老年社會(huì)工作（第二版） 課件 7.老年社區(qū)工作；8.老年個(gè)案管理

老年社會(huì)工作（第二版）老年社會(huì)工作概述老年社會(huì)工作的理論基礎(chǔ)老年社會(huì)工作的價(jià)值觀與倫理壹老年社會(huì)工作評(píng)估貳肆叁目錄伍老年個(gè)案工作老年小組工作老年社區(qū)工作老年個(gè)案管理陸老年社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目管理柒玖捌拾老年政策與法規(guī)第七章老年社區(qū)工作壹貳老年社區(qū)工作的內(nèi)涵老年社區(qū)工作程序叁肆老年社區(qū)工作模式老年社區(qū)工作案例老年社區(qū)工作的內(nèi)涵7.1一、老年社區(qū)工作的相關(guān)概念（一）社區(qū)工作的含義與功能1.社區(qū)工作的含義社區(qū)工作是社會(huì)工作的基本方法之一。它不同于個(gè)案與小組工作，不直接解決個(gè)人與家庭問題，而是以整個(gè)社區(qū)為工作對(duì)象，通過組織社區(qū)成員參與集體行動(dòng)去界定社區(qū)需要，合力解決社區(qū)問題，改善居民生活環(huán)境與生活質(zhì)量，使社區(qū)居民在社區(qū)參與中提升能力，并促進(jìn)社區(qū)發(fā)展。一般來說，社區(qū)工作被定義為一種社會(huì)工作專業(yè)方法，它以社區(qū)與社區(qū)居民為服務(wù)對(duì)象，通過發(fā)動(dòng)社區(qū)居民參與集體行動(dòng)，確定社區(qū)的問題與需求，動(dòng)員社區(qū)資源，爭(zhēng)取外力協(xié)助，有計(jì)劃、有步驟地解決或預(yù)防社會(huì)問題，調(diào)整或改善社會(huì)關(guān)系，減少社會(huì)沖突，培養(yǎng)自助、互助及自決的精神，加強(qiáng)社區(qū)的凝聚力，培養(yǎng)社區(qū)居民民主參與意識(shí)與能力，發(fā)掘并培養(yǎng)社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人才，以提高社區(qū)的社會(huì)福利水平，促進(jìn)社區(qū)進(jìn)步。老年社區(qū)工作的內(nèi)涵7.1一、老年社區(qū)工作的相關(guān)概念（一）社區(qū)工作的含義與功能2.社區(qū)工作的功能（1）社會(huì)福利功能。（2）社會(huì)服務(wù)功能。（3）社會(huì)行動(dòng)功能。（4）社會(huì)穩(wěn)定功能。老年社區(qū)工作的內(nèi)涵7.1一、老年社區(qū)工作的相關(guān)概念（二）老年社區(qū)工作的含義老年社區(qū)工作是指以社區(qū)為載體，以社區(qū)中的老年人及其他社區(qū)成員為對(duì)象，通過組織社區(qū)中的老人有計(jì)劃地參與集體行動(dòng)，解決老年人的社區(qū)生活環(huán)境問題，滿足社區(qū)老年人的需要，達(dá)到改善環(huán)境、提高生活質(zhì)量的目的；并且使老年人在參與過程中建立社區(qū)歸屬感，養(yǎng)成自助、互助及自決精神，增強(qiáng)社會(huì)參與的意識(shí)與能力，發(fā)揮潛能，從而建立一個(gè)不分年齡、人人共享的和諧社會(huì)。在本質(zhì)上，老年社區(qū)工作是傳統(tǒng)社會(huì)工作的一種方法與過程；在對(duì)象上，老年社區(qū)工作的對(duì)象主要是社區(qū)中的老人以及其他社區(qū)成員；在過程上，老年社區(qū)工作強(qiáng)調(diào)社區(qū)老年人的社會(huì)參與，通過參與，培養(yǎng)其認(rèn)同感與歸屬感，提升老人能力；在功能上，發(fā)揮老年人潛能，培養(yǎng)其解決問題與自我實(shí)現(xiàn)等方面的能力；在目的上，幫助老年人提升社會(huì)參與意識(shí)與能力，提高對(duì)社區(qū)及社會(huì)的責(zé)任感，合力營(yíng)造一個(gè)和諧社會(huì)。老年社區(qū)工作的內(nèi)涵7.1二、老年社區(qū)工作的特點(diǎn)與目標(biāo)（一）老年社區(qū)工作的特點(diǎn)1.分析問題的視角更趨向于結(jié)構(gòu)取向2.介入問題的層面更宏觀3.具有政治性4.富有批判與反思精神老年社區(qū)工作的內(nèi)涵7.1二、老年社區(qū)工作的特點(diǎn)與目標(biāo)（二）老年社區(qū)工作的目標(biāo)根據(jù)羅斯曼（J.Rothman）對(duì)于社區(qū)目標(biāo)的分類以及老年人問題的特殊性，我們可以將老年社區(qū)工作的目標(biāo)分為兩類：任務(wù)目標(biāo)與過程目標(biāo)。任務(wù)目標(biāo)是指解決社區(qū)中一些特定的老年人問題；過程目標(biāo)是指在解決老人問題的過程中，促進(jìn)老年人以及其他成員能力的提升。具體來說，老年社區(qū)工作的目標(biāo)包括以下六個(gè)方面：第一，減少老年人與社會(huì)的疏離，促進(jìn)老年人的社區(qū)參與，增進(jìn)老年人對(duì)社區(qū)的歸屬感。第二，消除老年人自卑、無能及無助的心態(tài)，改善老年人與社區(qū)其他成員的關(guān)系，促進(jìn)老年人及其他社會(huì)成員積極自助與互助，使他們積極地參與到解決自己?jiǎn)栴}的活動(dòng)中來。第三，完善社區(qū)照顧，爭(zhēng)取及鞏固老年人權(quán)益，改善社區(qū)生活環(huán)境，為老年人，尤其是留守、空巢、失獨(dú)、病殘、失能、高齡老人提供生活照顧、精神慰藉、情緒疏導(dǎo)、危機(jī)干預(yù)、關(guān)系調(diào)適、社會(huì)參與等服務(wù)，提升其生活質(zhì)量。第四，改變社會(huì)上對(duì)于老年人形象的負(fù)面認(rèn)識(shí)及老年歧視，幫助老年人建立積極的人生觀。第五，激發(fā)老年人潛能，提升他們解決問題的能力，培養(yǎng)老年人的自助互助精神，提高社區(qū)老年居民的社會(huì)意識(shí)，讓他們發(fā)揮自身的能力，為社區(qū)做出貢獻(xiàn)，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。增強(qiáng)老年人的政治意識(shí)，加強(qiáng)老年人的社會(huì)與政治影響力。第六，引導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老支持從碎片化的養(yǎng)老服務(wù)供給走向以老年友好為總目標(biāo)的新方向，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，全面發(fā)揮社區(qū)在老年人服務(wù)領(lǐng)域的功能。老年社區(qū)工作程序7.2一、需求評(píng)估（一）調(diào)查走訪1.社區(qū)的地理環(huán)境2.社區(qū)內(nèi)的人口狀況3.社區(qū)內(nèi)的權(quán)力結(jié)構(gòu)4.社區(qū)的文化特色（二）描述和界定社區(qū)問題與需求1.社區(qū)問題分析（1）描述問題。（2）界定問題。（3）明確問題的范圍。（4）問題的起源與動(dòng)力。2.社區(qū)需求分析一是居民面臨的共同需求。二是不同群體所面臨的特殊需求。老年社區(qū)工作程序7.2一、需求評(píng)估（三）全面了解潛在社區(qū)服務(wù)資源狀況社會(huì)工作者可以從“人、文、地、產(chǎn)、景”這五大方面對(duì)社區(qū)資源進(jìn)行探索分析，并思考如何基于這五個(gè)方面的資源來解決社區(qū)問題，塑造社區(qū)文化，構(gòu)建社區(qū)認(rèn)同，促進(jìn)社區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。從“文”來看，一些重要的民俗節(jié)慶是社區(qū)發(fā)展的重要一環(huán)。從“地”來看，地是指地理環(huán)境、氣候條件、動(dòng)植物生態(tài)等。從“產(chǎn)”來看，不管是農(nóng)、漁、牧、工、商的產(chǎn)業(yè)活動(dòng)還是產(chǎn)品，都是發(fā)展社區(qū)的資源。從“景”來看，在很多城市的社區(qū)中，社區(qū)環(huán)境越來越好，社會(huì)工作者可以圍繞這樣的景觀資源開展社區(qū)活動(dòng)，將景觀打造成社區(qū)品牌。老年社區(qū)工作程序7.2二、服務(wù)策劃（一）確定社區(qū)工作的目標(biāo)與任務(wù)目標(biāo)是工作的方向與想要達(dá)到的效果，它可以是對(duì)整個(gè)社區(qū)的改變，也可能是針對(duì)具體問題的有效解決。在之前需求評(píng)估的基礎(chǔ)之上，我們需要確定服務(wù)的目標(biāo)群體、主要的問題/需求、服務(wù)的總目標(biāo)與具體目標(biāo)?？偰繕?biāo)是社會(huì)工作者希望通過服務(wù)使特定社區(qū)群體乃至整個(gè)社區(qū)達(dá)到的總體狀態(tài)。一般來說，它為服務(wù)提供方向性指引，在表述上相對(duì)宏觀與抽象，測(cè)量難度較大。具體目標(biāo)是社會(huì)工作者的具體工作任務(wù)以及要達(dá)到的效果，通常具有較強(qiáng)的任務(wù)導(dǎo)向與成效導(dǎo)向。老年社區(qū)工作程序7.2二、服務(wù)策劃（二）掌握服務(wù)對(duì)象情況掌握服務(wù)對(duì)象的情況可以保證策劃的內(nèi)容符合服務(wù)對(duì)象的生活實(shí)際，有效地滿足他們的社區(qū)需求；同時(shí)確保服務(wù)在內(nèi)容、形式與其他具體安排上能夠調(diào)動(dòng)服務(wù)對(duì)象的參與動(dòng)力，滿足服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)時(shí)間、地點(diǎn)等實(shí)際服務(wù)細(xì)節(jié)的具體要求。