壓瘡的護(hù)理診斷

壓瘡的護(hù)理(Li)措施第一頁，共二十七頁。壓(Ya)瘡的概念壓瘡的最(Zui)新定義——2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。第二頁，共二十七頁。壓瘡易(Yi)發(fā)人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者，自主活動能力喪失，長期臥床，身體局部組織長期受壓。肥胖患者：過得的機體使承重部位的壓力增加。身體衰弱、營養(yǎng)不良(Liang)患者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了對承重部位的壓力。疼痛患者：為避免疼痛而處于強迫體位，機體活動減少。石膏固定患者：翻身，活動受限。大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，汗液可刺激皮膚。使用鎮(zhèn)靜藥患者：自主活動減少。第三頁，共二十七頁。壓瘡的好(Hao)發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。俯臥位：好發(fā)于耳、頰部、肩部、女(Nv)性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

坐位：坐骨結(jié)節(jié)第四頁，共二十七頁。懷疑深層(Ceng)組織損傷處理：防(Fang)止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。第五頁，共二十七頁。Ⅰ期壓瘡：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚完整。深(Shen)色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。第六頁，共二十七頁。Ⅰ期(Qi)壓瘡：處理：解除壓力水膠體敷料覆蓋，避免局(Ju)部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)。加強翻身。第七頁，共二十七頁。

Ⅱ期壓(Ya)瘡

表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅(Hong)色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。處理：滲出少的創(chuàng)面：使用水膠體敷料。有水皰者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體。表淺的潰瘍，根據(jù)滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。加強翻身。第八頁，共二十七頁。

Ⅲ期壓(Ya)瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡?Neng)有潛行或竇道。處理：有針對性的選擇各種治療護(hù)理措施應(yīng)盡量保持局部清潔、以外科無菌換藥法處理瘡面，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合第九頁，共二十七頁。

Ⅳ期(Qi)壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可(Ke)出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。處理：清除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理瘡面，減低感染機會。第十頁，共二十七頁。

難以分期的壓(Ya)瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰(Kui)瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色、和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。處理：清除壞死的腐痂及壞死組織，以外科無菌換藥法處理瘡面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。第十一頁，共二十七頁。壓瘡的預(yù)(Yu)防措施預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)(Xi)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實情況。第十二頁，共二十七頁。壓瘡的預(yù)防措(Cuo)施1、避免局部組織長(Chang)期受壓

1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。2）、保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，、海綿墊等。

3）、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。第十三頁，共二十七頁。壓瘡的預(yù)防(Fang)措施2、避免摩擦力和剪切力作用

1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）、使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀(Tun)部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。第十四頁，共二十七頁。壓瘡的預(yù)(Yu)防措施3、避免局部潮濕等不良刺激

1）、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)(Yu)防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。第十五頁，共二十七頁。壓(Ya)瘡的預(yù)防措施4、促進(jìn)局部血液循環(huán)

1）、對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動(Dong)，維持關(guān)節(jié)的活動(Dong)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位；蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。

3）、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。第十六頁，共二十七頁。壓瘡的預(yù)防(Fang)措施5、改善機體營養(yǎng)狀況及(Ji)積極治療原發(fā)病

