsui

et

al.,

20152016).近視性CNV的病程?

近視性CNV的自然病程，分為三個(gè)階段–

活動(dòng)期：表現(xiàn)為出血，漿液性的視網(wǎng)膜脫離–

瘢痕期：纖維化斑痕，有些出現(xiàn)色素，進(jìn)而表現(xiàn)為Focus斑–

萎縮期：–

圍繞在退化的CNV周圍黃斑部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，

稱為近視CNV相關(guān)黃斑萎縮–

Bruchs膜上有孔洞形成–

這個(gè)萎縮不是已經(jīng)存在的近視性的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，而是由CNV引起的(Ohno-Matsui

et

al.,

2015;

Ohno-Matsui

and

Yoshida,

2004;

Yoshida

et

al.,

2003)A-活動(dòng)期

B-瘢痕期

C-萎縮期近視CNV的發(fā)病機(jī)理?

不清楚，可能與機(jī)械理論，基因遺傳退行性病變等理論有關(guān)系?

近視CNV的前兆損害表現(xiàn)為從漆裂紋發(fā)展而來(lái)的圓錐狀的或斑塊狀的萎縮?

漆裂紋被認(rèn)為是RPE

，Bruchs膜，毛細(xì)血管復(fù)合層出現(xiàn)裂縫，起因是眼球變大?

漆裂樣紋被認(rèn)為是發(fā)生近視CNV的高危因素診斷?

依據(jù)臨床檢查?

影像學(xué)檢查：FFA，SD-OCT

，OCT-A，ICGA等IR

OCTRFFAFFAICGAMCONHPPAUWFOCTA多功能影像診斷平臺(tái)

ASMOCT-清晰分辨視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)

外界膜

肌樣體區(qū)（IS）橢圓體區(qū)（IS/OS）

光感受器外節(jié)

交叉區(qū)（OS/RPE）RPE/Bruch膜復(fù)合體?

眼底檢查–

近視CNV典型表現(xiàn)：扁平的小的灰色的視網(wǎng)膜下病灶–

離中心凹很近，伴或不伴出血–

很少有網(wǎng)膜下積液和滲出，通常出血不會(huì)完全遮蓋CNV?

CNV分為，中心凹下（中心凹下無(wú)血管區(qū)），中心旁（距離中心凹小于200um），中心凹外（距離中心凹外200---2500um）?

SD-OCT：–

CNV：可能在中心凹邊緣斑片狀的萎縮區(qū)內(nèi)發(fā)生，也可能在視乳頭旁大片的錐狀的萎縮區(qū)（中心凹）的邊緣發(fā)生–

OCT可以辨別中心凹的位置，視網(wǎng)膜的厚度，視網(wǎng)膜下，視網(wǎng)膜層間是否有積液–

近視CNV的oct表現(xiàn)：

色素上皮上的連續(xù)高反射，表現(xiàn)Ⅱ型CNV，很少的網(wǎng)膜下積液，共存其他改變?nèi)鏜TM，抗VEGF可能會(huì)加重MTM的變化，引發(fā)黃斑裂孔?

FFA：–

典型表現(xiàn)：早期邊界清楚高熒光，晚期滲漏–

聯(lián)合OCT，提高診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)排除其它異常如假性近視CNV–

可以判斷CNV是否存在，明確CNV的類型、面積，活動(dòng)性等?

OCT-A–

CNV表現(xiàn)高反射的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，–

但必須要與FFA及OCT聯(lián)合應(yīng)用，才能準(zhǔn)確診斷，–

對(duì)CNV的活動(dòng)性的評(píng)估困難，是由于高度近視眼球增大導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫，眼球形狀的改變及鞏膜變薄造成應(yīng)用受限，再有患者注視困難，對(duì)OCT-A的認(rèn)識(shí)不足等，?