此外，通過對(duì)服務(wù)對(duì)象基本情況的進(jìn)一步了解，掌握服務(wù)對(duì)象群體中所蘊(yùn)含的服務(wù)資源，為促進(jìn)服務(wù)對(duì)象從服務(wù)使用者向服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變奠定工作基礎(chǔ)。一般來說，可以從以下四個(gè)方面來掌握服務(wù)對(duì)象情況：第一，特點(diǎn)。包括服務(wù)對(duì)象的健康狀況、心理特質(zhì)、教育水平及工作等。第二，能力。包括記憶力、觀察力、思維能力、專業(yè)知識(shí)或技能。第三，興趣。包括在藝術(shù)和體育等方面的興趣愛好或特長(zhǎng)以及對(duì)于社區(qū)服務(wù)和社區(qū)治理的興趣。第四，互動(dòng)方式。包括日常生活中的活動(dòng)形式、特征與習(xí)慣，以及與他人溝通的方式，等等。第五，社區(qū)關(guān)系。包括與社區(qū)其他居民的關(guān)系，與社區(qū)居委會(huì)、業(yè)委會(huì)及物業(yè)等社區(qū)組織的關(guān)系。老年社區(qū)工作程序7.2二、服務(wù)策劃（三）設(shè)計(jì)可行的服務(wù)計(jì)劃1.能力評(píng)估能力評(píng)估是對(duì)社會(huì)工作者能力的評(píng)估，主要從以下兩方面考察：一是基本素質(zhì)與能力；二是專業(yè)素質(zhì)與能力。2.策略制定社會(huì)工作者可以通過“頭腦風(fēng)暴”方式制定各種可行性方案，要注意尊重每一個(gè)人的觀點(diǎn)和意見。每個(gè)人都要提意見，并盡情表達(dá)，鼓勵(lì)從他人看法中衍生自己的新意見。針對(duì)提出的方案，社會(huì)工作者需要從服務(wù)效率、服務(wù)效果、服務(wù)重要性、服務(wù)可行性、服務(wù)公平性及服務(wù)附加效果等方面進(jìn)行評(píng)估。SWOT分析法中，S（Strengths）與W（Weaknesses）分別表示社會(huì)工作者及其機(jī)構(gòu)在促使策略成功上所具有的優(yōu)勢(shì)和弱點(diǎn)，而O（Opportunities）與T（Threats）則分別代表外部環(huán)境中存在的有利于策略實(shí)現(xiàn)的機(jī)會(huì)與不利的威脅。3.方案制定服務(wù)計(jì)劃一般包括服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)的內(nèi)容與形式、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)地點(diǎn)、人員分配、直接或間接的服務(wù)對(duì)象、所需的資源設(shè)備、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算等內(nèi)容。由于服務(wù)計(jì)劃是具體的執(zhí)行計(jì)劃，因此社會(huì)工作者在制訂計(jì)劃時(shí)切記要以可行性為核心原則。老年社區(qū)工作程序7.2二、服務(wù)策劃（四）制定工作進(jìn)度表在確定了服務(wù)方案后，我們需要制定工作進(jìn)度表，它有助于把握服務(wù)進(jìn)度。工作進(jìn)度表包括以下內(nèi)容：工作階段與內(nèi)容、工作時(shí)間、工作負(fù)責(zé)人、工作完成指標(biāo)。（一）確定服務(wù)環(huán)節(jié)，明確分工（二）把握服務(wù)進(jìn)程，做好服務(wù)質(zhì)量管理（三）應(yīng)對(duì)服務(wù)過程中的變動(dòng)（四）開展過程評(píng)估及服務(wù)調(diào)整（五）建立服務(wù)記錄與工作檔案老年社區(qū)工作程序7.2二、服務(wù)策劃老年社區(qū)工作程序7.2四、服務(wù)評(píng)估與改進(jìn)（一）服務(wù)成效評(píng)估成效評(píng)估是指評(píng)估服務(wù)在多大程度上實(shí)現(xiàn)了預(yù)定目標(biāo)。評(píng)估主要包括以下三個(gè)步驟：確定評(píng)估目標(biāo)、設(shè)計(jì)評(píng)估方案和收集分析資料。在確定評(píng)估目標(biāo)時(shí)，社會(huì)工作者要注意評(píng)估目標(biāo)應(yīng)與服務(wù)計(jì)劃中的目標(biāo)相聯(lián)系，清楚地界定目標(biāo)的對(duì)象，對(duì)目標(biāo)的表述必須清晰具體，評(píng)估目標(biāo)是各方達(dá)成共識(shí)的，在確定目標(biāo)的基礎(chǔ)上，還要將目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可以觀察與測(cè)量的指標(biāo)。設(shè)計(jì)評(píng)估方案時(shí)，社會(huì)工作者需要考慮測(cè)評(píng)應(yīng)該包括哪些要素，是否設(shè)置對(duì)照組以及測(cè)評(píng)次數(shù)。按照評(píng)估的嚴(yán)格程度來看，最好是通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的方式來檢驗(yàn)服務(wù)的有效性與效果，然而在目前實(shí)際的操作中，往往只有后測(cè)。此外，還要意識(shí)到，測(cè)評(píng)的時(shí)間會(huì)影響對(duì)結(jié)果的判斷，對(duì)于不同類型的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)選擇合適的時(shí)間進(jìn)行測(cè)評(píng)。在確定了指標(biāo)與評(píng)估方案后，社會(huì)工作者需要收集相關(guān)的資料。在收集資料中可以使用問卷法、訪談法等，在收集資料的過程中要有服務(wù)對(duì)象的參與和幫助，以保證評(píng)估的真實(shí)性與有效性。老年社區(qū)工作程序7.2四、服務(wù)評(píng)估與改進(jìn)（二）反思與跟進(jìn)在完成對(duì)服務(wù)的評(píng)估后，需要將評(píng)估的結(jié)果向服務(wù)對(duì)象、機(jī)構(gòu)、合作方以及資助方報(bào)告。這一方面是對(duì)工作計(jì)劃的落實(shí)情況的交代，另一方面也是對(duì)過去工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，為改進(jìn)工作與確定未來的工作方向提供依據(jù)。在完成所有工作后，社會(huì)工作者需要對(duì)項(xiàng)目服務(wù)檔案進(jìn)行歸檔整理，做好存檔工作。老年社區(qū)工作模式7.3一、地區(qū)發(fā)展模式（一）地區(qū)發(fā)展模式的含義老年社區(qū)工作中的地區(qū)發(fā)展模式強(qiáng)調(diào)發(fā)動(dòng)社區(qū)內(nèi)各種老年組織、老年人以及其他社區(qū)居民的廣泛參與，通過廣泛參與的過程，界定社區(qū)中老年人的需求，采取集體行動(dòng)解決社區(qū)內(nèi)老年人的問題，并達(dá)到社區(qū)內(nèi)各年齡段群體成員的自助與互助，以增強(qiáng)社區(qū)歸屬感的目標(biāo)。根據(jù)先前介紹的老年社區(qū)工作的目標(biāo)，我們需要注意的是，地區(qū)發(fā)展模式更強(qiáng)調(diào)過程目標(biāo)，即在解決社區(qū)問題的過程中提升老年人及其他社區(qū)居民的能力，以達(dá)到老年人的自助與互助。在我國(guó)，隨著老年人口規(guī)模擴(kuò)大，老齡化速度加快，老年人需求結(jié)構(gòu)正在從生存型向發(fā)展型轉(zhuǎn)變，但是居家社區(qū)養(yǎng)老和優(yōu)質(zhì)普惠服務(wù)供給卻明顯不足。老年人的多元化需求未能在社區(qū)中得到滿足，且缺乏社區(qū)的歸屬感與責(zé)任感，社區(qū)問題隨之產(chǎn)生。針對(duì)這些問題，需要社會(huì)工作者、基層政府、社區(qū)規(guī)劃師、居委會(huì)等主體相互聯(lián)動(dòng)，將居民能力提升與問題解決相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)過程目標(biāo)與任務(wù)目標(biāo)的統(tǒng)一，改善社區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)等多方面的實(shí)際問題。老年社區(qū)工作模式7.3一、地區(qū)發(fā)展模式（二）地區(qū)發(fā)展模式的特點(diǎn)1.關(guān)注社區(qū)共同性問題2.通過提升社區(qū)自助能力來實(shí)現(xiàn)社區(qū)的重新整合3.過程目標(biāo)的地位與重要性超過任務(wù)目標(biāo)4.重視居民參與（三）地區(qū)發(fā)展模式的實(shí)施策略1.促進(jìn)居民關(guān)系的策略2.促進(jìn)居民能力提升的策略3.促進(jìn)問題解決的策略老年社區(qū)工作模式7.3二、社區(qū)照顧模式（一）社區(qū)照顧模式的含義老齡人口不斷增加和原有養(yǎng)老體系的承載能力之間的矛盾日益加劇，老年人的養(yǎng)老需求也在發(fā)生著變化。這一模式在一定程度上為養(yǎng)老問題提供了一種解決路徑。針對(duì)老年人的社區(qū)照顧模式，是指社區(qū)中各方成員組成的非正式網(wǎng)絡(luò)與各種正式的社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)相配合，在社區(qū)內(nèi)為需要照顧的老人提供服務(wù)與支持，使其過正常的生活，加強(qiáng)其在社區(qū)內(nèi)的生活能力，達(dá)到與社區(qū)融合，并建立一個(gè)具有關(guān)懷性的社區(qū)的工作方式。