定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書模板

度城鎮(zhèn)基礎(chǔ)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲方:綏德縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心乙方:醫(yī)院為確保參保職員、居民享受基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),根據(jù)《榆林市城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》和《榆林市城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行措施》（榆政辦發(fā)[]6號(hào)）、榆林市衛(wèi)生局榆林市人力資源和社會(huì)保障局《相關(guān)配合分級(jí)診療制度推行調(diào)整全市各類基礎(chǔ)醫(yī)療保障報(bào)銷政策通知》（榆政衛(wèi)發(fā)[]383號(hào)）及其配套政策相關(guān)要求,甲方確定乙方為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,為了明確責(zé)任和義務(wù),現(xiàn)簽署以下協(xié)議。第一章 總則第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真落實(shí)國(guó)家相關(guān)要求和市政府及社會(huì)保障行政部門制訂城鎮(zhèn)職員、居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施及各項(xiàng)配套要求。第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)要求;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘嶙h;有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員違規(guī)行為。第三條 乙方依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及協(xié)議為參保人員提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),加強(qiáng)內(nèi)部管理,制訂實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)對(duì)應(yīng)方法,為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方要成立醫(yī)療保險(xiǎn)科配置專職管理人員,設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口,并有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作中接收甲方指導(dǎo)和管理;乙方不得對(duì)外承包科室,承包科室發(fā)生費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付;乙方有責(zé)任為甲方提供與基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)真實(shí)材料和票據(jù),甲方如需查看參保人員病歷及相關(guān)資料、問(wèn)詢當(dāng)事人等,乙方應(yīng)主動(dòng)配合并按甲方要求實(shí)施網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)和管理。第四條 甲方應(yīng)立刻向乙方通報(bào)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程改變情況。第五條 本協(xié)議簽署后,乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)牌,設(shè)置“基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”,將基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)鍵政策要求和本協(xié)議關(guān)鍵內(nèi)容向參保人員公布。每年年底甲方將按《榆林市城鎮(zhèn)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店檢驗(yàn)考評(píng)措施》（榆市醫(yī)保發(fā)[]7號(hào)）和本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行考評(píng),考評(píng)結(jié)果將在全市范圍內(nèi)通報(bào)。對(duì)嚴(yán)重違反本協(xié)議,造成不良后果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議,停止其定點(diǎn)資格。第二章 就診第六條 乙方在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施首診負(fù)責(zé)制和因病施治標(biāo)準(zhǔn),合理檢驗(yàn)、合理診療、合理用藥,不停提升醫(yī)療質(zhì)量。堅(jiān)持“以病人為中心”服務(wù)準(zhǔn)則,熱心為參保人員服務(wù)。第七條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),乙方第八條 乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份（患者本人）和證件識(shí)別,其中身份證、醫(yī)確保、IC卡是患者就醫(yī)時(shí)必需提供有效證件。