圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道,在絕經(jīng)前后得一段時(shí)間,90%得婦女都有輕重不等得圍絕經(jīng)期綜合征得表現(xiàn),其癥狀程度不一,有個(gè)體差異,受社會(huì)環(huán)境及個(gè)性特征等因素影響。絕大多數(shù)婦女通過自身調(diào)節(jié)及適宜得保健服務(wù)都能適應(yīng)順利渡過。但有10-15%婦女癥狀較嚴(yán)重影響正常得生活及工作。發(fā)病機(jī)理1、內(nèi)分泌因素卵巢功能減退,血中雌-孕激素水平降低,使正常得下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào),FSH(促卵泡生成素)-LH(促黃體生成素)分泌增多,直接影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下得各臟器功能,從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)得癥狀。在卵巢切除或放療后雌激素急劇下降,癥狀更為明顯,而雌激素補(bǔ)充治療后可迅速改善。2、神經(jīng)介質(zhì)

血β-內(nèi)啡肽及其自身抗體含量明顯降低,引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致。5-羥色胺(5-HT)水平異常,與情緒變化密切相關(guān)。3、遺傳因素

有報(bào)告11對孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開始時(shí)間完全相同,癥狀和持續(xù)時(shí)間也極相近。4、其她

與個(gè)體人格特征、神經(jīng)類型有關(guān),另外職業(yè)、文化水平與圍絕經(jīng)期綜合征得發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度也有密切得關(guān)系。大量臨床實(shí)踐證明,患圍絕經(jīng)期綜合征得患者多數(shù)神經(jīng)類型不穩(wěn)定,且有精神壓抑或精神上受過較強(qiáng)烈刺激得病史,而性格開朗、神經(jīng)類型穩(wěn)定,經(jīng)常從事體力勞動(dòng)得人發(fā)生圍絕經(jīng)綜合征者較少,即使發(fā)生也較輕,消退亦較快。說明該病得發(fā)病與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)1、精神神經(jīng)癥狀

其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病,多伴有性功能衰退,主要精神癥狀就是憂郁、焦慮、多疑等,可有兩種類型:

①興奮型:表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)、失眠、注意力不集中、多言多語、大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀。

②抑郁型:煩躁、焦慮、內(nèi)心不安、甚至驚慌恐懼,記憶力減退、缺乏自信、行動(dòng)遲緩,嚴(yán)重者對外界冷淡,喪失情緒反應(yīng),甚至發(fā)展成嚴(yán)重得抑郁性神經(jīng)官能癥。圍絕經(jīng)期抑郁癥就是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期,以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀得疾病,屬于情感性精神障礙,發(fā)病年齡女性多在45-55歲(圍絕經(jīng)期抑郁癥)。據(jù)統(tǒng)計(jì)絕經(jīng)婦女精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58%,其中憂郁(78%)、淡漠(65%)、激動(dòng)(72%)、失眠(52%)。約1/3有頭痛,頭部緊箍感,枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現(xiàn)感覺異常,常見得有走路漂浮,登高眩暈,皮膚劃痕、瘙癢及蟻?zhàn)吒?咽喉部異物梗阻等。2、血管舒縮癥狀調(diào)查6174例圍絕經(jīng)婦女中有血管舒縮癥狀者占50、9%。潮紅、潮熱為最常見且典型癥狀,患者時(shí)感自胸部向頸及面部擴(kuò)散得陣陣上涌得熱浪,同時(shí)上述部位皮膚有彌散性或片狀發(fā)紅,伴有出汗,汗后又有畏寒。一般潮紅與潮熱同時(shí)出現(xiàn)。潮紅、潮熱就是婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期后得特征性癥狀,82%患者此癥狀可持續(xù)一年以上,有時(shí)還能維持到絕經(jīng)后5年左右,發(fā)作得頻率,嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異很大,發(fā)作多在下午、黃昏或夜間,往往在活動(dòng)進(jìn)食、穿衣、蓋被過多等熱量增加得情況下容易發(fā)作,有偶然發(fā)作、時(shí)間短促;有每天數(shù)次、持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分,嚴(yán)重者頻繁發(fā)作,每天發(fā)作30-50次,持續(xù)10-15分鐘。影響情緒、工作、睡眠。癥狀在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期較嚴(yán)重,隨絕經(jīng)時(shí)間進(jìn)展,發(fā)作頻度及強(qiáng)度亦漸漸減退,最后自然消失。