社區(qū)照顧的非正式網(wǎng)絡(luò)一般由家人、親戚、朋友、鄰居與志愿者組成；正式的社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)一般是指醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。老年社區(qū)工作模式7.3二、社區(qū)照顧模式（二）社區(qū)照顧模式的特點(diǎn)1.協(xié)助服務(wù)對(duì)象融入社會(huì)2.強(qiáng)調(diào)社區(qū)責(zé)任3.非正規(guī)照顧是重要因素4.提倡建立相互關(guān)懷的社區(qū)（三）社區(qū)照顧模式的實(shí)施策略1.在社區(qū)照顧2.由社區(qū)照顧（1）個(gè)人網(wǎng)絡(luò)策略。（2）自愿聯(lián)結(jié)策略。（3）互助網(wǎng)絡(luò)策略。（4）鄰里援助策略。（5）社區(qū)授權(quán)策略。3.與社區(qū)一起照顧老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（一）需求分析1.社區(qū)概況X社區(qū)隸屬于Z市L區(qū)，該區(qū)是國(guó)家級(jí)生態(tài)文明區(qū)，閩東南地區(qū)重要的物質(zhì)集散地，Z市新興商貿(mào)中心，轄區(qū)共有5個(gè)街道和1個(gè)鎮(zhèn)。該社區(qū)常住人口3547人，戶數(shù)1362戶，老年人口約為350人，老齡化率9.87%。目前X社區(qū)正在建設(shè)成為幸福榮家樂示范點(diǎn)，小區(qū)內(nèi)外部有豐富的人力、物力資源和居民活動(dòng)空間。室內(nèi)活動(dòng)場(chǎng)地設(shè)有圖書閱覽室、文體活動(dòng)室、體育健身區(qū)、會(huì)客廳、多功能活動(dòng)室、教育活動(dòng)室、大講堂及居家養(yǎng)老服務(wù)站等；室外空間包括中央綠化公園、迎賓大道路口空地、室外會(huì)客廳。此外，剪紙和茶文化是該社區(qū)重要文化資源，社區(qū)里有剪紙、茶文化、書法愛好者，廚藝能手及助老員等能人。首先，在社會(huì)工作介入前，X社區(qū)內(nèi)原有的廣場(chǎng)舞蹈隊(duì)和垃圾分類督導(dǎo)員隊(duì)伍，均未在街道備案；其次，從組織類型角度劃分，社區(qū)自組織通?？梢苑譃楣娲壬祁悺⑸罘?wù)類、促進(jìn)參與類、文體活動(dòng)類、教育培訓(xùn)類及權(quán)益維護(hù)類幾種。在X社區(qū)原有的自組織中，以文體活動(dòng)類和公益慈善類為主，其他幾類數(shù)量較少甚至沒有。因此，在社會(huì)工作介入前，X社區(qū)原有的自組織類型屬于未在街道備案的文體活動(dòng)類和公益慈善類自組織。社區(qū)中的老年自組織僅有廣場(chǎng)舞蹈隊(duì)，社區(qū)公共空間運(yùn)營(yíng)效率不高，社區(qū)居民自組織數(shù)量偏少，類型單一，內(nèi)部管理缺乏有序性，功能發(fā)揮有限。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（一）需求分析2.社區(qū)老年人需求調(diào)研通過需求調(diào)研了解到，X社區(qū)的老人主要分為三種類型：普通低齡老人、外遷老人、高齡或行動(dòng)不便需要照顧的老人。第一，對(duì)于普通低齡老人而言，他們的需求主要是拓展自己的興趣愛好，結(jié)交志同道合的朋友。第二，對(duì)于外遷老人而言，他們主要從外地搬來同子女一同生活，存在社區(qū)融入的問題。第三，對(duì)于高齡或行動(dòng)不便、需要照顧的老人而言，因身體不適，有幫忙購(gòu)置生活物品、照顧與陪伴等需求。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施1.服務(wù)目標(biāo)總目標(biāo)：積極探索社區(qū)自組織參與基層治理的新模式與新路徑，注重滿足居民需要，提升自治能力，有效發(fā)揮自組織在反映居民訴求、提供社區(qū)服務(wù)等方面的作用，提升組織凝聚力與影響力，促進(jìn)自組織規(guī)范健康發(fā)展，營(yíng)造社區(qū)和諧氛圍，不斷提高社區(qū)服務(wù)和社區(qū)治理水平，形成共建共治共享的社區(qū)治理格局。分目標(biāo)：第一，引進(jìn)社會(huì)工作專業(yè)力量和高校資源，助力社會(huì)工作專業(yè)人才培養(yǎng)和社區(qū)工作者隊(duì)伍建設(shè)。第二，孵化培育社區(qū)社會(huì)組織，發(fā)掘居民骨干和社區(qū)能人。孵化培育公益慈善

類、文體活動(dòng)類等類型的社區(qū)自組織，推動(dòng)居民參與社區(qū)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)不少于3個(gè)社區(qū)自組織的孵化培育目標(biāo)。通過培育，提升社區(qū)自組織領(lǐng)袖人物的能力，建立組織紀(jì)律規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)部管理，推動(dòng)自組織規(guī)范健康發(fā)展。第三，打造“一居一品”社區(qū)服務(wù)品牌，結(jié)合試點(diǎn)社區(qū)實(shí)際情況，提升社區(qū)居民的參與率與社區(qū)服務(wù)水平，創(chuàng)新社區(qū)治理模式，讓社區(qū)更加和諧、幸福、穩(wěn)定；同時(shí)，提升居民自治能力，召開社區(qū)居民議事會(huì)。通過居民議事與協(xié)商，有利于解決社區(qū)治理難題，為居民提供參與公共事務(wù)的平臺(tái)，初步實(shí)現(xiàn)社區(qū)自組織參與社區(qū)服務(wù)的目的。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施第一階段：育種階段。在自組織培育的育種階段，主要任務(wù)是尋找能人以及建立關(guān)系，從而初步形成核心團(tuán)隊(duì)，開始嘗試團(tuán)隊(duì)協(xié)作。首先，社會(huì)工作者通過入戶訪談以及舉辦活動(dòng)的方式來發(fā)掘社區(qū)能人。在入戶訪談中，發(fā)掘了社區(qū)乒乓球愛好者及熱心公益的志愿者能人，讓自組織培育有了初步方向，社會(huì)工作者還鼓勵(lì)他們繼續(xù)動(dòng)員自己的關(guān)系，發(fā)掘身邊的小能人，從而聚集小團(tuán)體。在社區(qū)活動(dòng)方面，社會(huì)工作者舉辦了“國(guó)際防災(zāi)減災(zāi)日”宣傳教育活動(dòng)、“濃情暖意·愛在冬至”活動(dòng)，以及社區(qū)資產(chǎn)盤點(diǎn)三場(chǎng)社區(qū)活動(dòng)，與社區(qū)居民建立了初步關(guān)系，提升了居民參與社區(qū)活動(dòng)的積極性與凝聚力。通過社區(qū)資產(chǎn)的盤點(diǎn)活動(dòng)，居民及社會(huì)工作者對(duì)社區(qū)的各類資源有了更全面的了解。這些資源為社區(qū)工作開展提供了豐富的活動(dòng)空間，社區(qū)工作者可以充分整合運(yùn)用社區(qū)內(nèi)的各種資源培育和發(fā)展社區(qū)自組織，為自組織培育工作奠定基礎(chǔ)；舉辦活動(dòng)的同時(shí)，社會(huì)工作者也發(fā)掘了一批社區(qū)能人，找到了要進(jìn)一步培育的“種子”。除此之外，“社工+社區(qū)”聯(lián)席會(huì)議的召開密切了與居委會(huì)的聯(lián)系，為培育工作提供了有力支持。在多方共同努力下，協(xié)助社區(qū)能人動(dòng)員關(guān)系、發(fā)掘身邊的小能人，為自組織的進(jìn)一步籌備積累了人力，將一批小能人聚集起來，從而具有了自組織的初步雛形。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施第二階段：萌芽階段。在萌芽階段，各組織都通過開展比賽、培訓(xùn)等方式，形成了小團(tuán)體，建立了初步認(rèn)同，大家齊心協(xié)力共同完成一件事情，建立合作關(guān)系。乒乓球協(xié)會(huì)、志愿服務(wù)隊(duì)、舞蹈隊(duì)協(xié)會(huì)和舞龍協(xié)會(huì)建立與升級(jí)，通過開展活動(dòng)，建立起內(nèi)部認(rèn)同，增強(qiáng)了團(tuán)體內(nèi)部穩(wěn)定性，使自組織團(tuán)體初具規(guī)模，具有了一定的凝聚力，老年人的參與熱情被點(diǎn)燃、參與習(xí)慣逐漸形成。從育種階段到種子萌芽階段，是一個(gè)自發(fā)展的過程，需要團(tuán)隊(duì)成員密切溝通，最終由雛形發(fā)展到有組織的形態(tài)。過程中既有合作，也有分歧。往往是由內(nèi)生動(dòng)力和外部力量相結(jié)合，推進(jìn)小團(tuán)隊(duì)逐漸演化發(fā)展。第三階段：小苗階段。小苗可以理解為“小協(xié)會(huì)”。在這一階段，自組織團(tuán)體內(nèi)部形態(tài)基本穩(wěn)定，可以引導(dǎo)組織內(nèi)部成員建立自己的團(tuán)體規(guī)范，增強(qiáng)成員間的信任關(guān)系，關(guān)注社區(qū)公共事務(wù)。組織成員不能局限于自?shī)首詷?，而是要發(fā)揮自己的智慧和力量，能夠真正參與到社區(qū)事務(wù)中，服務(wù)居民。通過小苗階段的培育，自組織的能力不斷提升，建立起團(tuán)體規(guī)范，朝著自治理、規(guī)范化方向發(fā)展。自組織內(nèi)部建立起更深的認(rèn)同感與歸屬感，并能夠吸引外部力量源源不斷地加入。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施第四階段：小樹階段。