發(fā)覺(jué)就診者與所持身份證、醫(yī)確保、IC卡不符時(shí)應(yīng)拒絕以醫(yī)保患者身份收治住院或?qū)嵤┨厥饴圆≡\療,不然造成后果由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。第九條 乙方接診醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)問(wèn)詢患者是否參保,并通知其按參保就診程序就診,因?yàn)橹鞴茚t(yī)師未通知造成患者未辦理醫(yī)保入院手續(xù),醫(yī)保中心不予報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用（急診、搶救或入院不足二十四小時(shí)患者除外）。參保職員、居民住院實(shí)施醫(yī)院醫(yī)?？茖徟贫?由乙方醫(yī)保經(jīng)辦人員在患者入、出院時(shí)以網(wǎng)絡(luò)快報(bào)方法上傳匯報(bào)甲方。未匯報(bào)者甲方拒付該次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi),乙方應(yīng)負(fù)擔(dān)未通知責(zé)任及由此引發(fā)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。乙方為參保人員建立住院病歷、就診統(tǒng)計(jì)應(yīng)清楚、正確、完整（外傷患者必需寫明受傷原因、受傷時(shí)間、地點(diǎn)等,未寫明受傷原因或隱瞞受傷原因,統(tǒng)籌基金不予支付）,并妥善保留備查,保留期限按病案管理相關(guān)要求實(shí)施。乙方經(jīng)辦人員須推行住院患者稽查責(zé)任,發(fā)覺(jué)有冒名頂替、掛床住院等情況時(shí)應(yīng)隨時(shí)將情況通報(bào)甲方。第十條特殊慢性病患者應(yīng)使用專用病歷及處方,持專用病歷處方檢驗(yàn)、診療、購(gòu)藥時(shí),每次均須刷卡并將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心,本人現(xiàn)金結(jié)清時(shí)出據(jù)有效票據(jù)。特殊慢性病患者檢驗(yàn)、診療、購(gòu)藥未在醫(yī)院刷卡出據(jù)票據(jù)基金不予支付。門診票據(jù)應(yīng)載明藥品、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)、診療等費(fèi)用明細(xì)內(nèi)容。第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)及《住院病種目錄》,不在《住院病種目錄》內(nèi)病種及意外傷害等確需住院,由主管醫(yī)師開具非病種目錄住院匯報(bào)審核書,經(jīng)醫(yī)保科審核認(rèn)定確需住院,可納入住院病種管理（意外傷害須經(jīng)調(diào)查無(wú)第三方責(zé)任,方可納入住院病種管理）。如將不符合住院條件、不屬于基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍未經(jīng)醫(yī)?？仆饧皯?yīng)該由第三方負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)參保人員同意收住入院,其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件參保人員,相關(guān)責(zé)任由乙方負(fù)擔(dān)。年度考評(píng)按每例次1分扣除。第十二條乙方應(yīng)立刻為符合出院條件參保人員辦理出院手續(xù),有意拖延住院時(shí)間所增加醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。不許可掛床及設(shè)置家庭病床。第十三條乙方應(yīng)認(rèn)真實(shí)施分級(jí)診療相關(guān)規(guī)范要求。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合轉(zhuǎn)診政策住院患者,由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院者,上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付差額部分;康復(fù)期下轉(zhuǎn)連續(xù)住院者,取消下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。第十四條上、下轉(zhuǎn)住院時(shí)間間隔不超72小時(shí)者,視為連續(xù)住院,非連續(xù)住院按標(biāo)準(zhǔn)分別起付。第十五條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治疾病,應(yīng)按相關(guān)要求立刻為參保人員辦理轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)）手續(xù)。三級(jí)醫(yī)院由主管醫(yī)師提出申請(qǐng),經(jīng)科主任同意簽字,教授組審核后由醫(yī)保科直接審批辦理轉(zhuǎn)外診治（上轉(zhuǎn)）手續(xù),二級(jí)醫(yī)院按原步驟辦理。按年度計(jì)算,轉(zhuǎn)外診治（上轉(zhuǎn)）人數(shù)三級(jí)醫(yī)院控制在5%以內(nèi),二級(jí)以下醫(yī)院必需控制在本院住院人數(shù)10%以內(nèi),市內(nèi)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)率不得低于3%。超出者年底考評(píng)時(shí)按每高或低一個(gè)百分點(diǎn)扣除0.5分。