慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)（2024+年）解讀

慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)（2024年）解讀主講人：時(shí)間：XXX202X.XCatalogue目錄1.慢性腦缺血概述PartOne診斷要點(diǎn)PartTwo2.治療策略PartThree3.預(yù)防與康復(fù)PartFour4.專家共識(shí)要點(diǎn)總結(jié)PartFive5.慢性腦缺血概述Part01慢性腦缺血的定義慢性腦缺血（CCH）是介于正常和嚴(yán)重腦血管病之間的腦組織供血不足狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可干預(yù)，早期診斷和治療可預(yù)防嚴(yán)重腦血管病。中醫(yī)學(xué)將CCH歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁證”等范疇。疾病分類與命名1991年日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)正式命名“慢性腦供血不足”，此后多以“慢性腦供血不足”“腦動(dòng)脈硬化癥”“椎-基底動(dòng)脈供血不足”概稱此類疾病。2015版《中國腦血管病分類》剔除“椎-基底動(dòng)脈供血不足”增加“慢性腦缺血”的概念，但無診斷標(biāo)準(zhǔn)。概念與分類據(jù)流調(diào)統(tǒng)計(jì)，不同程度CCH患者的發(fā)生率：80歲以上老人約占80%，60歲以上人群約占70%，45～50歲人群約1/4以上存在，發(fā)病人群趨向年輕化。隨著我國老齡化人口增多，CCH疾病發(fā)病率增高，已成為危害中老年人健康的“隱形殺手”。01發(fā)病率與人群分布誘發(fā)CCH的危險(xiǎn)因素多，如年齡、性別、吸煙、飲酒、血脂異常、高血壓、糖尿病等，CCH是急性腦卒中發(fā)生的后備軍，對(duì)急性腦梗死有直接的警示作用。CCH可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、情緒障礙等，增加腦血管病、血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。02危險(xiǎn)因素與危害流行病學(xué)與危害血管因素：大、中動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎屈度異常壓迫血管等導(dǎo)致的血管延長(zhǎng)迂曲、管腔縮小及側(cè)支循環(huán)建立相對(duì)完好的重度狹窄、閉塞是導(dǎo)致CCH最常見原因。血液動(dòng)力學(xué)障礙：如心源性、體位性、反射性，30%～50%心衰患者合并認(rèn)知功能減退，與慢性腦缺血密切相關(guān)。小血管病變：占腦血管病的25%，病變廣，會(huì)對(duì)大腦造成一定影響，可引起多種慢性腦缺血癥狀。病因1多種因素導(dǎo)致的腦血供減少，不能滿足腦代謝的生理需求，是主要因素。腦細(xì)胞生理性功能弱化，對(duì)物質(zhì)的利用能力減弱，能量產(chǎn)生不足，是本病多見于老年人尤其是慢性認(rèn)知功能障礙的重要原因。部分腦代謝毒性產(chǎn)物增多、蓄積，如過度的炎性反應(yīng)、自由基損害等損害的參與作用。病理機(jī)制2病因與病理機(jī)制診斷要點(diǎn)Part02一般無明確局灶性神經(jīng)功能缺損體征，可有腱反射活躍，雙側(cè)羅索里摩征（+），閉目站立征（±）等輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位損害體征。無確切系統(tǒng)性神經(jīng)定位損害體征，可有吸吮反射陽性、掌頜反射陽性等?？砂橛蓄^痛、失眠、多夢(mèng)、健忘、耳鳴、乏力等，部分患者可出現(xiàn)情緒障礙，如焦慮、抑郁等。患者常表現(xiàn)為頭暈、頭昏、頭重腳輕、行走不穩(wěn)、視物模糊等，癥狀可有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，體位變動(dòng)時(shí)或行走時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)頭暈加重，臥位時(shí)減輕或消失。部分患者可出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、失眠、工作能力下降等精神神經(jīng)癥狀。030201神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查CT、MRI可見腦白質(zhì)脫髓鞘、無癥狀性腔隙性腦梗死、輕度腦萎縮等，MRA或CTA可顯示椎-基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等大血管的狹窄、閉塞、發(fā)育異常等情況。PET、SPECT及Xe-CT可定量、半定量顯示腦血流量，還可顯示組織代謝情況，CTP及PWI的評(píng)價(jià)指標(biāo)TTP、MTT是評(píng)價(jià)腦灌注下降的最敏感指標(biāo)。其他檢查經(jīng)顱多普勒超聲可檢測(cè)腦血流速度、血流阻力等指標(biāo)，有助于判斷腦血流灌注狀態(tài)。血液檢查可發(fā)現(xiàn)血脂異常、血糖異常、高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素。輔助檢查符合慢性腦缺血的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。影像學(xué)檢查證實(shí)存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、閉塞等血管病變，或腦血流灌注減低等。排除其他可導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如內(nèi)耳眩暈癥、軀體化障礙、焦慮抑郁癥等。診斷依據(jù)01按缺血部位分：慢性后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈）缺血型、慢性前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈）缺血型、慢性全腦缺血型。按缺血程度分：Ⅰ型（Ⅰa型、Ⅰb型）、Ⅱ型（Ⅱa型、Ⅱb型）、Ⅲ型（Ⅲa型、Ⅲb型）。分型02診斷標(biāo)準(zhǔn)治療策略Part03內(nèi)科藥物治療臨床確診CCH患者，可酌情給予抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)及腦代謝劑等治療，充分評(píng)估阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的情況下，推薦給予小劑量阿司匹林75～150mg/d口服。