黃斑微視野：用于評(píng)估黃斑中心凹網(wǎng)膜功能A:眼底照相顯示黃斑區(qū)見(jiàn)黃白色病灶,近視弧,脈絡(luò)膜萎縮;B:FFA早期見(jiàn)高熒光;C:FFA晚期見(jiàn)熒光滲漏A:治療前

OCTA

顯示新生血管;B:第一次注藥后

1mo新生血管血流面積較術(shù)前減少;C:第一次注藥后2mo

新生血管較術(shù)后1mo

血流面積增加;D:OCT-B

顯示治療前神經(jīng)上皮層下見(jiàn)高反射信號(hào),RPE

層局部隆起;E:第一次注藥后

1mo

RPE

層隆起程度較治療前減小;F:第一次注藥后

2mo

RPE

層隆起程度較術(shù)后

1mo有所增加。蔡

萌,等Int

Eye

Sci,

Vol.

17,

No.

10,

Oct.

2017?

SS-oct，掃描速度非?？欤ㄩL(zhǎng)長(zhǎng)，穿透力強(qiáng)，分辨力強(qiáng)，可以觀察更多細(xì)節(jié)，?

吲哚青綠造影：可以判斷在cnv周圍的漆裂

樣紋，但是不能判斷CNV的活動(dòng)性以及發(fā)

現(xiàn)近視CNV

關(guān)于病理性近視CNV的活動(dòng)性判斷?

FFA

–

仍然是判斷CNV活動(dòng)性的標(biāo)準(zhǔn)

–

基于：染料是否滲漏

–

FFA下CNV有3種類型：（早期發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管—5分鐘滲漏與否）

?

無(wú)滲漏：只是著染

?

輕微滲漏：染料滲漏略微超過(guò)CNV邊界

?

強(qiáng)滲漏：滲漏明顯超過(guò)CNV

邊界Maurizio

Battaglia

Parodi,et

al,IOVS

j

June

2018

j

Vol.

59

j

No.

7

j

3176OCT

間接判斷CNV的活動(dòng)性—觀察黃斑中央厚度（CMT）—視網(wǎng)膜內(nèi)的囊樣改變—視網(wǎng)膜內(nèi)的液體—外界膜斷裂—視網(wǎng)膜下高反射滲出（SHE）

Top:FFA沒(méi)有滲漏的CNV,OCT:也沒(méi)有網(wǎng)膜下液（紅色）

Middle:

FFA：新生血管輕微滲漏，其上方OCT掃描：網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)，視網(wǎng)膜下液被發(fā)現(xiàn)（綠色）Bottom:

FFA：滲漏更明顯，視網(wǎng)膜下液存在

(green

arrowheads).FA

and

SD-OCT

for

Myopic

CNV

IOVS

j

June

2018

j

Vol.

59

j

No.

7

j

3178?

Dong

Hyun

Lee,等用OCT評(píng)估CNV活動(dòng)性：?

46例mCNV患者

–

36眼位于中心凹下，10眼位于中心凹旁

–

眼底鏡檢查：

?

發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血17眼（36.95%）

?

視網(wǎng)膜下灰白色膜狀物16眼（34.78%）

–

OCT：????43眼（93.48%）邊界模糊的高反射視網(wǎng)膜下液只20眼占到43.48%視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫20眼占到43.48%外界膜破裂38眼82.61%–

FFA：全部活動(dòng)性CNV滲漏40歲女性，左眼視物變形就診A.彩照灰色膜樣物，未見(jiàn)出血，及視網(wǎng)膜滲出改變B.C.:FFA：早期小片狀高熒光，晚期熒光滲漏D:邊界模糊的高反射物質(zhì)，IS/OS的消失E-H：治療之后，灰白色膜樣物消失，F(xiàn)A：只有晚期輕度著染，OCT：視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)變小及邊界變得清楚鑒別診斷–

由漆裂樣紋引起，愈后較好，大多數(shù)病人出血自發(fā)吸收視力改善–

但如果出血較厚，即使出血吸收視力也不能恢復(fù)–

FFa：可以用于鑒別單純出血及CNV引起的出血?

單存出血表現(xiàn)為熒光遮蔽?