由患者提出自主轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)）,不納入轉(zhuǎn)診考評(píng)。第十六條乙方開出轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬于異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院,應(yīng)通知患者到轉(zhuǎn)外醫(yī)院醫(yī)保科辦理相關(guān)醫(yī)保住院手續(xù),出院時(shí)在異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。無(wú)特殊原因,未在異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心不報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。自主轉(zhuǎn)診患者,乙方應(yīng)通知其報(bào)銷百分比降低15%,營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)外診者不予報(bào)銷。第十七條乙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)《市級(jí)城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病管理（試行）措施》（榆政勞社發(fā)第004號(hào)）、榆政勞社發(fā)（）186號(hào)文件和榆市醫(yī)保發(fā)（）244號(hào)文件要求病種范圍,做好城鎮(zhèn)職員、居民醫(yī)保門診特殊慢性病診治工作。第十八條乙方向參保人員提供超出基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療服務(wù),需由參保人員負(fù)擔(dān)費(fèi)用時(shí),應(yīng)取得參保人員或其家眷同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。第三章 診療項(xiàng)目管理第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施相關(guān)診療項(xiàng)目管理相關(guān)要求。住院參保職員、居民如需做陜勞社發(fā)()112號(hào)文件中要求需個(gè)人自付一定百分比特殊檢驗(yàn)要嚴(yán)格按程序推行審批手續(xù),并通知患者自付百分比,經(jīng)患者或家眷簽字同意后方可實(shí)施檢驗(yàn),不然患者和甲方有權(quán)拒付?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)上不得使用進(jìn)口材料,如因診療需要必需使用無(wú)國(guó)產(chǎn)替換材料進(jìn)口材料時(shí),須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)審批后方可使用,未要求定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)口材料,統(tǒng)籌基金一律按相關(guān)要求降低報(bào)銷百分比。第二十條參保人員在其她醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢驗(yàn)結(jié)果,乙方應(yīng)充足利用,避免無(wú)須要反復(fù)檢驗(yàn)。嚴(yán)格掌握大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)適應(yīng)癥,各項(xiàng)檢驗(yàn)陽(yáng)性率不低于70%。低于70%者,每降低1個(gè)百分點(diǎn),年度考評(píng)時(shí)扣減0.5分。第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢驗(yàn)診療收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤,甲方查實(shí)乙方違反本條要求,可拒付相關(guān)費(fèi)用,并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外,情節(jié)嚴(yán)重,甲方可單方面終止協(xié)議。第二十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施《陜西省城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見》和《陜西省城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理意見》（陜勞社發(fā)()111號(hào)和112號(hào)文件）。將現(xiàn)有診療項(xiàng)目列表報(bào)甲方立案,如有新增項(xiàng)目需納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,乙方要向甲方提出增加診療項(xiàng)目申請(qǐng),同時(shí)提交物價(jià)部門審批相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),未取得物價(jià)部門收費(fèi)許可,該項(xiàng)目不得納入醫(yī)保支付范圍。第四章 藥品管理第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍要求,統(tǒng)一實(shí)施《陜西省基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》。《目錄》內(nèi)甲類藥品備藥率大于95%,乙類藥品備藥率大于85%,每降低一個(gè)百分點(diǎn)年度考評(píng)時(shí)扣0.5分;藥品使用率三級(jí)醫(yī)院小于45%、二級(jí)醫(yī)院小于55%、一級(jí)醫(yī)院小于65%,《目錄》外藥品使用率小于5%,每高于一個(gè)百分點(diǎn)年度考評(píng)時(shí)扣0.5分。