腦卒中診斷思路

腦卒中診斷思路演講人：日期：目錄02腦卒中診斷流程01腦卒中概述03缺血性腦卒中診斷要點(diǎn)04出血性腦卒中診斷要點(diǎn)05腦卒中并發(fā)癥的診斷與處理06腦卒中預(yù)防策略與康復(fù)建議01腦卒中概述腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷。定義腦卒中包括缺血性和出血性卒中，缺血性卒中是由于腦血管堵塞導(dǎo)致血液無法到達(dá)大腦，出血性卒中則是由于腦血管破裂導(dǎo)致血液流入腦組織。發(fā)病機(jī)制定義與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)腦卒中的癥狀通常突然發(fā)生，包括頭痛、嘔吐、眩暈、偏癱、失語、意識障礙等，癥狀的嚴(yán)重程度因病變部位和范圍而異。分型按照發(fā)病機(jī)制，腦卒中可分為缺血性和出血性卒中兩種，其中缺血性卒中占多數(shù)，出血性卒中死亡率較高。臨床表現(xiàn)及分型流行病學(xué)與危險因素危險因素腦卒中的危險因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖等，其中高血壓是最重要的可控危險因素。流行病學(xué)腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷需要與腦卒中相鑒別的疾病包括腦腫瘤、腦炎、腦外傷等，鑒別診斷需要綜合考慮患者的病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果。腦卒中的診斷主要基于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面，其中影像學(xué)檢查是診斷的重要手段。診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷02腦卒中診斷流程病史采集體格檢查初步評估病情嚴(yán)重程度詳細(xì)詢問患者病史，包括發(fā)病時間、癥狀、演變過程、既往病史等。觀察患者的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及語言、認(rèn)知等方面表現(xiàn)。根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，評估患者病情的嚴(yán)重程度和類型。初步診斷與評估快速識別腦出血和腦梗死，對于疑似腦卒中的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行。頭顱CT對于CT未能明確診斷的患者，MRI可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，并判斷病變范圍。頭顱MRI可顯示腦部血管狹窄、閉塞或出血的部位，有助于明確卒中原因。腦血管造影神經(jīng)影像學(xué)檢查010203包括血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能等，有助于評估患者全身狀況及卒中風(fēng)險。血液檢查及時發(fā)現(xiàn)心臟病變，如房顫等可能導(dǎo)致腦卒中的危險因素。心電圖監(jiān)測有助于判斷腦部功能狀態(tài)及病變部位。腦電圖檢查實(shí)驗(yàn)室檢查與篩查溶栓治療對于心源性栓塞性卒中患者，抗凝治療可降低再次栓塞的風(fēng)險?？鼓委熝軆?nèi)治療包括血管內(nèi)取栓、支架植入等，適用于部分嚴(yán)重卒中患者，可改善腦部血流，降低致殘率。對于疑似缺血性卒中且發(fā)病時間較短的患者，可嘗試溶栓治療，以恢復(fù)腦部血流。診斷性治療試驗(yàn)03缺血性腦卒中診斷要點(diǎn)影像學(xué)檢查癥狀表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲等“三偏”癥狀，還可伴有雙眼對側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失算等，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙及空間定位等能力喪失。CT檢查可見缺血病灶，MRI可更早期發(fā)現(xiàn)缺血灶，DWI（彌散加權(quán)成像）可顯示梗死灶。癥狀持續(xù)時間超過24小時，CT或MRI證實(shí)有梗死病灶，且符合頸內(nèi)動脈供血區(qū)缺血表現(xiàn)。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性腦卒中癥狀表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動異常、復(fù)視等，還可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難及交叉性癱瘓等腦干缺血綜合征，嚴(yán)重時可有意識障礙及四肢癱瘓。椎-基底動脈系統(tǒng)缺血性腦卒中影像學(xué)檢查CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦干或小腦梗死病灶，DSA（數(shù)字減影血管造影）或CTA（CT血管造影）可顯示椎-基底動脈狹窄或閉塞。診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀持續(xù)時間超過2小時，CT或MRI證實(shí)有腦干或小腦梗死病灶，且符合椎-基底動脈供血區(qū)缺血表現(xiàn)。特殊類型的缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）01癥狀持續(xù)時間一般不超過1小時，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)檢查無梗死病灶?？赡嫘陨窠?jīng)功能障礙（RIND）02癥狀持續(xù)時間超過1小時，但不超過24小時，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)梗死病灶，但癥狀在24小時內(nèi)完全恢復(fù)。進(jìn)展性卒中（SIE）03癥狀在發(fā)病后逐漸加重，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，CT或MRI可顯示梗死病灶逐漸擴(kuò)大。完全性卒中（CS）04癥狀完全發(fā)展后不再加重，CT或MRI可顯示大面積腦梗死病灶。