潮熱發(fā)作與雌激素減少有關(guān)。血管舒縮平衡失調(diào),功能不穩(wěn)定,以致血管突然擴(kuò)張,皮膚血流加速。有研究提出雌激素水平降低后,FSH、LH增加也就是誘因之一。當(dāng)反復(fù)檢測潮熱患者血漿FSH及LH濃度,發(fā)現(xiàn)潮熱發(fā)作前垂體脈沖樣釋放LH,潮熱發(fā)作時(shí)間與血清LH上升相一致,癥狀程度與LH峰值高度呈正比。但發(fā)現(xiàn)垂體切除者也有潮熱發(fā)生,故有學(xué)者認(rèn)為FSH、LH釋放并非潮熱發(fā)作得直接原因,潮熱與LH釋放可能同時(shí)由垂體以上神經(jīng)中樞誘發(fā)。近年得研究提出:雌激素分泌得下降干擾了神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺,引起多巴胺(DA)/去甲腎上腺素(NE)比率改變,影響了5羥色胺(5-HT)得代謝過程及正常分泌,而5-HT系統(tǒng)與GnRH(促性腺激素釋放激素

)神經(jīng)元、交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞關(guān)系密切,當(dāng)中樞5-HT系統(tǒng)活性增強(qiáng)時(shí),直接或間接刺激GnRH神經(jīng)元并使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定,導(dǎo)致潮熱發(fā)作及LH釋放增加。且5-HT本身也為低分子致熱源,當(dāng)其分泌增加時(shí)也使潮熱發(fā)作。潮紅發(fā)作數(shù)年后能自然消失,除上述神經(jīng)內(nèi)分泌因素外,與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也有關(guān)。當(dāng)雌激素水平下降時(shí),下丘腦植物神經(jīng)中樞得副交感神經(jīng)穩(wěn)定作用減弱,從而產(chǎn)生反應(yīng)性交感神經(jīng)張力過高,對頸交感神經(jīng)發(fā)生作用,產(chǎn)生區(qū)域性血管擴(kuò)張。也因頭、頸、胸、背這些區(qū)域得植物神經(jīng)系統(tǒng)更敏感,而潮熱最為顯著。絕經(jīng)后期,植物神經(jīng)系統(tǒng)已逐漸適應(yīng),在重新調(diào)整下達(dá)到新得平衡,于就是潮熱癥狀自然消失。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜3、心血管癥狀28、9%患者有假性心絞痛,有時(shí)伴心悸、胸悶等。癥狀發(fā)生常受精神因素影響,且易變多樣;癥狀多、體征少,心功能良好,心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大都正常,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測屬正常生理范圍,癥狀發(fā)作時(shí)用擴(kuò)血管藥物不見改善。有些婦女除出現(xiàn)上述心血管癥狀外,心電圖亦可有改變,但冠脈造影結(jié)果呈陰性。一些學(xué)者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)得這樣一組心血管癥候群很像心血管病中得X綜合征。此外,約有15、2％患者出現(xiàn)高血壓,其特點(diǎn)為收縮壓升高、舒張壓不高,陣發(fā)性發(fā)作,血壓升高時(shí)出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。4、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀絕經(jīng)后,由于雌激素得缺乏,泌尿生殖道逐漸發(fā)生萎縮性改變,使局部組織得抵抗力降低而引起炎癥性改變。

泌尿生殖系統(tǒng)常見癥狀與疾病:(1)萎縮性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎:癥狀為小便困難,尿道口疼痛,尿頻、尿急、尿失禁,但無膿尿。用雌激素治療后癥狀改善及尿道肉阜可慢慢消失

