醫(yī)保病人身份核對制度

醫(yī)保病人身份核對制度?一、總則1.目的為確保醫(yī)保病人身份準(zhǔn)確無誤，保障醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止冒名就醫(yī)、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)保服務(wù)的科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、收費(fèi)員、醫(yī)保辦工作人員等。3.基本原則在為醫(yī)保病人提供醫(yī)療服務(wù)的全過程中，嚴(yán)格執(zhí)行身份核對程序，做到身份信息準(zhǔn)確、操作流程規(guī)范、責(zé)任追究明確，確保醫(yī)保服務(wù)的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性。

二、身份核對流程

（一）門診醫(yī)保病人身份核對1.掛號環(huán)節(jié)掛號工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問患者是否為醫(yī)保病人，確認(rèn)后，要求患者提供醫(yī)?？?、身份證等有效證件。仔細(xì)核對醫(yī)?？ㄉ系男彰?、性別、照片、身份證號碼等信息與患者本人是否一致，并查看醫(yī)?？ㄊ欠裨谟行趦?nèi)、是否已掛失等狀態(tài)。將患者身份信息錄入掛號系統(tǒng)，并與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行初步關(guān)聯(lián)，確保掛號信息準(zhǔn)確無誤。2.就診環(huán)節(jié)醫(yī)生在接診醫(yī)保病人時(shí)，首先應(yīng)再次核對患者身份信息，可通過詢問患者姓名、年齡、家庭住址等方式進(jìn)行核實(shí)。查看患者醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C，并與掛號信息及病歷記錄進(jìn)行比對，確保信息一致。在開具處方、檢查申請單等醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者醫(yī)?？ㄌ?、姓名等信息，確保與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息相符。3.繳費(fèi)環(huán)節(jié)收費(fèi)員在收取醫(yī)保病人費(fèi)用時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，包括醫(yī)保卡、身份證等證件。按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，并在收費(fèi)系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)操作。打印收費(fèi)票據(jù)時(shí)，應(yīng)確保票據(jù)上的患者姓名、醫(yī)?？ㄌ柕刃畔⑶逦鷾?zhǔn)確，并與醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)記錄一致。4.檢查、檢驗(yàn)環(huán)節(jié)檢查、檢驗(yàn)科室工作人員在接收醫(yī)保病人檢查、檢驗(yàn)申請時(shí)，應(yīng)核對申請單上的患者姓名、醫(yī)?？ㄌ?、檢查項(xiàng)目等信息與患者身份是否相符。在進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)操作前，再次核對患者身份，可通過詢問患者姓名或查看醫(yī)?？ǖ确绞酱_認(rèn)。檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出具后，應(yīng)及時(shí)將結(jié)果反饋給臨床科室，并確保結(jié)果記錄中的患者信息準(zhǔn)確無誤。

（二）住院醫(yī)保病人身份核對1.入院登記環(huán)節(jié)住院處工作人員在辦理醫(yī)保病人入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審核患者提供的醫(yī)?？?、身份證、住院證等相關(guān)資料。認(rèn)真核對醫(yī)?？吧矸葑C上的姓名、性別、年齡、照片、身份證號碼等信息，確保與患者本人一致。將患者身份信息準(zhǔn)確錄入住院管理系統(tǒng)，并與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對接，完成入院登記及醫(yī)保備案手續(xù)。2.病房交接環(huán)節(jié)病房護(hù)士在接收新入院醫(yī)保病人時(shí)，應(yīng)與住院處工作人員進(jìn)行認(rèn)真交接，核對患者身份信息、病情、醫(yī)囑等資料。再次核對患者醫(yī)?？?、身份證等證件，并與住院病歷上的信息進(jìn)行比對，確保身份準(zhǔn)確無誤。將患者安排到相應(yīng)病房床位，并及時(shí)為患者佩戴身份識別腕帶，腕帶上應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、住院號、醫(yī)?？ㄌ柕汝P(guān)鍵信息。3.住院治療環(huán)節(jié)醫(yī)生在查房及診療過程中，應(yīng)始終核對患者身份信息，可通過查看腕帶、詢問患者等方式確認(rèn)。在開具醫(yī)囑、病歷書寫等醫(yī)療活動(dòng)中，確?；颊咝彰?、醫(yī)?？ㄌ柕刃畔?zhǔn)確無誤，并與醫(yī)保系統(tǒng)記錄一致。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，同樣要認(rèn)真核對患者身份，防止差錯(cuò)發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行病房管理制度，嚴(yán)禁非醫(yī)保病人冒用醫(yī)保病人身份住院，嚴(yán)禁掛床住院等違規(guī)行為。對于發(fā)現(xiàn)的可疑情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)保辦。4.醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)患者出院時(shí)，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)核對患者住院期間的費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷情況等信息。與住院科室再次核對患者身份，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確無誤。按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，辦理出院結(jié)算手續(xù)，打印醫(yī)保結(jié)算清單，明確醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。將醫(yī)保結(jié)算信息及時(shí)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，完成醫(yī)保報(bào)銷流程。

