危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持課件

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持是危重病人治療的重要組成部分

維護和改善機體器官、組織、細胞的代謝與功能

調整生理功能，促進病人康復

降低危重病人的死亡率危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持代謝支持

主張在為機體提供必需營養(yǎng)底物的同時，必須充分考慮到盡量不增加機體各器官的負擔

目的是維護細胞代謝，保護和支持器官的結構和功能，不因不當?shù)臓I養(yǎng)供給加重對人體器官和功能的損害危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持代謝支持應用原則

代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

減少葡萄糖負荷，40%的NPC由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用

蛋白質的供給增至2～3g·Kg-1·d-1或氮的攝入量提高至0.3～0.35g·Kg-1·d-1

提供的NPC<35kcal·Kg-1·d-1;熱氮為100:1危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的時機初步糾正內穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持

在嚴重應激狀態(tài)下，機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變

在應激早期提供過多的能量，反會引起更多的代謝紊亂危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的基本原則

對病人不傷害

提供充足的蛋白質

盡可能經胃腸道進行營養(yǎng)支持

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑

胃腸內營養(yǎng)（EN，TEN）

胃腸外營養(yǎng)（PN,TPN)

TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持判定病人是否需要PN支持

是否能使用胃腸道

胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要

病人的胃腸功能是否紊亂

病人有無胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持危重病人的能量消耗基礎能量消耗：Harris-Benedict公式;20-30Kcal·Kg-1·d-1;50Kg→1300Kcal·d-1、60Kg→1500Kcal·d-1、70Kg→1700Kcal·d-1、80Kg→1900Kcal·d-1

代謝能量消耗：=基礎能量消耗×臨床校正系數(shù)

體溫升高1℃+12%骨折/創(chuàng)傷+10～30%嚴重感染/膿毒血癥+10～30%大范圍手術(新近)+10～30%ARDS+20%燒傷+50～150%每天熱量總需求：≈代謝能量消耗(30～35Kcal·Kg-1·d-1)危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持PN的營養(yǎng)素成分“全合一”的內容

三大營養(yǎng)

三小營養(yǎng)

水、胰島素、肝素

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持三大營養(yǎng)1.氨基酸

含氮16%，無水蛋白質6.25g，含氮1g2.葡萄糖

(nonproteincalories,NPC)非蛋白質熱卡3.脂肪乳劑

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持三小營養(yǎng)1.電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.必須微量元素8種：碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵3.維生素：水溶性9種脂溶性4種危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持

水：30～40ml·Kg-1·d-1

胰島素：

控制血糖促進糖原、脂肪、蛋白質合成

肝素：預防靜脈導管血栓形成加速血漿中乳糜微粒的清除其他組分危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持葡萄糖的供給1.氨基酸糖異生意味著蛋白質的消耗2.為了減少糖異生，糖必需得到及時的外源補充（糖節(jié)氮）①糖儲備極少②葡萄糖依賴組織③糖供應充足時，糖轉變?yōu)橹咎枪袛鄷r，脂肪不能轉變?yōu)樘俏Ｖ夭∪说奈改c外營養(yǎng)支持3.提供能量，4Kcal/g4.適當?shù)奶枪┙o量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg·kg/min

應激：3mg·kg/min

應按糖耐量決定供給量，應激時從3～5g·Kg-1·d-1

開始，逐漸增加，約占NPC的60%～70%5.監(jiān)測血糖：6～8mmol/L危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持脂肪乳劑的供給1.補充必需脂肪酸

（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）2.脂肪族激素的前體物質

優(yōu)點:

較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持3.MCT/LCT（1:1）混合制劑，提供能量9Kcal/g

10%脂肪乳劑1ml=1Kcal4.推薦量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%）20～24小時持續(xù)緩慢滴注5.脂肪乳劑在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂、栓塞高危因素的情況下禁用6.監(jiān)測：①血漿脂肪廓清試驗②血清甘油三脂水平

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持氨基酸的供給1.合成蛋白質(包括酶和激素)合成其它生理活性物質(嘌呤,嘧啶等)2.提供能量，4Kcal/g3.由氨基酸提供能量極不經濟，還會加重肝、腎負擔4.氨基酸的供給量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1