(2)老年性陰道炎:絕經(jīng)后婦女約有30%會(huì)發(fā)生老年性陰道炎,主要癥狀為白帶增多,外陰瘙癢、陰道灼熱感,檢查發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血,有粘膜下出血點(diǎn),陰道PH值增高,如無禁忌可遵醫(yī)囑用雌激素治療。(3)子宮脫垂,陰道前后壁(膀胱、直腸)膨出:由于雌激素水平下降,盆底肌肉失去張力,韌帶及結(jié)締組織彈性及堅(jiān)韌度降低,盆底變松弛。膀胱底、主韌帶,肛提肌、及肛門括約肌往往受到影響,可發(fā)生子宮脫垂,膀胱膨出,直腸膨出,伴尿貯留、尿失禁、排便困難

(4)性功能:可能減退,主要由于雌激素缺乏,陰道萎縮,分泌減少,造成性生活疼痛,而懼怕同房。在局部雌激素治療后可明顯改善。5、其她

骨骼系統(tǒng):伴隨絕經(jīng)后骨量丟失,可出現(xiàn)全身及腰背部疼痛。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥,則可發(fā)生骨折等,根據(jù)骨折部位得不同而表現(xiàn)相應(yīng)得癥狀。

皮膚:由于雌激素低落導(dǎo)致膠原丟失變薄,出現(xiàn)色素斑,皮膚搔癢等。頭發(fā)易于脫落,陰、腋毛稀少。絕經(jīng)后初期卵巢間質(zhì)分泌雄激素多時(shí)可出現(xiàn)汗毛增多,軀體脂肪向心性分布,體型發(fā)生改變。乳房下垂,失去彈性。6、絕經(jīng)綜合征得量化評(píng)分

為便于對上述癥狀得嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,在臨床及研究工作中采用了評(píng)分得方法對絕經(jīng)綜合征進(jìn)行量化。Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)就是較廣泛采用得方法之一。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見下表(改良Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

)。*癥狀評(píng)分=加權(quán)因子×程度評(píng)分

*各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分總分超過6分診斷確立,高于30分表示病情嚴(yán)重。

癥狀基本分(加權(quán)因子)0123潮熱出汗4無<3次/天3-9次/天10次/天感覺異常2無與天氣有關(guān)平常有冷,熱,痛,麻木感冷,熱,痛感消失失眠2無偶爾經(jīng)常,安眠藥有效影響工作生活情緒激動(dòng)2無偶爾經(jīng)常,無自知覺自知,不能自控抑郁、疑心1無偶爾經(jīng)常,不影響生活影響生活眩暈1無偶爾上四樓困難日常生活受限疲乏1無偶爾經(jīng)常,不影響功能功能障礙骨關(guān)節(jié)痛1無偶爾經(jīng)常,能忍受需服藥頭痛1無偶爾經(jīng)常,不影響工作需治療心悸1無偶爾經(jīng)常,能忍受需治療皮膚蟻?zhàn)吒?無偶爾性生活困難性欲喪失性生活2正常性欲下降>3次/年,能自愈>3次/年,需服藥泌尿感2無偶爾三、圍絕經(jīng)期綜合征得診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)包括年齡、病史、癥狀及體格檢查,診斷較易確定。輔助檢查:1、陰道涂片顯示底、中層細(xì)胞為主。2、激素測定

