《揚州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（征求意見稿）

揚州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）第一章總則第一條為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，以及《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號）等有關文件，結合我市實際，制定本辦法。第二條自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映本市行政區(qū)域內(nèi)涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經(jīng)查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執(zhí)行。違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執(zhí)行。第三條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當?shù)脑瓌t。第四條?各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負責涉及本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。各功能區(qū)醫(yī)療保障工作機構負責本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。市醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報，由本市兩個或以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，各相應醫(yī)療保障行政部門分別就涉及本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分按規(guī)定進行獎勵。第五條各地醫(yī)療保障行政部門設立舉報獎勵資金，獎勵經(jīng)費由同級財政部門予以保障，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。第二章獎勵條件第六條獎勵舉報人需同時符合下列條件：（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握的；（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已經(jīng)造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；（五）其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。第七條有下列情形之一的，不予獎勵：（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；（五）舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。第八條舉報獎勵原則上限于實名舉報，舉報人有舉報獎勵訴求的，須提供能夠辨別其舉報身份的信息及有效聯(lián)系方式，并與醫(yī)療保障部門約定舉報密碼、舉報處理結果和獎勵權利的告知方式，以便兌現(xiàn)舉報獎勵。第三章獎勵標準第九條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結合。第十條醫(yī)療保障部門查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎勵條件的舉報人一次性資金獎勵。醫(yī)療保障部門對舉報事項作出行政處罰或依照服務協(xié)議處理的，獎勵資金按照分段累計的方法計算：查證屬實案值金額在100萬元（含）以下部分按1.5%計算獎勵金額，100萬元至500萬元（含）部分按1%計算獎勵金額，500萬元以上部分按0.5%計算獎勵金額。醫(yī)療保障部門對同一舉報事項既作出行政處罰又依照服務協(xié)議處理的，按查證屬實案值金額高的計算獎勵金額。對舉報人獎勵金額最低200元（不足200元的補足200元），獎勵金額最高不超過20萬元。第十二條多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。第四章獎勵程序第十三條舉報線索核查部門應該在核查處理完畢5個工作日內(nèi)將舉報材料和核查報告報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應當在收到材料后填寫《舉報獎勵審批表》（附件1），按照權限和程序報行政負責人審批。第十四條醫(yī)療保障行政部門應當在同意給予舉報獎勵后2個工作日內(nèi)制作《舉報獎勵決定書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件等形式告知舉報人獎勵事宜。舉報人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄。第十五條舉報人應當在收到領取獎勵決定之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內(nèi)部分配。第十六條舉報獎勵資金原則上應當使用非現(xiàn)金方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。第十七條舉報人辦理領取舉報獎金銀行賬戶確認手續(xù)后，醫(yī)療保障行政部門應當及時將獎勵資金支付到舉報人指定銀行賬戶。第六章監(jiān)督管理第十八條各地醫(yī)療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報獎勵審批，獎勵通知，獎勵領取等，并做好匯總統(tǒng)計工作，定期將舉報獎勵情況通報財政、紀檢監(jiān)察等部門。第十九條醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的，撤銷舉報獎勵：（一）弄虛作假或者隱瞞重要事實騙取舉報獎勵資金的；（二）嚴重違反舉報獎勵規(guī)定程序的；（三）受到舉報獎勵的公民、法人或者其他組織有嚴重違紀違法行為、影響惡劣的；（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當予以撤銷舉報獎勵的其他情形。第二十條各地醫(yī)療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。第七章附則第二十一條本辦法由市醫(yī)療保障局、市財政局負責解釋。第二十二條本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。第二十三條本辦法自印發(fā)之日起施行。《揚州市醫(yī)療保障局揚州市財政局關于印發(fā)〈揚州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）〉的通知》（揚醫(yī)?！?019〕6號）同時廢止。附件：1.舉報獎勵審批表2.舉報獎勵決定書附件1：舉報獎勵審批表編號：20××年×××舉報人姓名身份證件號碼聯(lián)系方式指定的銀行賬戶受委托人姓名受委托人身份證件號碼基金監(jiān)管機構意見舉報人舉報

行為，符合《揚州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》第六條規(guī)定的獎勵條件。根據(jù)核查處理結果，認定案值

元。根據(jù)《揚州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》第十條規(guī)定，建議給予獎勵金額

元（大寫）

元。簽名：

年

月

日規(guī)劃財務與法規(guī)處意見簽名：

年

月

日分管領導審核意見簽名：

年

月

日主要領導審批意見簽名：

年

月

日附件2：揚州市醫(yī)療保障局舉報獎勵決定書揚醫(yī)保舉獎〔20××〕×號

（舉報人姓名）：你于

年

月

日舉報

（主要違規(guī)內(nèi)容）。經(jīng)查，

（主要違規(guī)事實及案值金額）屬實（基本屬實），根據(jù)《揚州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》的規(guī)定，決定給予獎勵人民幣