0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮計)危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持5.氨基酸制劑的種類：營養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液6.熱氮比：100～150：1危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持白蛋白的供給靜脈輸入白蛋白，無營養(yǎng)學意義

擴充血容量

提高血清白蛋白

結合游離膽紅素危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持白蛋白的供給外源性血清白蛋白不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善，也不能代表肝功能好轉靜脈輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時升高是虛假的危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持Ifone’sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持血糖的控制

血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正常

免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓

外源性胰島素的補充

1.不一定要補充外源性胰島素２.補充外源性胰島素可克服胰島素抵抗３.高血糖的后果

①高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達到）③脂肪肝、肝功能不全危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持血糖的控制

血糖的控制目標:6～8mmol/L

控制原則:

⒈對危重患者盡早測定血糖⒉血糖＞8mmol/L，IVRI，2U/h⒊血糖＞12.2mmol/L，IVRI，3U/h⒋測血糖Q2h，要求12～24h達標⒌血糖3次達標，可改為Q4h

⒍血糖高于控制目標，但相鄰兩次測定值下降大于2mmol/L，RI量不變

⒎血糖＞12.2mmol/L，RI增加1～2U/h血糖＞8mmol/L，RI增加0.5～1U/h血糖6～8mmol/L，RI量不變血糖4～6mmol/L，RI減0.5～1U血糖2.8～4mmol/L，RI停止血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV20%GS20ml⒏餐前1/2h血糖＞8mmol/L，RI增加1～2U/h餐前1/2h血糖＞12.2mmol/L，RI增加2～3U/h危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持電解質的供給鉀：60～150mmol/d;KCl4.5～11g,通常給3～4g鈉：80～100mmol/d;NaCl4.7～5.8g,通常4～5g氯：80～100mmol/d鈣：5～10mmol/d;葡萄糖酸鈣2.1～4.3g,通常2g鎂：8～12mmol/d;MgSO42～3g,通常2.5g磷：10～30mmol/d;格利福斯10ml含磷10mmol,20%脂肪乳含磷7.5mmol危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持微量元素的供給微量元素制劑（安達美）是成人靜脈營養(yǎng)必不可少的組成部分之一，用以滿足成人每日對微量元素的生理需要,安達美

10ml

能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本或中等的需要。

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持維生素的供給水溶性維生素制劑（V佳林或水樂維他）含VitＢ1、VitＢ2、煙酰胺、VitＢ6、泛酸、VitＣ、生物素、葉酸、VitＢ12，大多數(shù)成人和體重在10kg以上的兒童，每日需要量為1瓶，危重癥病人可達2至4瓶。脂溶性維生素制劑（維他利匹特或脂維他）用以滿足成人每日對脂溶性Vit

A、Vit

D2、Vit

E、Vit

K1的生理需要，成人和11歲以上兒童每日用量1安瓿。

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持臨床舉例

一個需要TPN支持的外科術后50kg體重病人，需要非蛋白熱卡多少？TPN的合理分配如何？危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持25%葡萄糖1000ml(1000kcal)10%脂肪乳劑500ml(550kcal)8.5%氨基酸1000ml(含氮量14g)10%氯化鉀40ml10%氯化鈉50ml10%葡萄糖酸鈣20ml25%硫酸鎂10ml格利福斯10ml安達美10ml

V佳林1支脂維他1支

非蛋白熱卡：1550kcal非蛋白熱卡：氮量=111：1脂肪熱卡比例：35%ivdripQd危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持免疫營養(yǎng)

在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙

某些營養(yǎng)物質不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，維持正常適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應，維持腸屏障功能等，稱之為免疫營養(yǎng)危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持已應用到臨床的營養(yǎng)素

谷氨酰胺

精氨酸

ω-3多不飽和脂肪酸

左旋毒堿

核苷和核苷酸

膳食纖維危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持谷氨酰胺（Glutamine）

體內含量最豐富的非必需氨基酸

是合成氨基酸、蛋白質、核酸和許多其他生物分子的前體

在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調節(jié)作用

是生長迅速細胞的主要能源物質危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持

應激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸

具有重要的免疫調節(jié)作用

外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強機體的免疫功能

腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1)可促進危重病人的蛋白質合成，明顯改善氮平衡

谷氨酰胺制劑（多蒙特或力