第二十四條乙方不得搞約定處方,處方必需漢字書寫,字跡工整,易于辯認(rèn)。第二十五條乙方提供藥品應(yīng)有小包裝,符合基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)劑量要求。凡因病情需要必需使用特殊珍貴藥品、乙類藥品或藥品目錄備注欄中有醫(yī)院等級(jí)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)限制藥品時(shí)要嚴(yán)格推行審批手續(xù),并取得患者或家眷簽字認(rèn)可。因病情需要使用目錄外藥品時(shí)除必需實(shí)施審批和簽字制度外,其用量不能超出總用藥量5%。超出者由乙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)籌基金不予支付,年底考評(píng)時(shí)按要求扣分。第二十六條本院生產(chǎn)醫(yī)院制劑,凡經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門同意并取得制劑許可證,經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局同意后納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍,按乙類藥品對(duì)待。第二十七條乙方在診療活動(dòng)中要堅(jiān)持一線藥和敏感藥品使用標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同,商品名不一樣）有若干選擇時(shí),在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）情況下,乙方應(yīng)選擇價(jià)格較低品種。第二十八條 乙方須遵守物價(jià)政策,所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià),差額部分患者不予支付。第二十九條乙方為參保人員提供藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí),藥品費(fèi)用及由此而發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。 第五章 費(fèi)用給付第三十條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)配套政策要求基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算措施及費(fèi)用給付政策調(diào)整文件等進(jìn)行結(jié)算。參保人員住院要實(shí)施記帳式管理,交納一定數(shù)量押金（城鎮(zhèn)職員不高于總費(fèi)用40%,城鎮(zhèn)居民不高于總費(fèi)用60%）,出院一次結(jié)算,統(tǒng)一使用陜西省住院收費(fèi)發(fā)票或電腦收費(fèi)票據(jù),出具費(fèi)用明細(xì)清單,出院時(shí)審核結(jié)算,轄區(qū)內(nèi)住院均由定點(diǎn)醫(yī)院給參保人直接報(bào)銷,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均不受理參保人直接報(bào)銷事宜。第三十一條乙方應(yīng)在每個(gè)月1—2日,將參保人員上月住院費(fèi)用報(bào)銷明細(xì)和匯總表以及門診個(gè)人賬戶費(fèi)用匯總單(規(guī)格:A4紙)及有效票據(jù)報(bào)甲方,由甲方進(jìn)行審核結(jié)算相關(guān)費(fèi)用,住院發(fā)票和結(jié)算單由醫(yī)院統(tǒng)一留存建檔管理,以備檢驗(yàn)和配合審計(jì)工作。除一院（榆林）、二院、星元醫(yī)院、市中醫(yī)院在市醫(yī)保中心結(jié)算外,其它各定點(diǎn)醫(yī)院門診、住院費(fèi)用到所屬轄區(qū)(縣)醫(yī)保中心審核結(jié)算。門診刷卡費(fèi)用5%留作預(yù)留確保金,年底考評(píng)后按考評(píng)結(jié)果給予兌付。第三十二條城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金報(bào)銷百分比年度平均三級(jí)醫(yī)院不得低于75%,二級(jí)醫(yī)院不得低于78%,一級(jí)醫(yī)院不得低于80%,城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金年度平均報(bào)銷百分比三級(jí)醫(yī)院不得低于55%,二級(jí)醫(yī)院不得低于65%,一級(jí)醫(yī)院和小區(qū)醫(yī)院不得低于70%,每降低1個(gè)百分點(diǎn),年度考評(píng)時(shí)扣減0.5分。第三十三條甲方不定時(shí)對(duì)門診或住院處方進(jìn)行抽查,抽查百分比不低于處方總量5%,對(duì)違反要求費(fèi)用按百分比放大3—5倍后在給付時(shí)扣除。第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理,醫(yī)療事故所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第三十五條乙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)價(jià)格主管部門核定醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),超標(biāo)準(zhǔn)或自立項(xiàng)目收費(fèi)所發(fā)生費(fèi)用甲方不予兌付。