麻醉合同范文樣本

Word1/1麻醉合同麻醉合同第1篇

病歷號碼：_____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）具體說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：

一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式。

___________________________________________________________________________________________________

二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危急（參閱背面麻醉說明書）。

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貴院實施手術麻醉時，應善盡醫(yī)療上必要的留意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發(fā)生緊急狀況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_________醫(yī)院（診所）

立同意書人：___________

簽章：_________________

身份證號碼：___________

地址：_________________

電話：_________________

與病人的關系：_________

______年______月_____日

附注

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，"與病人的關系欄'應填寫與病人的關系。

三、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急狀況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。

四、診所實施門診手術時，準用本同意書。

麻醉說明書

一、由于您的病情，手術是必要的治療。正由于手術，您必需同時接受麻醉，除幫助手術順當施行外，可以使您免除手術時的苦痛和恐驚，并維護您生理功能的穩(wěn)定，但對于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或區(qū)域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：

1．對于已有或潛在性心臟血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。

2．對于已有潛在性心臟血管系統(tǒng)或腦血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術中或麻醉后較易發(fā)生腦中風。

3．緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高(如膠堵塞、懷孕等)的病人，在執(zhí)行麻醉時有可能導致嘔吐，因而造成吸人性肺炎。

4．對于特異體質的病人，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒(這是一種潛在遺傳疾病，現代醫(yī)學尚無適當之事前試驗)。

5．由于藥物特異過敏或因輸血而導致的突發(fā)性反應。

6．區(qū)域麻醉有可能導致短期或長期的神經損害。

7．其他偶發(fā)的病變。

二、病人或立同意書人，對以上說明如有疑問，請在立同意書前具體詢問醫(yī)師。

麻醉合同第2篇

您的寵物需要麻醉進行手術冶療，麻醉和手術其試用范圍存在肯定危急性。

萬一個別寵物在麻醉和手術過程中發(fā)生藥物反應、麻醉意外、窒息、大出血或術后殘疾等意外狀況，

我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負責。

我院所用的麻醉藥為________合劑（_______ml\_______kg）

品種：______________體重：_______kg年齡：_______歲左右

正常麻醉劑量為_______ml，仆人：_______同意進行麻醉。

______________寵物醫(yī)院

_______年____月_____日

麻醉合同第3篇

病歷號碼：_________病人_________，性別_________，________年____月____日生，因患_________需實施_________手術，經貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）具體說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：

一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：

_________。

二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危急（參閱背面麻醉說明書）：

_________。貴院實施手術麻醉時，應善盡醫(yī)療上必要的留意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發(fā)生緊急狀況，同意接受貴院必要的緊急處置。此致_________醫(yī)院（診所）立同意書人（簽章）：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關系：_________

________年____月____日

附件

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親