1)雌激素:雌二醇低于20pg/ml,微微克/毫升或60nmol/l,微微克分子/升,可協(xié)助診斷。

2)促性腺激素:FSH、LH均可大于40國際單位/升,FSH比LH上升更早、更高。3、B超檢查:可顯示子宮和卵巢大小,幫助排除婦科得器質(zhì)性疾病。

圍絕經(jīng)期也就是許多器質(zhì)性疾病得好發(fā)階段,因此應(yīng)認(rèn)真得進(jìn)行鑒別診斷,應(yīng)與冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn),精神病以及婦科器質(zhì)性疾病相鑒別。四、圍絕經(jīng)期綜合征得治療治療應(yīng)從多方面,多層次入手,綜合治療。單一措施不能滿足治療得需要。對于圍絕經(jīng)期保健知識(shí)得宣教,有助于婦女認(rèn)識(shí)圍絕經(jīng)期得整個(gè)生理過程,了解各種癥狀得發(fā)生以利于配合各種醫(yī)療措施。而不良生活方式習(xí)慣得改變、飲食結(jié)構(gòu)得調(diào)整、加強(qiáng)鍛煉等有助于絕經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥得預(yù)防。多個(gè)學(xué)科得合作可以更好得達(dá)到治療目得。本課重點(diǎn)討論婦科方面得治療措施,主要為絕經(jīng)后得性激素治療。1、性激素治療得基本情況性激素治療(HormoneTherapy,HT)在國內(nèi)應(yīng)用已有20余年得歷史,其應(yīng)用范圍與方法在不斷修正與完善。由于該療法應(yīng)用得普及,特別就是在WHI(女性健康研究

)與MWS(百萬婦女研究)結(jié)果發(fā)表后,其應(yīng)用狀況得到進(jìn)一步得改善。HT就是一種醫(yī)療措施,而不就是一種能應(yīng)用于所有絕經(jīng)后婦女得保健措施。應(yīng)用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,除外禁忌證,只有符合適應(yīng)證得婦女才考慮該療法。目前HT不再推薦用于心血管疾病與老年性癡呆得預(yù)防。這一改變得理由來自WHI與HERS(心臟和雌／孕激素替代療法研究

)研究,其結(jié)果顯示在老年婦女(>60歲)HT不能提供預(yù)防作用,但對于自絕經(jīng)早期即開始得HT得心血管方面得作用并未給出評(píng)價(jià)。同樣對于老年性癡呆,WHI結(jié)果提示無預(yù)防作用。對于HT得禁忌證與以往相比無改變,凡有禁忌證患者不推薦應(yīng)用HT。而無禁忌證,有慎用證得婦女,需要臨床醫(yī)生根據(jù)情況考慮,如子宮肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以內(nèi),單發(fā)可以考慮應(yīng)用,但需嚴(yán)密監(jiān)測,如肌瘤生長迅速,則停藥。再如子宮內(nèi)膜異位癥患者,如果手術(shù)切除干凈,病灶殘存少,病人無明顯自覺癥狀,或在應(yīng)用GnRHa(促性腺激素釋放激素類似物

)等藥物常規(guī)療程治療后,可以酌情考慮,但以上情況皆需患者知情同意。實(shí)施HT治療得步驟,在性激素治療指南中明確列出,須先行治療前評(píng)估,主要就是在詳細(xì)了解病史,完成體檢及相應(yīng)得輔助檢查后進(jìn)行個(gè)體化分析,重點(diǎn)為適應(yīng)證,禁忌證與慎用證得確定,就是最重要得基本步驟。而藥物選擇以天然雌激素為主;方案得確立可根據(jù)患者得意愿,如就是否接受周期性得陰道出血等情況決定;用藥途徑以口服給藥為多見,如伴有肝功能得輕度異?；蚝喜⒏闻K、膽道疾病可選用經(jīng)皮膚給藥。其她途徑如經(jīng)陰道、鼻、宮腔內(nèi)等可酌情選擇。

治療中隨診主要針對其安全性與療效,及時(shí)發(fā)現(xiàn)與HT相關(guān)得副反應(yīng),以做出處理。

對于治療時(shí)間得長短,目前尚無統(tǒng)一得建議,一般認(rèn)為使用4年以內(nèi)HT就是安全得,但有部分婦女在停藥后又可能出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀,需要重新評(píng)估患者得全身狀況及平衡利弊后,再?zèng)Q定就是否進(jìn)一步治療。隨診就是增加HT依從性與安全性得重要步驟,定期得隨診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)得副作用,解除患者思想中得顧慮,并且對療效得觀察很重要。2、HT適應(yīng)證主要包括以下三方面,這就是已經(jīng)得到公認(rèn)得觀點(diǎn)。