參保人員投拆乙方違反要求不合理收費(fèi),甲方查實(shí)后,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。第三十六條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由住院參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,并使用專用收據(jù)。第三十七條費(fèi)用結(jié)算:甲方按“病種管理、定額結(jié)算”措施給乙方根據(jù)（或比照）級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)及住院人次結(jié)算,符合基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求醫(yī)療費(fèi)用,乙方每人每次住院結(jié)算標(biāo)正確定城鎮(zhèn)職員為元,城鎮(zhèn)居民為元,統(tǒng)籌基金報(bào)銷超出定額標(biāo)準(zhǔn)3倍費(fèi)用,經(jīng)醫(yī)保中心審核后據(jù)實(shí)結(jié)算,其它費(fèi)用按定額結(jié)算。甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)次月內(nèi)向乙方拔付相關(guān)費(fèi)用,超定額費(fèi)用年底考評(píng)后給予結(jié)算。年度考評(píng)得分在95分以上者（含95分）,被評(píng)定為A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,乙方超定額部分甲方按90%給予兌付,未評(píng)定為A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,乙方超定額部分甲方按85%給予兌付;年度考評(píng)得分在90－95分者（含90分）,被評(píng)定為A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,乙方超定額部分甲方按80%給予兌付;評(píng)定為無(wú)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及年度考評(píng)得分在80－90分者（含80分）,超定額部分根據(jù)下列百分比、分別由甲方和乙方負(fù)擔(dān):人次均超定額在200元以內(nèi)者（含200元）,甲方負(fù)擔(dān)70%,乙方負(fù)擔(dān)30%;人次均超定額在500元以內(nèi)者（含500元）,甲方負(fù)擔(dān)60%,乙方負(fù)擔(dān)40%;人次均超定額在700元以內(nèi)者（含700元）,甲方負(fù)擔(dān)50%、乙方負(fù)擔(dān)50%;人次均超定額在700元以上者,甲方負(fù)擔(dān)30%,乙方負(fù)擔(dān)70%;年度考評(píng)得分在80分以下者,超定額部分甲方一律不予兌付。實(shí)施單病種限額結(jié)算病種,乙方按要求標(biāo)準(zhǔn)向參保人收取個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,統(tǒng)籌基金應(yīng)該支付費(fèi)用按本協(xié)議附件相關(guān)單病種限額結(jié)算要求及標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)結(jié)算,超限額部分由乙方負(fù)擔(dān)。按年度計(jì)算,單病種結(jié)算人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)百分比,三級(jí)醫(yī)院需達(dá)成23％,二級(jí)醫(yī)院需達(dá)成18％（專科醫(yī)院除外）,未達(dá)成者年度考評(píng)時(shí)每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣除0.5分。單病種結(jié)算人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)百分比,三級(jí)醫(yī)院未達(dá)成18％,二級(jí)醫(yī)院未達(dá)成13％（專科醫(yī)院除外）者,一律不予結(jié)算兌付一般病種按次均定額超定額部分,均由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。如有特殊病例,經(jīng)醫(yī)保中心審核同意后按其她方法結(jié)算。第三十八條城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算實(shí)施最低報(bào)銷百分比控制,即住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用占符合政策范圍醫(yī)療費(fèi)用（總費(fèi)用-100%自負(fù)部分）百分比,三級(jí)醫(yī)院最低報(bào)銷百分比為50%,二級(jí)醫(yī)院為60%,一級(jí)醫(yī)院和小區(qū)醫(yī)院為70%,低于該百分比時(shí)均按此結(jié)算。第三十九條參與生育保險(xiǎn)參保職員,實(shí)施計(jì)劃內(nèi)生育時(shí),定點(diǎn)醫(yī)院按城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)措施管理,出院時(shí)按生育保險(xiǎn)相關(guān)政策結(jié)算。第六章 罰則第四十條第四十一條外傷患者不寫明具體受傷原因,統(tǒng)籌基金不報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。住院期間或者出院時(shí)修改住院病歷,將不屬于醫(yī)?