CNV出血，在遮蔽熒光的區(qū)域中可以發(fā)現(xiàn)高熒光–

SD

OCT：?jiǎn)渭兂鲅窃贖enles纖維中有出血的反射–

ICGA：晚期像可以發(fā)現(xiàn)單純出血旁存在有漆裂樣紋–

OCTA可以用于鑒別出血及CNV?

通過(guò)SD-OCT鑒別–

高反射物質(zhì)位于RPE與Bruch膜之間–

玻璃體有炎性細(xì)胞–

色素上皮下的脈絡(luò)膜也呈高反射–

急性視力下降–

眼底鏡檢查表現(xiàn)為小的奶油黃白色的損害,位于色素上皮和內(nèi)層脈絡(luò)膜，不伴眼內(nèi)炎癥–

OCT：急性損害，表現(xiàn)為色素上皮下的中等反射，結(jié)節(jié)狀，像駝峰樣的改變–

ICGA，晚期可以見(jiàn)到許多高熒光灶–

50歲以上不可逆視力損傷的主要原因，–

大多數(shù)AMD的新生血管是在視網(wǎng)膜色素上皮下發(fā)生于年輕女性近視度數(shù)不高，沒(méi)有近視性的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮––––表現(xiàn)為色素上皮下的息肉狀的病灶，導(dǎo)致色素上皮隆起，有分支血管網(wǎng)位于色素上皮和Bruchs膜之間漿液性的，或者是出血性的PED?

PCV或者視網(wǎng)膜血管瘤樣增生，幾乎從不發(fā)生在

病理性近視眼患者–

典型表現(xiàn)色素上皮窗樣缺損，早期點(diǎn)狀，隨后墨跡樣，煙霧狀熒光滲漏，晚期聚集成漿液性視網(wǎng)膜脫離–

脈絡(luò)膜血管造影：表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管的擴(kuò)張，

伴熒光滲漏，而近視CNV

脈絡(luò)膜血管數(shù)量是下

降的治療?

近視CNV：–

與VEGF水平上調(diào)有關(guān)，在病理性近視中–

脈絡(luò)膜血管和/或毛細(xì)血管的萎縮——誘發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞的缺氧，而視網(wǎng)膜色素上皮和膠質(zhì)細(xì)胞是VEGF的重要來(lái)源——VEGF表達(dá)上調(diào)——引發(fā)脈絡(luò)膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖——新生血管形成?

2003年，一項(xiàng)十年的研究，追蹤病理性近

視CNV病人25例，

–

如果不治療，5年后89%視力低于0.1，10年后，

96%視力低于0.1，

–

一眼發(fā)生了CNV，對(duì)側(cè)眼35%會(huì)發(fā)生CNV，平

均間隔時(shí)間八年?

因此如果僅是CNV不治療，遠(yuǎn)期視力很差?oshida,

T.,

et

al

2003.

Ophthalmology

110,

1297–1305.?

世界各地開(kāi)展多項(xiàng)近視CNV治療研究–

激光，PDT，手術(shù)–

抗VEGF：貝伐單抗，雷珠單抗，阿/康柏西普等?

目前：首選治療：抗VEGF，屬于一線治療–

一旦確診近視性CNV的活動(dòng)性，就要立即開(kāi)始治療，要在兩周之內(nèi)–

治療目標(biāo)：癥狀改善，新生血管消退–

近視CNV的治療方案仿照AMD核心治療3次之后按需治療(3+PRN)。–

部分CNV的病灶在首次治療后消退或者穩(wěn)定，多次治療增加經(jīng)濟(jì)

負(fù)擔(dān)，也增加球內(nèi)注射等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也有采用1+PRN的方案。–

但缺少顯示兩種治療方案療效區(qū)別的研究。A.

The

left

fundus

shows

CNV

at

the

foveal

edge

of

patchy

chorioretinal

atrophy

and

accompanyingsubretinal

hemorrhage.B.

Fluorescein

angiogram

showing

blocked

fluorescence

because

of

bleeding.C.

OCT

image

showing

a

thick

subretinal

bleed.D.