三、身份核對相關(guān)要求

（一）人員培訓(xùn)1.定期組織全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員參加醫(yī)保政策及身份核對制度培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法規(guī)、身份核對流程、操作規(guī)范、常見違規(guī)案例分析等。2.新入職員工必須接受醫(yī)保病人身份核對制度專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.通過培訓(xùn)，使工作人員熟悉醫(yī)保政策要求，掌握身份核對技能，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識，確保準(zhǔn)確、規(guī)范地為醫(yī)保病人提供服務(wù)。

（二）信息系統(tǒng)管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)，確保醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的穩(wěn)定對接和數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確無誤。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。3.對醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行嚴(yán)格授權(quán)管理，明確各崗位操作權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行修改或刪除。

（三）標(biāo)識管理1.在醫(yī)院各科室、收費(fèi)處、檢查檢驗(yàn)科室等顯著位置張貼醫(yī)保病人身份核對提示標(biāo)語，提醒工作人員和患者注意身份核對。2.為醫(yī)保病人統(tǒng)一佩戴身份識別腕帶，腕帶信息應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，便于醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員隨時(shí)核對身份。3.在病房內(nèi)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，向患者宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策及身份核對的重要性，提高患者的認(rèn)知度和配合度。

（四）監(jiān)督檢查1.成立醫(yī)保病人身份核對監(jiān)督小組，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員組成，定期對各科室醫(yī)保病人身份核對工作進(jìn)行檢查。2.檢查內(nèi)容包括身份核對流程執(zhí)行情況、信息系統(tǒng)操作記錄、病歷書寫質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等方面。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。對違反醫(yī)保病人身份核對制度的行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

四、違規(guī)處理

（一）對于工作人員違規(guī)行為的處理1.工作人員在醫(yī)保病人身份核對過程中，如因疏忽大意未認(rèn)真核對身份信息，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷錯(cuò)誤或出現(xiàn)違規(guī)行為的，第一次給予警告處分，并要求其立即糾正錯(cuò)誤；第二次發(fā)現(xiàn)的，扣除當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的[X]%；第三次發(fā)現(xiàn)的，暫停其醫(yī)保服務(wù)工作[X]個(gè)月，并進(jìn)行全院通報(bào)批評。2.故意為非醫(yī)保病人冒用醫(yī)保身份提供便利或參與醫(yī)保欺詐行為的，一經(jīng)查實(shí)，除追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；鹜?，給予開除處分，并依法追究其法律責(zé)任。3.因身份核對不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

（二）對于患者違規(guī)行為的處理1.發(fā)現(xiàn)患者冒用他人醫(yī)保身份就醫(yī)的，醫(yī)院有權(quán)拒絕為其提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，并追回已報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用。同時(shí)，將該患者信息記錄在醫(yī)院醫(yī)保誠信檔案中，限制其在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)享受醫(yī)保服務(wù)[X]年。2.對于掛床住院等違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止醫(yī)保報(bào)銷，并要求患者補(bǔ)繳已報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重的，將相關(guān)信息通報(bào)給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

五、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行