；鹬Ц蹲≡翰》N修改為醫(yī)保住院病種,查實(shí)一例,不支付此次住院費(fèi)用,并從醫(yī)療確保金中扣除違規(guī)金額3-5倍費(fèi)用,年底考評(píng)時(shí)按停止所在科室醫(yī)保資格一年第四十二條定點(diǎn)醫(yī)院私自增加參保病人自負(fù)費(fèi)用或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用轉(zhuǎn)嫁為門診費(fèi)用,經(jīng)查實(shí)一例,不予支付此次統(tǒng)籌費(fèi)用,年度考評(píng)時(shí)按第四十三條乙方未根據(jù)價(jià)格主管部門核定醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),超標(biāo)準(zhǔn)或自立項(xiàng)目收費(fèi)所發(fā)生費(fèi)用,新增項(xiàng)目未取得物價(jià)部門收費(fèi)許可證收費(fèi),甲方查實(shí)后,乙方負(fù)責(zé)退還多收費(fèi)用,并扣除違規(guī)金額3—5倍醫(yī)療確保金,充入統(tǒng)籌基金賬戶,年度考評(píng)每例次按0.5分扣除,并停止所在科室醫(yī)保定點(diǎn)資格一年。第四十四條乙方私自以醫(yī)?；颊呱矸菔罩巍蹲≡翰》N目錄》外住院及非醫(yī)保支付范圍住院,未經(jīng)醫(yī)保科審核及意外傷害有第三者責(zé)任發(fā)生醫(yī)藥費(fèi),統(tǒng)籌基金不予支付。第四十五條乙方在住院診療中出現(xiàn)“掛床住院”者,查實(shí)1例次扣處其醫(yī)療確保金500元;同一患者發(fā)覺(jué)2次以上“掛床者”,屬統(tǒng)籌基金支付部分甲方不予支付,由乙方負(fù)擔(dān);分解住院數(shù)次者只按一人次定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。第四十六條乙方使用《藥品目錄》外藥品、乙類藥及特殊、大型診療設(shè)備、醫(yī)用材料和需患者自負(fù)部分或全部費(fèi)用診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等未推行審批程序和書面通知義務(wù)者,參保人員有權(quán)不予負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付?！赌夸洝吠馑幤肥褂谜伎傆盟幜砍?0%者患者有權(quán)不予負(fù)擔(dān)超量費(fèi)用,由乙方負(fù)擔(dān)（特殊病種必需?？茖２∮盟幗?jīng)患者或家眷書面同意推行審批程序后由患者自負(fù)）。第四十七條:非診療病種用藥、“搭車”用藥、“搭車”檢驗(yàn)、出院超量帶藥等經(jīng)查實(shí)后統(tǒng)籌基金不予支付相關(guān)費(fèi)用并扣處乙方3—5倍金額醫(yī)療確保金,年度考評(píng)按每例次0.5分扣減。第四十八條:乙方醫(yī)務(wù)人員不合理選擇藥品、不實(shí)施“一線藥”首選標(biāo)準(zhǔn),無(wú)診療指征濫用抗生素及超限制范圍用藥,一經(jīng)查實(shí)統(tǒng)籌基金不予支付,相關(guān)費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。年度內(nèi)查實(shí)三次以上者停止乙方違規(guī)科室醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)一年,給予整改并通報(bào)全市。第四十九條:乙方入、出院快報(bào)不按時(shí)上傳,發(fā)生遲報(bào)、漏報(bào)致未經(jīng)醫(yī)?？茖徍嘶蛞蛞曳綄徍税殃P(guān)不嚴(yán)出現(xiàn)結(jié)算錯(cuò)誤造成基金流失者,引發(fā)費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān),流失基金乙方負(fù)責(zé)追回。第五十條:乙方醫(yī)務(wù)人員在接診“特殊慢性病”或離休干部患者時(shí),不進(jìn)行身份查對(duì),不見本人用藥、檢驗(yàn)、診療,使用“專用處方”開寫與審批病種無(wú)關(guān)藥品,或者為未刷卡購(gòu)藥“特殊慢性病”或離休干部患者補(bǔ)開處方,并蓋收費(fèi)公章,以及為患者空白處方署名,查實(shí)一例即取消“特殊慢性病”或離休干部專診醫(yī)師資格,三次以上者取消全院“特殊慢性病”或離休干部定點(diǎn)診療資格。年底考評(píng)時(shí)按每例次0.5分扣除。第五十一條:每年度11月30日為當(dāng)年度各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)帳截止日,定點(diǎn)醫(yī)院務(wù)必于12月1—2日到醫(yī)保中心結(jié)算相關(guān)費(fèi)用（遇節(jié)假日順延）,逾期不結(jié)算者,協(xié)議自行終止。第五十二條:乙方工作人員弄虛作假,偽造診療病歷、虛開發(fā)票、冒名診療,開具假診療、假證實(shí)等多種形式與參保人串通騙取醫(yī)?；鹫?一經(jīng)查實(shí)通報(bào)全市,限期整改。情節(jié)嚴(yán)重,造成基金流失者報(bào)請(qǐng)主管部門停止醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格,乙方負(fù)責(zé)追回流失基金,并扣處3-5倍數(shù)額醫(yī)療確保金,充入統(tǒng)籌基金。數(shù)額巨大,觸犯刑律,甲方向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)查處。第五十三條乙方年醫(yī)保住院人數(shù)在100人以上,必需與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)做無(wú)縫對(duì)接,實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保信