在自組織穩(wěn)定運(yùn)行的過程中，會(huì)有更加穩(wěn)定的資源投入，包括多種渠道的資金、外部專業(yè)力量等。在有了穩(wěn)定的資金支持后，也會(huì)有更多的居民加入組織中，使組織活動(dòng)更加常態(tài)化。在這一階段，自組織在社區(qū)服務(wù)中已有了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并且漸趨專業(yè)化，組織獲得的資源也越來越多，需要在操作性規(guī)則層面加以完善。社會(huì)工作者通過召開居民議事會(huì)等方式，推動(dòng)自組織內(nèi)部產(chǎn)生規(guī)則，強(qiáng)化組織的規(guī)范性，讓社區(qū)自組織成為居民參與社區(qū)事務(wù)與管理的重要平臺(tái)，為社區(qū)治理注入新活力。也讓居民們看到自組織在社區(qū)中的重要作用，不僅僅是搭建了居民交流互動(dòng)的平臺(tái)，也具有更深層次的影響力，為今后更好地參與社區(qū)治理奠定基礎(chǔ)。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施第五階段：大樹階段。隨著組織內(nèi)部的管理逐漸規(guī)范，自組織愈發(fā)獨(dú)立，能夠自主運(yùn)作。在這一階段，社會(huì)工作者的作用也隨之發(fā)生改變，由主動(dòng)變?yōu)橄鄬?duì)被動(dòng)，充當(dāng)資源鏈接者的角色，幫助自組織領(lǐng)袖建立起相對(duì)完備的資源網(wǎng)，從而保證自組織的獨(dú)立運(yùn)作。在這一過程中，社會(huì)工作者主要提供三方面的支持：資源庫(kù)建立、咨詢服務(wù)提供、工作交接。在這一階段，社會(huì)工作者可以幫助各協(xié)會(huì)骨干梳理社區(qū)內(nèi)外各種資源，提升組織骨干鏈接資源的能力，使自組織能夠在后續(xù)發(fā)展中，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)內(nèi)外資源，推動(dòng)自組織不斷向前發(fā)展。在咨詢服務(wù)提供方面，社會(huì)工作者與各組織負(fù)責(zé)人保持長(zhǎng)期聯(lián)系。工作交接方面，社會(huì)工作者召集居委會(huì)以及自組織成員，三方溝通交流，形成一致意見，在社區(qū)退出自組織培育項(xiàng)目前，社區(qū)自組織正式在街道備案登記，并在街道、居委會(huì)等多方監(jiān)督下，更加規(guī)范、有序地開展服務(wù)。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施3.成效評(píng)估在實(shí)踐中運(yùn)用社區(qū)工作方法，并在自組織過程理論的指導(dǎo)下，X社區(qū)自組織培育項(xiàng)目取得一定成效。主要有以下幾點(diǎn)：第一，加強(qiáng)了社區(qū)居民之間的聯(lián)系，促進(jìn)鄰里和諧，將原來原子化的居民凝聚到各個(gè)組織當(dāng)中，有利于社會(huì)治理共同體的構(gòu)建。第二，為社區(qū)鏈接了資源，引入更多的社會(huì)力量，培育了社區(qū)領(lǐng)袖，為社區(qū)居民更好地參與社區(qū)事務(wù)奠定基礎(chǔ)。第三，提升了社區(qū)居民的參與感、獲得感與幸福感。在自組織孵化培育后，通過開展居民議事會(huì)、團(tuán)建活動(dòng)、能力提升培訓(xùn)等，不斷提升社區(qū)自組織能力，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)營(yíng)造由“輸血式”向“造血式”轉(zhuǎn)變。老年社區(qū)工作案例7.4一、城市社區(qū)老年自組織培育的社區(qū)工作案例（三）總結(jié)該案例以自組織理論為基礎(chǔ)，通過社區(qū)工作介入社區(qū)老年社會(huì)組織培育并取得了一定成效。對(duì)于社會(huì)工作專業(yè)而言，探索出一條社會(huì)工作培育老年社會(huì)組織的路徑，積累經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)社會(huì)工作的社會(huì)認(rèn)同感。對(duì)于老年人自身而言，通過社區(qū)參與可以實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，提升生活滿意度與獲得感。對(duì)于社區(qū)自組織而言，社會(huì)工作專業(yè)方法的介入，能夠幫助自組織在培育過程中逐步建立和完善相應(yīng)規(guī)章制度、培育好社區(qū)領(lǐng)袖，增強(qiáng)自組織自治能力，以保證后續(xù)組織的運(yùn)行規(guī)范性和持續(xù)性，同時(shí)也為自組織發(fā)展提供持續(xù)動(dòng)力與情感等方面支持，為自組織今后的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。對(duì)社區(qū)而言，可以增強(qiáng)社區(qū)居民的歸屬感、責(zé)任感和參與感，激發(fā)基層自治活力，推動(dòng)多元主體參與，促進(jìn)社區(qū)建設(shè)，構(gòu)建“人人有責(zé)、人人盡責(zé)、人人享有”的社會(huì)治理共同體。充分發(fā)掘社區(qū)資源，積極采取有效措施，提升社區(qū)工作水平，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)的認(rèn)同感與歸屬感，提升社區(qū)的自治能力。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（一）需求分析1.社區(qū)概況由于自然環(huán)境與社會(huì)環(huán)境的條件限制，D市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度緩慢，而M社區(qū)位于城郊邊緣，占地面積3.1平方公里，社區(qū)居委會(huì)人員包括主任、副主任以及辦事員，共計(jì)8人，內(nèi)有工作人員兼任社區(qū)工作者角色。社區(qū)內(nèi)8.7萬常住人口，其中老年人口占總?cè)丝诒壤?9.7%，老齡化程度嚴(yán)重。人口數(shù)量較多，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜。社區(qū)中人員多從事基礎(chǔ)服務(wù)業(yè)或務(wù)工人群，整體收入欠佳，多數(shù)高素質(zhì)青年選擇外出謀生，造成社區(qū)內(nèi)家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出老年空巢家庭為主，老年人的生活照料問題突出。此外，老年人的精神生活狀態(tài)呈現(xiàn)出中低下趨勢(shì)，亟須家人以及社區(qū)組織部門的關(guān)心。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（一）需求分析2.社區(qū)老年人需求調(diào)研第一，日常生活照料需求。社區(qū)中大多數(shù)老年人的生活照料由配偶完成，子女也是主要的照料人員。他們迫切需要專業(yè)人士或志愿者來幫助家人完成照料任務(wù)，減輕家庭的照顧壓力。第二，社會(huì)參與需求。居家老人的活動(dòng)范圍有限，半失能老人行動(dòng)不便，只能居家生活，完成日常生活的一切事情，社交網(wǎng)絡(luò)閉塞，社會(huì)信息更新較慢，難以融入社會(huì)生活。他們渴望參與社會(huì)生活，實(shí)現(xiàn)活動(dòng)自由，被平等對(duì)待，提高社會(huì)性生活滿意度。第三，擴(kuò)大社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)需求。居家養(yǎng)老的半失能老人活動(dòng)能力受限，生活自理能力不足，無法參與正常的社會(huì)活動(dòng)，組建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。他們迫切需要完善社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，給他們帶來及時(shí)的物質(zhì)幫助與信息技術(shù)援助，從而提高他們的心理適應(yīng)性。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施1.服務(wù)目標(biāo)（1）任務(wù)目標(biāo)。一方面針對(duì)他們的半失能問題采取社區(qū)照顧模式，利用社區(qū)資源與社會(huì)資源為居家老人提供專業(yè)的、全方位的照料，解決他們生活起居的困難，緩解他們的家庭照顧壓力，改善生活質(zhì)量；另一方面，采取社區(qū)教育模式鏈接專業(yè)的人力資源為老年人提供指導(dǎo)與教育，對(duì)老人的工具性生活自理能力進(jìn)行提升，促進(jìn)他們參與社會(huì)生活，同時(shí)增強(qiáng)半失能老人的心理認(rèn)知調(diào)適能力，建立理想和關(guān)懷的社區(qū)，加速老人的社會(huì)融合與社會(huì)適應(yīng)性，提升生活幸福感。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施1.服務(wù)目標(biāo)（2）過程目標(biāo)。第一，利用社區(qū)資源與社會(huì)組織力量，評(píng)估社區(qū)內(nèi)外可用資源，包括人財(cái)物力等，建立良好專業(yè)服務(wù)關(guān)系，為社區(qū)內(nèi)半失能居家老人提供應(yīng)急性支持與援助，解決其生活困難。第二，動(dòng)員社區(qū)居民力量，組建社區(qū)照顧志愿者團(tuán)隊(duì)，為半失能居家老人提供上門服務(wù)，減少家庭照料看護(hù)壓力，降低他們的生活不適感，增加其對(duì)社區(qū)的歸屬感與認(rèn)同感。