(1)絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重,影響生活質(zhì)量

絕經(jīng)過渡期早期一般出現(xiàn)血管舒縮、情緒、睡眠異常,記憶力下降及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀;絕經(jīng)過渡期中期可以出現(xiàn)陰道萎縮、尿失禁、脫發(fā)。到絕經(jīng)得晚期癥狀幾乎消失。在臨床和研究工作中可采用Kupperman和Greene癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來判斷絕經(jīng)相關(guān)癥狀得嚴(yán)重程度。

(2)泌尿生殖道萎縮相關(guān)得問題

包括萎縮性尿道炎,萎縮性陰道炎及子宮脫垂、陰道前后壁膨出。當(dāng)上述癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作時(shí)可考慮應(yīng)用HT。

(3)低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥就是單位體積內(nèi)骨量減少,骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常,骨脆性增加,容易發(fā)生骨折得一種疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,也稱原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥,其原因與絕經(jīng)后卵巢雌激素分泌不足有關(guān)。尤其絕經(jīng)后得4-5年婦女進(jìn)入快速骨丟失期。絕經(jīng)后婦女20％患有骨質(zhì)疏松癥,43%有骨質(zhì)減少。髖骨骨折死亡率很高,骨折后得第一年死亡率為25%。所以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為重要得課題之一。

雖然早期患者可無任何癥狀,但當(dāng)相關(guān)得檢查發(fā)現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松癥,多次骨折,及有骨質(zhì)疏松得高危人群如消瘦、食鈣不足、嗜煙酗酒、缺少運(yùn)動(dòng)、絕經(jīng)早、有骨質(zhì)疏松癥家族史者應(yīng)該考慮使用HT。

上述三項(xiàng)指征已被大量得資料證實(shí)HT治療得有效性。

3、HT開始應(yīng)用時(shí)機(jī)

在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀后即可開始應(yīng)用。具體情況為婦女進(jìn)入過渡期以后,有上述適應(yīng)證,要求治療,即可以開始HT。4、禁忌證(1)已知或懷疑妊娠(2)原因不明得陰道出血或子宮內(nèi)膜增生(3)已知或懷疑患有乳腺癌(4)已知或懷疑患有與性激素相關(guān)得惡性腫瘤:這包括卵巢具有內(nèi)分泌功能得腫瘤,如部分生殖細(xì)胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤、類固醇細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤等,子宮內(nèi)膜癌,黑色素瘤等。(5)六個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾(6)嚴(yán)重肝腎功能障礙(7)血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(8)與孕激素相關(guān)得腦膜瘤5、慎用情況(1)子宮肌瘤:子宮肌瘤不就是HT得禁忌癥,盡管該病與性激素有關(guān),但要根據(jù)肌瘤得數(shù)目和大小。單個(gè)肌瘤小于3cm得仍可以使用HT,期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯增大則停止用藥。

(2)子宮內(nèi)膜異位癥:也就是與性激素有關(guān)得疾病,目前認(rèn)為行根治性手術(shù)后可酌情使用HT,但意見不統(tǒng)一,個(gè)體化治療非常重要。

(3)尚未控制得糖尿病及嚴(yán)重高血壓:成人正常血壓<18、7/12、0kPa(140/90mmHg)。若多日反復(fù)準(zhǔn)確測量高于此標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓。重度高血壓為收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg,此時(shí)應(yīng)慎重選用HT。

(4)有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向

(5)膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥

(6)乳腺良性疾病

(7)乳腺癌家族史:資料報(bào)道有一級(jí)乳腺癌家族史得患者患乳腺癌得風(fēng)險(xiǎn)較一般人增加2～3倍。故對有乳腺癌家族史得患者應(yīng)慎重選用HT。6、應(yīng)用流程(1)應(yīng)用HT前評(píng)估綜合分析個(gè)體情況,權(quán)衡利弊,決定就是否應(yīng)用HT。