與腦出血鑒別與精神疾病鑒別與腦腫瘤鑒別診斷誤區(qū)腦腫瘤發(fā)病緩慢，多有慢性頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦腫瘤病灶。腦出血多有高血壓病史，多在情緒激動或活動中發(fā)病，癥狀多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰，CT檢查可見高密度出血灶。避免僅憑癥狀診斷，需結(jié)合影像學(xué)檢查；避免過度依賴影像學(xué)檢查而忽視臨床表現(xiàn)；注意TIA、RIND等特殊類型腦卒中的診斷，避免誤診。部分精神疾病患者可出現(xiàn)類似腦卒中的癥狀，但多有精神刺激史，且癥狀多變，與影像學(xué)檢查不符。鑒別診斷與誤區(qū)04出血性腦卒中診斷要點(diǎn)腦出血的類型及臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血最常見，多有高血壓病史，常在情緒激動或活動中突然發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、失語等。蛛網(wǎng)膜下腔出血多有動脈瘤、畸形血管等病因，表現(xiàn)為劇烈頭痛、腦膜刺激征、眼部癥狀等。腦出血破入腦室病情嚴(yán)重，常表現(xiàn)為深度昏迷、高熱、瞳孔散大等，預(yù)后較差。腦干出血病情兇險，常出現(xiàn)高熱、昏迷、呼吸不規(guī)則等，死亡率極高。CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)DSA檢查腦出血在CT上表現(xiàn)為高密度影，可清晰顯示出血部位、范圍及周圍水腫情況。MRI對腦出血的顯示優(yōu)于CT，可更準(zhǔn)確地判斷出血時間、范圍及周圍腦組織損傷情況。可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、動脈瘤等血管病變，有助于病因診斷。神經(jīng)影像學(xué)特征了解患者血糖、血脂、肝腎功能等基本情況，排除其他疾病干擾。血常規(guī)、生化檢查對于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液呈血性，壓力增高，可明確診斷。腦脊液檢查需與腦梗死、腦腫瘤、腦炎等疾病進(jìn)行鑒別，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷急性期治療包括降低顱內(nèi)壓、控制血壓、止血、防治并發(fā)癥等，以挽救患者生命，減輕后遺癥。預(yù)后評估根據(jù)患者病情、出血量、出血部位及治療情況，評估患者預(yù)后，制定康復(fù)計劃。急性期治療與預(yù)后評估05腦卒中并發(fā)癥的診斷與處理監(jiān)測顱內(nèi)壓，觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，及時復(fù)查頭顱CT或MRI。腦水腫使用降顱壓藥物，如甘露醇、甘油果糖等，同時積極處理原發(fā)疾病，如手術(shù)切除腫瘤或血腫等。顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高消化道出血與應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可給予抗酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑，如發(fā)生出血應(yīng)積極治療，必要時行內(nèi)鏡下止血。消化道出血觀察患者嘔吐物及糞便顏色，監(jiān)測血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)，及時行胃鏡檢查以明確出血部位。肺部感染呼吸衰竭對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時給予氧療、機(jī)械通氣等支持治療，同時積極治療原發(fā)病。注意患者呼吸情況，監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)，及時行胸部X線或CT檢查，積極抗感染治療。肺部感染與呼吸衰竭心臟并發(fā)癥監(jiān)測患者心率、心律、血壓等指標(biāo)，注意有無心悸、胸悶等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理心臟并發(fā)癥。心律失常對于出現(xiàn)心律失常的患者，應(yīng)根據(jù)心律失常類型給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療，同時積極治療原發(fā)病。心臟并發(fā)癥與心律失常06腦卒中預(yù)防策略與康復(fù)建議一級預(yù)防策略控制高血壓高血壓是腦卒中最主要的危險因素，應(yīng)定期監(jiān)測血壓并遵醫(yī)囑采取藥物治療。戒煙限酒吸煙和過量飲酒均可增加腦卒中的風(fēng)險，應(yīng)盡早戒煙限酒。健康飲食減少高脂肪、高膽固醇、高鹽食物的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。規(guī)律運(yùn)動每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、騎自行車等。藥物治療定期體檢生活方式調(diào)整對于有腦卒中病史的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗血小板藥物、他汀類藥物等，預(yù)防復(fù)發(fā)。包括血壓、血脂、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并控制危險因素。戒煙、限酒、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動等，以降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。二級預(yù)防策略腦卒中后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，包括運(yùn)動康復(fù)、語言康復(fù)等，以促進(jìn)功能恢復(fù)。早期康復(fù)康復(fù)期患者應(yīng)定期到醫(yī)院接受醫(yī)生的隨訪和指導(dǎo)，及時調(diào)整康復(fù)方案。定期隨訪腦卒中后患者常伴有抑郁、焦慮等心理問題，應(yīng)進(jìn)行心理治療，提高