第三，聯(lián)合社區(qū)組織以及行政部門，構(gòu)建政府與社區(qū)的伙伴關(guān)系，共同打造便老適老的社區(qū)公共環(huán)境，為居家老人提供“走出去”“迎進(jìn)來”的機(jī)會(huì)，增加他們參與社會(huì)、融入社會(huì)的動(dòng)機(jī)與熱情。第四，建立愛心幫助群組以及各類活動(dòng)團(tuán)體，為老人提供溫暖與關(guān)懷，豐富他們的精神生活，積極提供心理咨詢服務(wù)與認(rèn)知矯正服務(wù)，提高他們的生活滿意度。第五，利用教育宣傳等方式呼吁家庭、社區(qū)及社會(huì)提高對(duì)半失能居家老人的關(guān)注，營(yíng)造和諧的家庭氛圍、友好的社區(qū)環(huán)境和良好的社會(huì)環(huán)境，推動(dòng)養(yǎng)老政策的完善，為半失能老人爭(zhēng)取更多的社會(huì)福利，保障老年生活的幸福與快樂。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施該社區(qū)工作服務(wù)根據(jù)社區(qū)照顧和社區(qū)教育兩種模式進(jìn)行服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施。社區(qū)照顧模式為半失能居家老人提供服務(wù)，一方面保證其生活在熟悉的家庭環(huán)境及人際關(guān)系緊密的社區(qū)之中，給老人帶來一定的安全感與依靠感；另一方面可以充分利用正式與非正式資源系統(tǒng)，為老人提供完善的照顧與幫助，緩解家庭照料壓力，同時(shí)也能發(fā)揮政府或社會(huì)組織的作用，形成良好的社會(huì)環(huán)境與制度環(huán)境，保證半失能居家老人的生活質(zhì)量。社區(qū)教育模式可以充分發(fā)揮教育的專長(zhǎng)，利用社區(qū)內(nèi)的資源為半失能居家老人提供教育指導(dǎo)與幫助，提升他們的生活自理能力與心理認(rèn)知能力，讓他們能更好地適應(yīng)社會(huì)生活，改善心理狀態(tài)，提高生活滿意度。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施社區(qū)照顧模式的服務(wù)主要分為服務(wù)前期、服務(wù)中期和服務(wù)后期來進(jìn)行。第一階段：服務(wù)前期階段。主要任務(wù)為確定服務(wù)對(duì)象群體以及居住所在社區(qū)的內(nèi)外資源與問題需求，與之建立起相互信任的關(guān)系，探索他們自身的潛能與資源優(yōu)勢(shì)，幫助他們解決問題，建立生活自信心。社區(qū)工作者鏈接社區(qū)居委會(huì)等相關(guān)部門資源，對(duì)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人和家庭基本信息進(jìn)行了解與記錄，并將服務(wù)群體根據(jù)半失能的類型進(jìn)行分類。分別入戶走訪查驗(yàn)實(shí)際情況，進(jìn)行記錄與綜合分析，并利用社區(qū)內(nèi)外資源為老人提供支持與援助，解決初級(jí)問題，建立良好的專業(yè)信任關(guān)系，為后續(xù)服務(wù)開展做準(zhǔn)備。社區(qū)工作者動(dòng)員可以用到的社區(qū)資源，包括社區(qū)居民、社區(qū)行政部門、社區(qū)志愿者、社區(qū)組織等，形成“社工+社工助理+護(hù)工+義工+醫(yī)生”的“四工一醫(yī)”聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式，進(jìn)行人財(cái)物力及時(shí)間的統(tǒng)籌安排，協(xié)商社區(qū)照顧服務(wù)的具體內(nèi)容及分工，明確各部分的職能與角色，并就服務(wù)方案內(nèi)容達(dá)成一致。利用官方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，如網(wǎng)站、公眾號(hào)、App或小程序等，社區(qū)海報(bào)宣傳欄、服務(wù)展板等，形成“線上+線下”相結(jié)合的方式進(jìn)行服務(wù)活動(dòng)宣傳。準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)急方案，保證服務(wù)順利開展。在服務(wù)過程中可能出現(xiàn)一系列問題，需要做好應(yīng)對(duì)措施。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施第二階段：服務(wù)中期。服務(wù)中期的主要任務(wù)是按計(jì)劃開展服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)。D市M社區(qū)中的半失能居家老人較多，需要調(diào)動(dòng)大量社區(qū)資源與人力開展照顧服務(wù)。第一，根據(jù)已有人員組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)。以服務(wù)團(tuán)隊(duì)的形式分組分區(qū)域開展服務(wù)，每周至少提供一次上門入戶服務(wù)，包括提供購(gòu)物、清潔衛(wèi)生、送飯以及短時(shí)間的起居照顧服務(wù)。每天通過電話進(jìn)行慰問，讓老人感受到溫暖與關(guān)懷，接受并認(rèn)可社區(qū)照顧服務(wù)。第二，通過團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行每周定期宣傳和呼吁，調(diào)動(dòng)更多社區(qū)居民志愿者參與到服務(wù)中。第三，組建同類型人群的互助組織，每天提供互助服務(wù)。第四，組建社區(qū)危機(jī)處理服務(wù)系統(tǒng)，每個(gè)月一次定期入戶走訪，檢查老人居住情況以及身體狀況。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施第三階段：服務(wù)后期。服務(wù)后期的主要任務(wù)是進(jìn)一步鞏固社區(qū)照顧服務(wù)成效。第一，對(duì)于社區(qū)內(nèi)半失能老人及其家庭狀況進(jìn)行調(diào)查與走訪，了解其對(duì)服務(wù)的滿意程度，以及需要的服務(wù)內(nèi)容和形式是否有新的變化，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案，強(qiáng)化服務(wù)效果。第二，對(duì)社區(qū)內(nèi)的資源與環(huán)境進(jìn)行觀察，看其是否得到一定的改善，為半失能居家老人提供一個(gè)更為友好的社區(qū)居住環(huán)境。第三，對(duì)于成立的社區(qū)照顧服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范性管理，對(duì)于人員的職責(zé)分工進(jìn)行明確，并對(duì)其服務(wù)的態(tài)度、表現(xiàn)及能力進(jìn)行評(píng)估，加以培訓(xùn)，保證服務(wù)的質(zhì)量與長(zhǎng)效性。第四，社區(qū)工作者要積極促成與社區(qū)及政府部門合作，推動(dòng)社區(qū)照顧模式在M社區(qū)中長(zhǎng)期運(yùn)作，爭(zhēng)取更多社會(huì)資源，為半失能居家老人提供支持與幫助，擴(kuò)大其社會(huì)影響力。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施2.服務(wù)實(shí)施社區(qū)教育模式下的社區(qū)工作服務(wù)主要包括針對(duì)社區(qū)居民開展大型集體學(xué)習(xí)活動(dòng)及每周一次的小型教育活動(dòng)。通過活動(dòng)展板、海報(bào)以及線上平臺(tái)宣傳提升社區(qū)文化的內(nèi)容，如尊老助老活動(dòng)、鄰里團(tuán)結(jié)互助教育講座、黨政思想主題教育等，提升居民對(duì)于社區(qū)的歸屬感與認(rèn)同感，增強(qiáng)鄰里之間互幫互助意識(shí)，打造居民之間的非正式支持網(wǎng)絡(luò)，為半失能居家老人提供關(guān)懷與照顧服務(wù)。對(duì)社區(qū)內(nèi)的公共娛樂場(chǎng)所與設(shè)施進(jìn)行修整，建立老年活動(dòng)中心與日間照料中心，為老年人出行與活動(dòng)提供便利，打造“老人友好社區(qū)”。社區(qū)工作者需要聯(lián)結(jié)社區(qū)內(nèi)外的醫(yī)院資源，每?jī)蓚€(gè)月請(qǐng)一次專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為半失能居家老人及其照顧者提供基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（二）服務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施3.成效評(píng)估該社區(qū)服務(wù)方案經(jīng)過八個(gè)月的服務(wù)實(shí)施與評(píng)估，取得了一定的服務(wù)效果，形成了“社工+社工助理+護(hù)工+義工+醫(yī)生”的“四工一醫(yī)”聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式，為半失能老人及其家庭提供全面的幫助，通過每周或每月定期開展包括生活起居服務(wù)、物質(zhì)援助、心理支持與整體關(guān)懷服務(wù)，使得服務(wù)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，服務(wù)效果顯著，服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)效果的滿意度較高，可以為其他類似社區(qū)開展服務(wù)提供參考與借鑒。