The

left

fundus

shows

disappearance

of

bleeding.

Scarred

CNV

with

pigmentation

is

observed.E.

Fluorescein

angiogram

showing

mild

tissue

staining

of

scarred

CNV

without

dye

leakage.F.

OCT

image

showing

scarred

CNV

as

a

subretinal

elevation.治療前，F(xiàn)FA，OCT治療后3月，F(xiàn)FA，OCT?

Repair

研究（Tufail

et

al

2013）：––––1+prn，貝伐單抗，雷珠單抗，第1月視力改善明顯，第12個(gè)月視力提高13.8個(gè)字母86%病人視力改善平均治療次數(shù)3.6次/12個(gè)月?

MYRROR

研究：––––阿柏西普隨機(jī)，臨床控制試驗(yàn)91例，空白對(duì)照24周：治療組視力獲得12.1個(gè)字母，對(duì)照組丟失2個(gè)字母，此時(shí)空白組抗VEGF治療，48周時(shí)，治療組獲得字母數(shù)13.5，對(duì)照組3.9–

近視CNV的抗VEGF長(zhǎng)期治療（2012---2016年）?

雷珠單抗與貝伐單抗2年療效：視力獲得字母數(shù)相近–

雷珠單抗3年治療：?

視力獲益：基線55.4，3年后63.4?

治療次數(shù)依年減少：4.1次，2.4次，1.1次–

Freitas-de-Cosra(2014)–

2年時(shí)視力進(jìn)步8.6個(gè)字母，5年后仍然穩(wěn)定–

其他研究：2年時(shí)視力穩(wěn)定，5-6年后視力下降，與發(fā)生萎縮有關(guān)?

近視CNV治療效果不佳原因：–

年齡大（>40歲）–

基線視力差–

病變面積大（>400um）–

CN位于中心凹下Wong

et

al.,

2014,2015近視CNV的復(fù)發(fā)?

復(fù)發(fā)病例在隨訪病例中可以占到23%，通常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)?

Came回顧了66例近視性CNV的患者，采用PDT和或抗VEGF治療，

有18只眼發(fā)生了新的CNV，對(duì)側(cè)眼有3眼出現(xiàn)CNV，有8只眼同時(shí)發(fā)

生了漆裂樣紋和CNV?

2015年報(bào)道93只眼近視CNV中有25只眼需要再次治療，再次治療的原因與基線中表現(xiàn)出大的CNV，和比較長(zhǎng)時(shí)間觀察有關(guān)系?

CNV的再發(fā)–

與基線時(shí)的中心凹下的脈絡(luò)膜厚度較薄有關(guān)系–

與基線時(shí)新生血管的面積較大有關(guān)–

與觀察時(shí)間有關(guān)?

疾病活動(dòng)性指標(biāo)：–

視力下降，新出現(xiàn)的或持續(xù)存在的視物變形–

FFA和OCT：近視CNV有活動(dòng)性的指征，如有

滲漏或視網(wǎng)膜下/視網(wǎng)膜內(nèi)有積液，視網(wǎng)膜外層

邊界模糊的高反射，光感受器內(nèi)外層連接處消

失或異常–

OCTA的檢查9年

雷珠單抗，病理性近視，中心凹旁CNV，滲出，中心凹增厚,受累.

