手術(shù)合同范文樣本

Word1/1手術(shù)合同手術(shù)合同第1篇

病歷號碼：____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）具體說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)：

一、需實施手術(shù)的緣由。

__________________________________________________

二、手術(shù)勝利率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危急。

__________________________________________________

貴院實施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的留意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急狀況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院（診所）

立同意書人：_____________

簽章：___________________

身份證號碼：_____________

地址：___________________

電話：___________________

與病人的關(guān)系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，"與病人的關(guān)系欄'應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急狀況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。

四、診所實施門診手術(shù)時，準用本同意書。

手術(shù)合同第2篇

我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簞×乙蟀纬业难例X_________。

醫(yī)生已經(jīng)向我具體解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的全部的事宜。醫(yī)生已對我進行了認真的檢查。就我個人表達力量范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況精確?????無誤地告知了醫(yī)生。這些包括全部以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；特別出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的狀況。

一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避開，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下狀況

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結(jié)節(jié)折斷

4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經(jīng)損傷

13．舌神經(jīng)損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術(shù)后痛苦

17．拔牙術(shù)后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關(guān)節(jié)炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道間或會消失手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙а舆t愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不行確定，可能是不行逆的。

三、醫(yī)生已經(jīng)告知我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有精確?????估量牙齦和骨愈合力量的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3．當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避開用患側(cè)咀嚼。

4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5．簡單拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)準時來院檢查。

7．術(shù)后可依據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)準時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9．特別狀況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________________________。

四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后幫助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成損害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域進展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順當(dāng)。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更具體地說明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人（簽字）：_________

證人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

簽訂地點：_____________

手術(shù)合同第3篇

病歷號碼：____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）具體說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)：

一、需實施手術(shù)的緣由。

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二、手術(shù)勝利率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危急。

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貴院實施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的留意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急狀況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院（診所）

立同意書人：_____________

簽章：___________________

身份證號碼：_____________

地址：___________________

電話：___________________

與病人的關(guān)系：___________

_______年______月______日

附注

一、