老年社區(qū)工作案例7.4二、社會(huì)工作介入半失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)工作案例（三）總結(jié)為更好地保證老年生活的質(zhì)量，不同類型的養(yǎng)老模式為老年人提供多樣的養(yǎng)老選擇，其中居家養(yǎng)老模式逐漸成為老年人的主要選擇之一。隨著年齡的增加，老年人的生理能力衰退，家庭環(huán)境與社會(huì)環(huán)境的雙重作用下，老年人的生活自理能力也成為影響他們生活滿意度的主要因素。采用社區(qū)照顧模式以及社區(qū)教育方式制訂服務(wù)計(jì)劃并開展服務(wù)，經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)八個(gè)月的服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)了服務(wù)計(jì)劃目標(biāo)且效果比較顯著。多數(shù)服務(wù)對(duì)象及其主要照料人對(duì)服務(wù)整體評(píng)價(jià)較為滿意，并希望服務(wù)形式可以得到延續(xù)。該社區(qū)工作案例既促進(jìn)了社會(huì)工作實(shí)務(wù)的發(fā)展，展現(xiàn)社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值，又可以改善居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，提升居家養(yǎng)老長(zhǎng)者的生活滿意感與幸福感。老年社會(huì)工作（第二版）老年社會(huì)工作概述老年社會(huì)工作的理論基礎(chǔ)老年社會(huì)工作的價(jià)值觀與倫理壹老年社會(huì)工作評(píng)估貳肆叁目錄伍老年個(gè)案工作老年小組工作老年社區(qū)工作老年個(gè)案管理陸老年社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目管理柒玖捌拾老年政策與法規(guī)第八章老年個(gè)案管理壹貳老年個(gè)案管理的內(nèi)涵老年個(gè)案管理程序叁肆老年個(gè)案管理模式老年個(gè)案管理案例老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念個(gè)案管理是一項(xiàng)興起于20世紀(jì)70年代的跨學(xué)科公共服務(wù)類型，是一種專業(yè)社會(huì)工作方法。它在社區(qū)服務(wù)的去集權(quán)化、多重居家服務(wù)需求的服務(wù)對(duì)象人數(shù)增加、照顧服務(wù)的分散化以及成本抑制需要的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于社會(huì)工作、醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域。美國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)出版的《社會(huì)工作詞典》將個(gè)案管理定義為社會(huì)工作的專業(yè)人員為某一群體或某一服務(wù)對(duì)象整合、協(xié)調(diào)所有助人活動(dòng)的一個(gè)過程。這一概念強(qiáng)調(diào)來自不同福利部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作人員之間的相互溝通與協(xié)調(diào)，重視個(gè)案管理過程中團(tuán)隊(duì)合作的重要性。美國(guó)的巴魯與明克（Ballew&Mink）將個(gè)案管理界定為提供給那些正具有多重問題且需要多種助人者同時(shí)介入的服務(wù)對(duì)象的協(xié)助過程，其中發(fā)展資源網(wǎng)絡(luò)及強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象個(gè)人獲得資源及運(yùn)用資源的能力最為重要。英國(guó)學(xué)者奧莫和格拉斯堂伯瑞（Orme&Glastonbury）認(rèn)為個(gè)案管理就是一個(gè)服務(wù)對(duì)象參與服務(wù)的選擇、計(jì)劃和輸送的社會(huì)工作和社會(huì)服務(wù)方法，其經(jīng)由需求評(píng)估和確認(rèn)服務(wù)之后，再為服務(wù)對(duì)象設(shè)計(jì)并組織包裹式的專業(yè)服務(wù)，它重點(diǎn)突出了服務(wù)過程中服務(wù)對(duì)象的參與和選擇。老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者徐森杰（2007）將個(gè)案管理定位為一項(xiàng)助人過程，過程中有來自不同專業(yè)以及不同機(jī)構(gòu)的工作者，以服務(wù)對(duì)象為中心，通過需求的評(píng)估、目標(biāo)的設(shè)定、資源的鏈接與整合等服務(wù)過程，協(xié)助服務(wù)對(duì)象減輕原本的傷害，增進(jìn)其健康并激發(fā)其自我效能，使之提升生活品質(zhì)。李宗派（2003）認(rèn)為個(gè)案管理以重視服務(wù)對(duì)象的整體需要（包括生活需求與身心健康的滿足）為取向，由社會(huì)工作專業(yè)人員協(xié)調(diào)與整合各種復(fù)雜的服務(wù)輸送網(wǎng)絡(luò)，協(xié)助服務(wù)對(duì)象鏈接到所需要的社會(huì)資源，使其盡快獲得所需服務(wù)，并且得到持續(xù)性照顧服務(wù)，目的在于幫助服務(wù)對(duì)象恢復(fù)或維持最高程度之獨(dú)立功能。老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念陳俊傲和陳丹群（2010）將個(gè)案管理定義為強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象參與，組織零散的服務(wù)資源，以滿足服務(wù)對(duì)象差異化需求的專業(yè)社會(huì)工作方法。唐詠和魏惠蘭（2011）則認(rèn)為個(gè)案管理是指結(jié)合各種不同專業(yè)的工作人員為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)的過程，也被稱為服務(wù)協(xié)調(diào)。仝利民（2005）在綜合了國(guó)外各種個(gè)案管理的含義后提出，個(gè)案管理是一種專業(yè)社會(huì)工作的方法與模式，通過整合、協(xié)調(diào)社會(huì)服務(wù)資源，確保有一個(gè)整體性的服務(wù)方案為高危人群提供專業(yè)化的、持續(xù)性的和個(gè)別化的照顧，以確保對(duì)服務(wù)對(duì)象的服務(wù)質(zhì)量，從而在滿足服務(wù)對(duì)象照顧需求的同時(shí)，增強(qiáng)其自理能力，并達(dá)到政府成本控制的目的。黃耀明（2017）指出個(gè)案管理主要適用于服務(wù)對(duì)象受多種問題的困擾，需要各種類型專業(yè)人員所組成的跨專業(yè)專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行照顧與干預(yù)，通過對(duì)服務(wù)對(duì)象的各種問題進(jìn)行綜合性分析，協(xié)調(diào)各種機(jī)構(gòu)的資源，將多種助人方法加以整合，以強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象個(gè)人攝取資源及運(yùn)用資源網(wǎng)絡(luò)的能力。老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念在本教材中，我們將個(gè)案管理界定為專門工作者為了滿足處于多重困境中的服務(wù)對(duì)象的需求，通過對(duì)服務(wù)對(duì)象的全方位評(píng)估，將各種社會(huì)服務(wù)資源進(jìn)行整合與協(xié)調(diào)，設(shè)計(jì)出具有針對(duì)性的服務(wù)方案，協(xié)調(diào)與監(jiān)督各個(gè)社會(huì)服務(wù)主體為服務(wù)對(duì)象提供持續(xù)性的專業(yè)服務(wù)，以滿足服務(wù)對(duì)象需求，增強(qiáng)其自我照顧與利用資源能力的專業(yè)服務(wù)方法。（五）問題解決者（三）協(xié)調(diào)員（四）倡導(dǎo)者（六）記錄保存者（一）計(jì)劃制訂者（二）經(jīng)紀(jì)人老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1二、老年個(gè)案管理員的專業(yè)角色1.解決老年人的復(fù)雜問題2.整合社會(huì)資源3.抑制社會(huì)服務(wù)成本1.服務(wù)整合性2.照顧持續(xù)性3.服務(wù)對(duì)象增權(quán)4.服務(wù)個(gè)別化5.照顧優(yōu)質(zhì)化（二）老年個(gè)案管理的原則（一）老年個(gè)案管理的功能老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1三、老年個(gè)案管理的功能與原則老年個(gè)案管理程序8.2一、建立關(guān)系建立關(guān)系是指服務(wù)提供者與老年服務(wù)對(duì)象建立一種有效工作關(guān)系的過程。在社會(huì)工作實(shí)務(wù)中，建立良好的專業(yè)關(guān)系是開展助人工作的前提，而良好的專業(yè)關(guān)系指工作者與服務(wù)對(duì)象之間存在的一種相互信賴、充分理解、彼此坦誠(chéng)相待的特定人際關(guān)系。老年個(gè)案管理程序8.2二、初期評(píng)估在與老年服務(wù)對(duì)象建立起良好的專業(yè)關(guān)系的基礎(chǔ)上，個(gè)案管理員需要對(duì)老年人進(jìn)行初期評(píng)估。