纖維化，瘢痕形成a

FA

中心凹旁中晚期滲漏，SD-OCT高反射網(wǎng)膜下滲出，沒(méi)有網(wǎng)膜下液b

1年后，CNV纖維化，無(wú)活動(dòng)性.c

2年，F(xiàn)A

and

SD-OCT

mCNV

活動(dòng)，滲漏在初發(fā)病灶旁，近中心凹處，有高反射有熒光滲漏d

36月，

IR

and

SD-OCT

向中心凹侵犯，mCNV活動(dòng)，視網(wǎng)膜增厚，中心凹下高反射，視網(wǎng)膜下滲出e

,

f

48

and

60

月,

mCNV

沒(méi)有活動(dòng)，清楚的網(wǎng)膜下纖維組織g

6

年后，IR

and

SD-OCT

mCNV

再次活動(dòng)，中心凹鼻側(cè)視網(wǎng)膜增厚，中心凹下高反射，視網(wǎng)膜下液h

84

月再次復(fù)發(fā)，視網(wǎng)膜橢圓體帶增厚，視網(wǎng)膜下液出現(xiàn)i

,

j

96

and

108

月

中心凹結(jié)構(gòu)恢復(fù)，視網(wǎng)膜下邊界清楚的纖維化組織，

在沒(méi)有滲出的地方光感受器橢圓體帶完整與近視CNV相關(guān)的黃斑部萎縮的發(fā)展?

Bruch膜的洞的擴(kuò)大，圍繞CNV的黃斑萎縮發(fā)展，是近視CNV的一個(gè)長(zhǎng)期的并發(fā)癥，無(wú)論CNV治療與否–

如果CNV對(duì)治療效果好，形成了瘢痕，色素出現(xiàn)，形成了focus斑，這種斑痕也可能會(huì)擴(kuò)大，還有一些癍痕表現(xiàn)為灰色的外觀–

CNV引發(fā)的相關(guān)黃斑萎縮不同于近視性黃斑病變的斑塊萎縮，它表現(xiàn)為以中心凹為中心的環(huán)形擴(kuò)大–

如果CNV不治療，三年時(shí)黃斑萎縮的患病率為百分之74.1%，到5年時(shí)為96.3%–

即使用PDT或者是抗VEGF進(jìn)行了治療，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，黃斑萎縮的發(fā)病率仍然上升的–

但是還有其他研究報(bào)道抗VEGF治療可以預(yù)防黃斑萎縮的發(fā)展和擴(kuò)大2009-2014Fundus

photography

ofrepresentative

cases

atbaseline(first

column)CRA

progression

(middlecolumn).third

column

illustrates

the

dis-tinction

between

the

originallesion

(dark

gray)

and

thedeveloped

CRA

lesion

(lightgray).JI

HWAN

LEE,

et

al

,

THE

JOURNAL

OF

RETINALAND

VITREOUS

DISEASES

2017

VOLUME

37NUMBER

8安全性和不良反應(yīng)?

有全身性的–

有引發(fā)中風(fēng)的危險(xiǎn)，所以有中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的病人慎用抗VEGF治療?

也有眼部不良反應(yīng)，–

如葡萄膜炎，眼內(nèi)炎，眼壓升高，眼痛，水腫，分泌物等–

可能會(huì)引發(fā)黃斑孔隨訪?

初使治療，在頭三個(gè)月，每月復(fù)查oct，隨后，在一年之內(nèi)，兩三個(gè)月復(fù)查一次，觀察新生血管是否存在活動(dòng)性?

一年治療結(jié)束，如果沒(méi)有復(fù)發(fā)，就半年復(fù)查一次，?

但是如果有癥狀，需要立即救治?

同時(shí)，還需要觀察有無(wú)其他病變的發(fā)生？例如，牽引性黃斑病變，黃斑劈裂，黃斑裂孔，視網(wǎng)膜裂孔，裂孔性視網(wǎng)膜脫離等等，抗VEGF治療可以加重這些病變導(dǎo)致視力下降?

一年后，無(wú)復(fù)發(fā)，主要關(guān)注黃斑萎縮的發(fā)展，可以通過(guò)自發(fā)熒光來(lái)進(jìn)行觀察?

疾病活動(dòng)性指標(biāo)：–

視力下降，新出現(xiàn)的或持續(xù)存在的視物變形–

FFA和OCT：近視CNV有活動(dòng)性的指征，如有滲漏或

視網(wǎng)膜下/視網(wǎng)膜內(nèi)有積液，視網(wǎng)膜外層邊界模糊的高

反射，光感受器內(nèi)外層連接處消失或異常–

OCTA的檢查?

再治療還需要FFA證實(shí)CNV的活動(dòng)性?

再治療后的隨訪同上述要求

病例分享?

女性，74歲，2017年10月11日就