對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補充。第十七頁，共二十七頁。壓(Ya)瘡健康指導(dǎo)向(Xiang)患者家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，是患者及家屬積極配合并參與活動。第十八頁，共二十七頁。1、有預(yù)防壓(Ya)瘡的護(hù)理規(guī)范及措施①預(yù)(Yu)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程：所有患者入院評估時都必須檢查皮膚有無壓瘡每日再評估高度危險者發(fā)生壓瘡的危險性每日至少檢查皮膚2次，危重者需每班檢查1次通過改變體位和使用減壓墊，使壓力重新分布，達(dá)到減壓效果積極補充營養(yǎng)和水分保持皮膚干燥、含水充足第十九頁，共二十七頁。②預(yù)防危重患者(Zhe)足跟壓瘡5步流程第一步：在病情允許的情況下用軟枕墊于腓腸肌下，抬高足跟短期未移動（<6h）：如從麻醉中蘇醒第二步：監(jiān)測皮膚和壓瘡危險因素，特別是足跟壓瘡的危險因素（在每班結(jié)束時完成）如果發(fā)現(xiàn)足跟壓瘡，判斷為長期未移動第三步：確定不能移動的時間（或臥床時間）第四步：間歇活動腿和足不確定：按短期未移動處理，6h內(nèi)再評價腿和足活動過度，如痙攣足跟應(yīng)用軟枕懸空第一個24h：足跟用軟枕懸空；每班活動足或腿；再評估足下垂危險24h后：使用懸空足跟的裝置；每班改變減壓裝置和評估皮膚；每班活動下肢；必要時使用物理治療使用懸空足跟的裝置；每班改變減壓裝置和評估皮膚；每班活動下肢；必要時使用物理治療懸空足跟的裝置保持在位；每班改變減壓裝置和評估皮膚；評估足下垂危險；每班活動下肢；必要時使用物理治療，在足跟部使用降低剪切力敷料第二十頁，共二十七頁。③Braden計(Ji)分表評分和結(jié)果處理操作流程第一步：選(Xuan)擇對象：所有新入院或轉(zhuǎn)入患者、病情發(fā)生變化時第二步:使用Braden計分表評估計分第三步:采用詢問、觀察和檢查方法現(xiàn)場評估第四步:累計6項計分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險程度15~16分為壓瘡發(fā)生低度危險（15~17）13~14分為壓瘡發(fā)生中度危險≤12分為壓瘡發(fā)生的高度危險告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬并簽名，填寫高危評估表，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理，上報傷口護(hù)理小組或護(hù)理部第二十一頁，共二十七頁。④減壓裝置或減壓敷料選擇和使(Shi)用第一步：選擇對象：Braden計分≤12分、或臥床、或癱瘓、或坐輪椅、或病情危重、或意識不清、或手(Shou)術(shù)需要制動時間≥24h患者第二步：選擇減壓裝置或敷料：根據(jù)現(xiàn)有或可有資源選擇減壓墊、床墊或（和）敷料第三步：使用方法：按照說明書和相關(guān)操作流程正確使用第四步：評價效果：對不同的減壓裝置使用一致性標(biāo)準(zhǔn)評價效果全身使用減壓床墊者至少每4h翻身并檢查皮膚一次。無壓瘡或皮膚破潰為有效。無壓瘡或皮膚破潰為有效局部使用減壓墊者至少每2h翻身瘡并檢查皮膚一次。無壓或皮膚破潰為有效無壓瘡或皮膚破潰為有效局部使用減壓敷料者至少每2h翻身并檢查減壓敷料有無移位和污染，每班檢查皮膚一次。無壓瘡或皮膚破潰為有效第五步：如出現(xiàn)壓瘡及時處理：上報、分析原因、采取對策如有壓瘡發(fā)現(xiàn)、及時報告病房護(hù)士長。護(hù)士長或骨干現(xiàn)場查檢,當(dāng)日上報醫(yī)院傷口護(hù)理小組護(hù)士長召集相關(guān)護(hù)士，分析原因。制定對策，改進(jìn)措施，與經(jīng)治醫(yī)師溝通與傷口護(hù)理小組溝通告知患者或家屬說明已經(jīng)采取的措施和修訂的計劃，取得配合分工合作第二十二頁，共二十七頁。⑤壓瘡發(fā)生危險或壓瘡發(fā)生報告流(Liu)程現(xiàn)場查看組織會(Hui)診定期檢查Brade計≤12分或已有壓瘡，當(dāng)日網(wǎng)上上報壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組當(dāng)日報告護(hù)士長，科護(hù)士長核查。當(dāng)日報告經(jīng)治醫(yī)師24h內(nèi)報告護(hù)理部或傷口護(hù)理小組第二十三頁，共二十七頁。⑥局部使用減壓(Ya)敷料第一步：選擇適應(yīng)癥：Braden評分≤12分、制動連續(xù)≥2h、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ-Ⅳ期壓瘡、紅色上皮化期傷口者第二步：選擇敷料：二便失禁者選擇有邊型泡沫敷料或軟聚硅酮泡沫敷料；肥胖者選擇普通或有邊型聚硅酮泡沫敷料；一般情況可選擇普通泡沫敷料。說明情況，征求患者或家屬意見第三步：皮膚或傷口清洗：受壓部位用溫水清洗、擦干；傷口用生理鹽水清洗第四步：粘貼敷料：撕去背襯，呈菱形粘貼骨突處第五步：妥善固定：普通型需“口”字形二次固定；有邊型需用手掌來回按撫敷料至周邊平整無皺褶第二十四頁，共二十七頁。⑦減壓敷料應(yīng)(Ying)用評價和更換流程第一步：評估所有敷料是否處于良好的(De)功能狀態(tài)敷料無污染、無移位可連續(xù)使用7~10天再更換（根據(jù)敷料的材質(zhì)）敷料污染、移位、卷邊，皮膚過敏發(fā)紅，甚至水皰出現(xiàn)敷料外層可見滲液，表明有傷口出現(xiàn)；滲液范圍擴大，表明滲液增加第二步：評估需要更換敷料指征第三步：按照敷料使用操作流程更換，過敏者需要更換安全的產(chǎn)品第四步：密切觀察