依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液兼具抗氧化、自由基清除作用和抑制炎癥反應(yīng)、對(duì)抗谷氨酸興奮性毒性作用，可改善慢性缺血所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙。對(duì)因治療防治腦血管病危險(xiǎn)因素，如合理控制高血壓，無降壓禁忌癥，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下，建議使用長(zhǎng)效不易引起電解質(zhì)紊亂及體位性低血壓的藥物。積極糾正低通氣綜合征，可考慮使用呼吸機(jī)輔助夜間睡眠或咽后壁成形術(shù)糾正夜間呼吸低通氣。積極處理高同型半胱氨酸血癥，防治動(dòng)脈粥樣硬化，以及癡呆，建議使用小劑量葉酸與B族維生素。手術(shù)或血管內(nèi)治療對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄（超過70%）的患者，若藥物治療無效，且有手術(shù)適應(yīng)證者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、腦動(dòng)脈支架置入術(shù)、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)等。西醫(yī)治療針灸治療辨證論治0102痰阻血瘀型可給予化痰祛瘀、益氣通絡(luò)的中藥湯劑，如半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減；氣虛血瘀型可給予益氣活血的中藥湯劑，如補(bǔ)陽還五湯加減。也可選用中成藥，如培元通腦膠囊等。針灸療法可以改善患者腦血流循環(huán)狀態(tài)，增加腦血流量，從而減輕眩暈、頭昏、頭重的癥狀，改善相關(guān)伴隨癥狀，但需進(jìn)一步的循證研究證據(jù)支持。中醫(yī)治療治療優(yōu)勢(shì)通過辨證論治選用相應(yīng)的中藥湯劑或中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高CCH的臨床療效。針對(duì)明確有大動(dòng)脈狹窄且符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者，術(shù)前及術(shù)后均可聯(lián)合使用益氣活血類中藥治療，可減少支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生。01治療方案對(duì)于不適合介入治療及手術(shù)的大動(dòng)脈狹窄患者，在使用抗血小板聚集等治療的基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)、補(bǔ)腎益髓類中藥能夠有效改善局部腦血流量，改善神經(jīng)可塑性，減少免疫炎癥，加強(qiáng)腦保護(hù)作用。針對(duì)腦小血管病相關(guān)CCH，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)、補(bǔ)腎益髓類中藥，能夠有效改善患者認(rèn)知障礙等癥狀，提高生活質(zhì)量。02中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)防與康復(fù)Part04一級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素：戒煙、限酒、地中海飲食（主要攝入魚類、水果蔬菜、富含多不飽和脂肪酸的橄欖油，適度飲用紅酒而較少食用豬肉等紅肉）、改善不良生活習(xí)慣。堅(jiān)持原發(fā)病治療：降壓、降糖、降脂，定期體檢，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂情況，3～6個(gè)月復(fù)查腦血管相關(guān)檢查，必要時(shí)配合腦灌注檢查。二級(jí)預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療CCH，一經(jīng)診斷，便需長(zhǎng)期規(guī)律服藥，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療，提高臨床療效。預(yù)防措施適當(dāng)鍛煉：避風(fēng)寒、慎起居，以自身耐受的程度適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可配合太極、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)功法強(qiáng)身健體。心理調(diào)適：保持良好的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。01生活方式調(diào)整對(duì)于出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、情緒障礙等的患者，可進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、心理治療等，提高患者的生活質(zhì)量。02康復(fù)治療康復(fù)指導(dǎo)專家共識(shí)要點(diǎn)總結(jié)Part05輔助檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與體征影像學(xué)檢查是診斷慢性腦缺血的重要手段，可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、閉塞等血管病變，或腦血流灌注減低等，診斷時(shí)需排除其他類似疾病。慢性腦缺血患者常表現(xiàn)為頭暈、頭昏、頭重腳輕、行走不穩(wěn)、視物模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等精神神經(jīng)癥狀，一般無明確局灶性神經(jīng)功能缺損體征。50%25%診斷要點(diǎn)總結(jié)治療原則慢性腦缺血的治療需根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)選擇不同的治療方案，包括對(duì)因治療、內(nèi)科藥物治療、手術(shù)或血管內(nèi)治療等，同時(shí)可結(jié)合中醫(yī)辨證論治、針灸治療等中西醫(yī)結(jié)合治療方法。治療目標(biāo)治療目標(biāo)是改善腦血流循環(huán)，緩解臨床癥狀，預(yù)