個(gè)案管理員要引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象表達(dá)自己的問題以及他需要獲取什么資源和協(xié)助，在此過程中還要對(duì)老年人的表達(dá)做出專業(yè)性回應(yīng)。此階段的評(píng)估工作需要聚焦以下三個(gè)方面：服務(wù)對(duì)象需要解決的問題，服務(wù)對(duì)象認(rèn)為對(duì)解決問題可能有用的資源，以及服務(wù)對(duì)象在使用這些資源時(shí)的障礙。問題評(píng)估是為了確認(rèn)老年服務(wù)對(duì)象的主要問題，這需要個(gè)案管理員與當(dāng)事人一起列出問題清單。資源評(píng)估是為了發(fā)現(xiàn)老年人自身正面資源的狀況，為制訂服務(wù)計(jì)劃做準(zhǔn)備。障礙評(píng)估是為了探索老年服務(wù)對(duì)象社會(huì)資源鏈接中斷的情況與原因，以便通過服務(wù)有針對(duì)性地為他進(jìn)行資源鏈接。老年個(gè)案管理程序8.2三、制訂服務(wù)計(jì)劃制訂服務(wù)計(jì)劃是個(gè)案管理的中間步驟，個(gè)案管理要實(shí)施的所有服務(wù)都是以服務(wù)計(jì)劃為依據(jù)的。制訂服務(wù)計(jì)劃就是把評(píng)估過程中積累的資料轉(zhuǎn)換為能夠使服務(wù)對(duì)象得到協(xié)助的一系列行動(dòng)。計(jì)劃的制訂應(yīng)考慮三個(gè)因素：第一，充分掌握各種可用服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格信息；第二，資源的取得應(yīng)該富有彈性；第三，明確各部門間的財(cái)務(wù)責(zé)任配置與連接。服務(wù)計(jì)劃的結(jié)構(gòu)通常包括以下部分：形成目標(biāo)，即服務(wù)者和服務(wù)對(duì)象共同承諾要努力達(dá)到的可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)；具體目標(biāo)的順序，使一些關(guān)鍵性問題能夠被優(yōu)先解決；達(dá)到目標(biāo)的方法，即介入策略，是解決問題的行動(dòng)方案。老年個(gè)案管理程序8.2四、資源協(xié)調(diào)與計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃執(zhí)行是一個(gè)服務(wù)輸送的過程，也是一個(gè)幫助服務(wù)對(duì)象克服資源鏈接障礙、使之與可用資源建立聯(lián)系的過程。個(gè)案管理員通常采取三種策略：一是鏈接，為與具體服務(wù)提供者開啟一個(gè)新的關(guān)系而采取行動(dòng)；二是協(xié)商，為改善服務(wù)對(duì)象與具體服務(wù)提供者之間的現(xiàn)存關(guān)系而采取行動(dòng)；三是倡導(dǎo)，當(dāng)外在環(huán)境中某些因素與當(dāng)事人產(chǎn)生沖突或使當(dāng)事人處于不利狀況時(shí)，個(gè)案管理員要站在服務(wù)對(duì)象的立場(chǎng)上代替服務(wù)對(duì)象提出請(qǐng)求并采取行動(dòng)。老年個(gè)案管理程序8.2五、服務(wù)效果評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行的監(jiān)督，需要與服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供者進(jìn)行不斷的接觸，以協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象與服務(wù)提供者之間的關(guān)系，強(qiáng)化服務(wù)契約，確保為服務(wù)對(duì)象提供適當(dāng)、有效的服務(wù)。而評(píng)估是對(duì)計(jì)劃所設(shè)定的目標(biāo)及服務(wù)體系的評(píng)估，是個(gè)案管理中比較重要的環(huán)節(jié)，它主要從三個(gè)方面進(jìn)行：一是目標(biāo)評(píng)估，目的是解決現(xiàn)實(shí)情況與目標(biāo)之間的差距，調(diào)整目標(biāo)或改善現(xiàn)狀是調(diào)整差距的主要做法；二是效果評(píng)估，目的是進(jìn)行階段性總結(jié)，主要檢視資源提供者是否為服務(wù)對(duì)象提供了計(jì)劃規(guī)定的服務(wù)，以及服務(wù)對(duì)象的滿意程度，這是效果評(píng)估的核心內(nèi)容；三是成本評(píng)估，目的是控制超支的需要，主要通過財(cái)務(wù)監(jiān)督來完成。老年個(gè)案管理程序8.2六、結(jié)案結(jié)束個(gè)案管理工作必須根據(jù)目標(biāo)達(dá)成狀況而定，也就是說，當(dāng)個(gè)案管理員評(píng)估老年人已具備了一定的運(yùn)用資源網(wǎng)絡(luò)的能力，可以不依靠個(gè)案管理員而達(dá)到獨(dú)立、自助的狀況時(shí)，可以和服務(wù)對(duì)象共同決定逐漸進(jìn)入結(jié)案階段。（一）心理干預(yù)模式（二）個(gè)人強(qiáng)化模式（三）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式030201老年個(gè)案管理模式8.3一、社會(huì)工作者主導(dǎo)模式在醫(yī)院中，護(hù)士對(duì)老年人的個(gè)案管理主要針對(duì)急重癥老年人，通過對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估、監(jiān)測(cè)以及照護(hù)，減少老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。而在出院過程中，護(hù)士針對(duì)老年患者進(jìn)行延續(xù)性個(gè)案管理，可以保證高危老年患者從醫(yī)院到家庭的平穩(wěn)過渡。老年人的健康狀況復(fù)雜多變，單靠某個(gè)?？频淖o(hù)士或者社區(qū)護(hù)士提供支持，很難解決其多方面的身心問題，全方位滿足老年人需求。跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式順應(yīng)了這一趨勢(shì)，護(hù)士作為個(gè)案管理員在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)評(píng)估、溝通、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的職能。（一）護(hù)士獨(dú)立主導(dǎo)模式（二）跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式老年個(gè)案管理模式8.3二、護(hù)士主導(dǎo)模式老年個(gè)案管理模式8.3三、護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式組建由醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、臨床藥學(xué)專家、心理治療師、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)力量共同構(gòu)成的多學(xué)科隊(duì)伍，并強(qiáng)化社會(huì)工作者與護(hù)士的主導(dǎo)與分工合作，是護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式的主要特點(diǎn)。在此模式中，護(hù)士注重與老年人疾病相關(guān)照護(hù)工作的管理和協(xié)調(diào)，社會(huì)工作者則以社會(huì)福利方面為專長(zhǎng)，著重于老年人社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和心理疏導(dǎo)等方面的工作。此模式的優(yōu)勢(shì)在于可以整合護(hù)士與社會(huì)工作者各自的專長(zhǎng)，更有利于為復(fù)雜狀況老年人提供整體照護(hù)。但是由于護(hù)士與社會(huì)工作者常常分屬不同行政系統(tǒng)，獲得某個(gè)行政系統(tǒng)的長(zhǎng)期資金支持是保證此模式能夠順利運(yùn)轉(zhuǎn)的一個(gè)先決條件。老年個(gè)案管理模式8.3四、對(duì)我國(guó)老年個(gè)案管理模式的展望不管是護(hù)士主導(dǎo)模式、社會(huì)工作者主導(dǎo)模式還是護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式，都是世界各國(guó)、各地區(qū)根據(jù)自身政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況發(fā)展出來的適合本地實(shí)際情況的老年個(gè)案管理模式。我國(guó)針對(duì)老年人的個(gè)案管理模式尚處于探索階段，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，開發(fā)出有針對(duì)性且高效的個(gè)案管理模式顯得尤為必要。中國(guó)社會(huì)的人口老齡化已不可逆轉(zhuǎn)，高齡化及長(zhǎng)期照顧已成為不容忽視的公共問題，隨之而來的喪偶、空巢、獨(dú)居和失能失智老人的健康照顧需求增加，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的老年福利及公共服務(wù)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。