醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體工作人員、住院患者、門(mén)診患者及陪住人員。3.定義醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員等組成。職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置：設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。職責(zé)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染事件及時(shí)報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)類型全面綜合性監(jiān)測(cè)：連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、高危險(xiǎn)因素等開(kāi)展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)等。2.監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)、分析，并定期反饋。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)醫(yī)院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等進(jìn)行采樣檢測(cè)，了解醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生狀況。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具、消毒后的物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合應(yīng)用等，分析抗菌藥物使用的合理性，定期發(fā)布抗菌藥物使用情況通報(bào)。3.監(jiān)測(cè)資料收集與分析醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集、整理和分析監(jiān)測(cè)資料，定期撰寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)及相關(guān)部門(mén)匯報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析、相關(guān)性分析等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。4.預(yù)警與報(bào)告當(dāng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常，如醫(yī)院感染發(fā)病率顯著升高、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息。醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒滅菌與隔離消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等。嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測(cè)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。隔離措施根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。在隔離病房或隔離區(qū)域設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識(shí)，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。對(duì)隔離患者進(jìn)行專人護(hù)理，限制患者的活動(dòng)范圍，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時(shí)間，探視人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。2.無(wú)菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，確保無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域不被污染。操作前應(yīng)認(rèn)真洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌物品存放間，按有效期先后順序擺放，使用時(shí)應(yīng)檢查無(wú)菌物品的有效期及包裝完整性。進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不必要的侵入性操作，防止醫(yī)源性感染。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，嚴(yán)禁混放。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝物或容器，并在包裝物或容器上標(biāo)明醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生科室、日期等內(nèi)容。銳器應(yīng)放入銳器盒內(nèi)，避免刺傷。醫(yī)療廢物應(yīng)由專人收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療廢物應(yīng)集中送至醫(yī)療廢物暫存處，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。做好醫(yī)療廢物管理的登記工作，記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、去向、交接時(shí)間等內(nèi)容，登記資料至少保存3年。4.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。洗手時(shí)機(jī)包括接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后等。當(dāng)手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒；當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、水龍頭、洗手液、速干手消毒劑等，并定期進(jìn)行清潔和維護(hù)。加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)督與考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。5.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、指征、劑量、療程等。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。嚴(yán)格控制抗菌藥物的聯(lián)合使用，確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征。加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)與管理，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平。6.重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的消毒。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，減少侵入性操作，加強(qiáng)深靜脈置管、氣管插管等導(dǎo)管的維護(hù)與管理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。加強(qiáng)對(duì)患者的病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院感染病例。限制探視人員進(jìn)入ICU，確需探視時(shí)，探視人員應(yīng)嚴(yán)格遵守探視制度和個(gè)人防護(hù)要求。手術(shù)室手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒滅菌制度。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保無(wú)菌。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌操作。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)切口的管理，預(yù)防手術(shù)部位感染。產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好接生、助產(chǎn)等操作過(guò)程中的無(wú)菌防護(hù)。加強(qiáng)對(duì)新生兒的護(hù)理，預(yù)防新生兒感染。血液透析室血液透析室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，加強(qiáng)透析用水和透析液的質(zhì)量管理。透析設(shè)備、管路等應(yīng)定期進(jìn)行消毒滅菌，防止交叉感染。加強(qiáng)對(duì)患者的血管通路管理，預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)。內(nèi)鏡室內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，確保內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量。加強(qiáng)內(nèi)鏡診療過(guò)程中的感染控制，做好內(nèi)鏡復(fù)用設(shè)備的清潔與消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理的實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員的需求進(jìn)行調(diào)整和完善。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，如消毒滅菌、隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用等。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法與數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查與處理。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)。3.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。醫(yī)院管理人員、后勤人員等。4.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。專題講座：針對(duì)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)問(wèn)題或新的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等，舉辦專題講座。現(xiàn)場(chǎng)演示與操作培訓(xùn)：對(duì)消毒滅菌、手衛(wèi)生等操作技能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。案例分析：通過(guò)分析醫(yī)院感染案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和防控能力。5.培訓(xùn)考核對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、撰寫(xiě)心得體會(huì)等?？己私Y(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控水平。六、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與持續(xù)改進(jìn)1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核內(nèi)容、考核方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等?？己藘?nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理組織建設(shè)、制度執(zhí)行、監(jiān)測(cè)工作、預(yù)防與控制措施落實(shí)、培訓(xùn)教育等方面。2.考核方法定期檢查：醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況、消毒滅菌效果、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。不定期抽查：醫(yī)院感染管理部門(mén)不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。病例評(píng)價(jià)：對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢查病例的診斷、治療、報(bào)告及防控措施的落實(shí)情況。3.考核結(jié)果反饋與整改每次考核結(jié)束后，醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)將考核結(jié)果反饋給被考核科室，針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)和建議。被考核科室應(yīng)針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。整改完成后，應(yīng)向醫(yī)院感染管理部門(mén)提交整改報(bào)告。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.持續(xù)改進(jìn)定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行