急診科病例討論之一

急診科病例討論

——腹痛伴發(fā)熱一例北京朝陽醫(yī)院急診科郎軼群病史現(xiàn)病史：患者付某，男，39歲，間斷腹痛伴納差一月余，兩天來右下腹部疼痛加重伴發(fā)熱，體溫最高達38.1℃，無明顯腹瀉及嘔吐，無背痛及黃疸，無腰痛及血尿。自訴近一月余體重減輕約5公斤，5天前曾行上腹部針灸治療。既往史，家族史無特殊。體格檢查R15次／分，HR82次／分，BP135／84mmHg。神情語利，心肺部查體大致正常，腹平坦，上腹部可見片狀瘀青（針灸處），局部質(zhì)韌，有觸痛，全腹無明確肌緊張，右中下腹部可及壓痛，以右下腹部為著，反跳痛（±），腹部叩診鼓音，移動性濁音（－），腸鳴音4~6次／分，雙側腎區(qū)叩擊痛（－）。實驗室檢查血常規(guī)：WBC7.7×109／L，NEU0.835，HGB136g／L，PLT182×109／L。尿常規(guī)：WBC0~1／HPF。血生化：NA134.8mmol／L，K3.5mmol／L，CL99.7mmol／L。影像學檢查肝膽胰脾雙腎B超：正常右下腹B超：右下腹可見6.7×2.5cm臘腸樣混合性回聲團塊，中央充滿雜亂回聲光點，周圍為低回聲腸壁，其外尚可見少量液暗區(qū)環(huán)繞。B超診斷：右下腹包塊，考慮炎癥。急診科病例討論目前診斷？進一步檢查？急診科病例討論急診初步診斷：急性闌尾炎，闌尾周圍膿腫病例的幾個疑點患者發(fā)病為慢性病程中的急性加重，腹痛與可能存在的基礎病變有無關系?；颊吒雇辞霸嗅樉闹委熓?，二者有無關聯(lián)。患者闌尾炎并周圍膿腫的診斷能否成立。影像學檢查腹部CT平掃影像學檢查影像學檢查影像學檢查進一步的檢查結果全腹部增強CT：升結腸壁增厚，水腫，漿膜面可見滲出，結腸旁溝腹膜增厚。腸系膜可見多發(fā)淋巴結。盆腔少量積液。診斷：升結腸壁增厚可能為炎癥，不除外腸缺血，建議結腸鏡檢。便常規(guī)：棕稀便，RBC10個／HPF，WBC30個／HPF。急診科病例討論目前診斷：腹痛待查升結腸病變（炎癥性腸?。[瘤）除外診斷：闌尾炎及周圍膿腫急診流程中的闌尾炎誤診，漏診和治療問題千變?nèi)f化的癥狀和體征1對“轉移性右下腹痛”一詞的理解（時間性）2腹痛位置的多變（右側臍旁，右上腹，左上腹，臍周，左下腹，右側腰痛）3查體的不可靠性（腹壁的厚度，年齡，體位，懷孕，病程的不同階段，特殊位置闌尾）重要的實驗室檢查血常規(guī)：顯著異常的結果應高度重視，相對正常的結果不應忽視。尿常規(guī)：用于鑒別診斷（泌尿，肝膽，懷孕），用于輔助診斷（闌尾炎累及輸尿管及膀胱）。便常規(guī)：鑒別診斷的意義。B超檢查是把雙刃劍1超聲檢查是為確診闌尾炎加碼，而不是蓋章，因為其主觀性很強。2超聲檢查在實際應用中的策略。（傾向性，提示性，簡約性，關切性，選擇性‘病與人’）CT檢查的優(yōu)勢高位闌尾炎高位闌尾炎高位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作回盲部炎癥回盲部炎癥回盲部炎癥闌尾炎治療方案的選擇闌尾炎治療方案的選擇如診斷明確，患者要求保守治療，應告知其風險并確認簽字。對于要求保守治療的患者，應采用效果確切有效的抗生素治療方案。對于保守治療效果的判斷應慎重：個人意見是將自覺癥狀，查體情況和化驗檢查三者結合起來綜合評估，至少有兩項好轉才繼續(xù)保守治療，盡量避免闌尾周圍膿腫的形成。結