個(gè)案管理在老年人健康照護(hù)方面發(fā)揮了較大作用，可以使老年慢性病患者以及病弱老年人在社區(qū)得到延續(xù)性照護(hù)，提高其生活質(zhì)量。目前我國(guó)個(gè)案管理在老年人群健康照護(hù)中的應(yīng)用還處于探索階段，借鑒他國(guó)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)將有助于各級(jí)行政部門以及實(shí)務(wù)工作者對(duì)個(gè)案管理模式在老年人中的合理應(yīng)用進(jìn)行實(shí)踐和研究，發(fā)揮個(gè)案管理的個(gè)性化照護(hù)、整體照護(hù)作用，為老年人（家庭）提供實(shí)質(zhì)性的工具性支持。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（一）案例介紹秦爺爺，92歲，獨(dú)居，老伴及2個(gè)兒子已相繼離世，有2個(gè)女兒不與自己同住。由于下床時(shí)不慎摔倒后造成壓縮性骨折，脊椎、雙腳疼痛的舊疾加劇，出院后居家休養(yǎng)，但雙腳經(jīng)常抽筋，失眠嚴(yán)重。秦爺爺家里無適老化改造，無防滑措施。秦爺爺以前獨(dú)住，女兒白天過來看望。出院以來，秦爺爺由小女兒負(fù)責(zé)白天的飲食和衛(wèi)生清潔等；大女兒主要負(fù)責(zé)晚上陪護(hù)老人，屬于老老照護(hù)。對(duì)面鄰居與秦爺爺?shù)呐畠宏P(guān)系比較好，經(jīng)常會(huì)過來一起喝茶、聊天，如秦爺爺需要，也會(huì)力所能及地幫忙。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析1.評(píng)估（1）問題分析。首先，秦爺爺疼痛難忍，心情低落。跌倒造成秦爺爺壓縮性骨折，治療一周后出院，針對(duì)脊椎和雙腳疼痛，秦爺爺經(jīng)常涂活絡(luò)筋骨藥水，但由于舊疾多年，疼痛沒有緩解，影響睡眠，導(dǎo)致嚴(yán)重失眠及心情低落。其次，家屬照護(hù)壓力大。服務(wù)對(duì)象的大女兒已經(jīng)72歲，由于自身不慎摔倒，左臂還沒有完全恢復(fù)，但晚上要負(fù)責(zé)陪護(hù)父親。父親晚上起夜2~3次，照護(hù)存在困難；小女兒白天過來幫忙，但自己的家庭也需要照顧，因此兩邊來回跑存在一定的壓力。再次，防摔意識(shí)低，摔倒后應(yīng)對(duì)不足。服務(wù)對(duì)象為第二次摔倒，但沒有進(jìn)行適老化改造，老人也沒有采取相關(guān)防滑措施。老人上次摔倒后雖然雙腳很痛，但自行爬回床上，完全沒有預(yù)防二次傷害的意識(shí)，老人和家屬都存在摔倒后的應(yīng)對(duì)能力不足情況。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析1.評(píng)估（2）需求分析。首先，緩解脊椎和雙腳疼痛的需求。服務(wù)對(duì)象摔倒后，脊椎舊疾和雙腳疼痛加劇。其次，減輕照護(hù)壓力的需求。服務(wù)對(duì)象覺得女兒輪流照顧自己給她們帶來很大麻煩，心里非常過意不去，希望女兒的照護(hù)壓力能夠減輕。再次，防摔意識(shí)和摔倒應(yīng)對(duì)能力提升的需求。老人已經(jīng)是第二次摔倒，需要進(jìn)行防摔意識(shí)提升和摔倒后應(yīng)對(duì)能力的提升。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析1.評(píng)估（3）優(yōu)勢(shì)分析。首先，從微觀層面看，服務(wù)對(duì)象記性好、思路清晰，對(duì)于問題的解決有極強(qiáng)的意愿。其次，從中觀層面看，社區(qū)有豐富為老資源，有敬老餐廳、照護(hù)中心、小區(qū)醫(yī)生工作室、社會(huì)工作室、退休醫(yī)生志愿者、防摔宣傳志愿隊(duì)和家屬照護(hù)等。再次，從宏觀層面，根據(jù)廈門市民政局出臺(tái)的《廈門市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)拓展居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作方案》（廈民〔2021〕79號(hào)）的文件精神，居家失能、半失能等老年人可以申請(qǐng)“家庭養(yǎng)老床位建設(shè)服務(wù)”，如上門助潔、助餐、助浴、生活護(hù)理、康復(fù)理療、預(yù)防保健等專業(yè)服務(wù)，有需要的居民可報(bào)名申請(qǐng)。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析2.介入（1）服務(wù)目標(biāo)?？偰繕?biāo)：對(duì)服務(wù)對(duì)象開展個(gè)案管理服務(wù)，緩解服務(wù)對(duì)象疼痛，減輕服務(wù)對(duì)象的照護(hù)壓力，提升服務(wù)對(duì)象防摔意識(shí)和摔倒應(yīng)對(duì)的能力。分目標(biāo)：首先，鏈接社區(qū)志愿者退休中醫(yī)資源，給予按摩和保健指導(dǎo)，緩解疼痛；其次，協(xié)助申請(qǐng)家庭養(yǎng)老床位服務(wù)及社區(qū)照料中心提供臨時(shí)陪護(hù)資源等，減輕照護(hù)壓力；再次，通過鏈接社區(qū)防摔志愿者為服務(wù)對(duì)象提供防摔指導(dǎo)，并由社會(huì)工作者提供改善家居安全環(huán)境的指導(dǎo)，提升服務(wù)對(duì)象防摔意識(shí)。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析2.介入（2）實(shí)際介入。第一，初期階段：建立關(guān)系、需求評(píng)估和干預(yù)規(guī)劃。個(gè)案是由助老員轉(zhuǎn)介，通過利用已有的資料對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行初步了解，為服務(wù)對(duì)象建檔，了解服務(wù)對(duì)象的需求。利用同理心、真誠(chéng)、尊重、服務(wù)對(duì)象自決等技巧，與服務(wù)對(duì)象建立信任關(guān)系；進(jìn)行服務(wù)溝通，讓服務(wù)對(duì)象及家屬清楚目前存在的問題，并詢問服務(wù)對(duì)象對(duì)存在問題有什么想法，服務(wù)對(duì)象表示希望女兒照顧不要這么累，能減輕女兒的照護(hù)壓力。另外希望能緩解疼痛，接受康復(fù)及飲食指導(dǎo)等。之后，社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象及家屬商討，共同確定三個(gè)目標(biāo)，并且將目標(biāo)進(jìn)行了重要性排序：減輕照護(hù)壓力，緩解疼痛，提升防摔意識(shí)。第二，中期階段：資源運(yùn)用和組織協(xié)調(diào)。中期階段主要目的是通過搭建正式和非正式社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，使服務(wù)對(duì)象脊椎和雙腳的疼痛得到緩解，家屬掌握穴位按摩緩解疼痛的方法，服務(wù)對(duì)象和家屬的防摔意識(shí)及摔倒應(yīng)對(duì)能力得到提升。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析2.介入（2）實(shí)際介入。第三，末期階段：做好結(jié)案前服務(wù)工作，實(shí)施結(jié)案。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象回顧之前的服務(wù)過程，包括社會(huì)工作者所做的工作以及服務(wù)對(duì)象所得到的服務(wù)，肯定服務(wù)對(duì)象參與問題解決的能力，并鼓勵(lì)他要繼續(xù)學(xué)習(xí)運(yùn)用社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)資源解決問題，鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象保持積極態(tài)度，服務(wù)對(duì)象及家屬表示很感謝社會(huì)工作者提供的服務(wù)。社會(huì)工作者進(jìn)一步了解與服務(wù)對(duì)象共同設(shè)定目標(biāo)的達(dá)成情況，服務(wù)對(duì)象填寫了《個(gè)案服務(wù)滿意度評(píng)估表》《個(gè)案結(jié)案評(píng)估表》，進(jìn)行了滿意度評(píng)估，服務(wù)對(duì)象確定表示個(gè)案服務(wù)目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象一起討論他對(duì)結(jié)案的感受和態(tài)度，服務(wù)對(duì)象表示自己能夠接受結(jié)案所帶來的變化，表達(dá)了對(duì)社區(qū)的感激之情，還提到不希望讓孩子太受累。社會(huì)工作者鼓勵(lì)他要積極應(yīng)對(duì)防摔。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（三）總結(jié)該案例中，社會(huì)工作者采用個(gè)案管理的專業(yè)服務(wù)方法為摔倒老人提供服務(wù)，幫助摔倒老人學(xué)會(huì)利用社區(qū)的正式和非正式社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)及資源解決問題，服務(wù)對(duì)象以積極心態(tài)面對(duì)結(jié)案，愿意運(yùn)用學(xué)到的防摔方法積極應(yīng)對(duì)。服務(wù)對(duì)象及家屬均表示學(xué)會(huì)了跌倒的預(yù)防與處置方法，具有了較高的防范意識(shí)與防范能力。對(duì)社會(huì)工作者的服務(wù)表示非常滿意。社會(huì)工作者積累了如何提升摔倒老人的防摔意識(shí)和摔倒