1)評(píng)估目得

①就是否有應(yīng)用HT得適應(yīng)證

②就是否有應(yīng)用HT得禁忌證

③就是否存在慎用情況:如果患者合并有以上提及疾病,選擇激素治療時(shí)應(yīng)慎重,但不等于不能用,應(yīng)權(quán)衡利弊酌情決定。

2)評(píng)估項(xiàng)目:主要包括病史、查體、化驗(yàn),按婦科內(nèi)分泌常規(guī)進(jìn)行檢查。

①病史

☆一般情況:年齡、月經(jīng)狀況、絕經(jīng)過程。

☆主訴及現(xiàn)病史:癥狀類型,主要累及哪個(gè)系統(tǒng)？其程度及病程,既往檢查結(jié)果及治療情況。

☆既往有關(guān)病史:內(nèi)科疾病,外科疾病,婦科疾病,腫瘤史,孕產(chǎn)哺乳避孕史。

☆個(gè)人史:職業(yè)、文化背景、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、自我保健意識(shí)等。

☆家族史:骨質(zhì)疏松癥、冠心病、乳癌、老年性癡呆癥等。②檢查:患者由于激素缺乏引起得相關(guān)疾病需要治療和預(yù)防時(shí),在排除上述得禁忌證后,應(yīng)進(jìn)行用藥前得必要檢查。主要包括:常規(guī)婦科檢查,其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇,其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為必查項(xiàng)目。

☆身高、體重、體重指數(shù)(Kg/m2)、血壓、乳腺觸診。

☆婦科檢查。

☆血FSH、E2測定;陰道細(xì)胞學(xué)涂片、宮頸刮片;孕酮撤退試驗(yàn);盆器超聲了解子宮內(nèi)膜厚度;乳腺基礎(chǔ)狀況:超聲或X光片、近紅外線等。

☆其她酌情查以下項(xiàng)目:骨密度、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血因子等。

(2)權(quán)衡利弊1)應(yīng)用HT得必要性

①年齡

②卵巢功能衰退情況(絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期)

③應(yīng)用HT前得評(píng)估結(jié)果

2)結(jié)果判斷

①無適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)不應(yīng)用HT

②有適應(yīng)證同時(shí)合并其她疾病時(shí),在排除禁忌證后,可于控制其她疾病得同時(shí),應(yīng)用HT

③有適應(yīng)證,無禁忌證時(shí)建議應(yīng)用HT

④癥狀得發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān),也可能與絕經(jīng)無關(guān),難以即刻辨明,并且無禁忌證時(shí),可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用。

3)患者知情同意:病人在解除心理負(fù)擔(dān)得情況下,知情同意,自愿應(yīng)用HT,有助于她們從HT中獲得最大收益。

(3)個(gè)體化用藥方案:

所謂個(gè)體化即根據(jù)每位患者得具體情況、意愿來決定性激素應(yīng)用得種類、藥物、途徑、制劑及方案、劑量、時(shí)間長短等。

性激素得種類及其應(yīng)用模式共有5種:

1)單用雌激素

適用于已切子宮,不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜得婦女。有子宮得婦女若單用雌激素,應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。

2)單用孕激素

有周期和連續(xù)用兩種。前者多用于絕經(jīng)過渡期,改善卵巢功能衰退過程中伴隨得癥狀;后者可短期用以絕經(jīng)癥狀重、需要HT但又存在雌激素禁忌證者。

3)合用雌、孕激素

適用于有完整子宮得婦女。合用孕激素得目得就是對抗雌激素促內(nèi)膜得過度生長?？煞中蜇灪嫌煤吐?lián)合并用兩種。序貫合用,模擬生理周期,在用雌激素得基礎(chǔ)上,每月加用孕激素10～14天。聯(lián)合并用,每日合并應(yīng)用雌、孕激素。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案,周期性每月停用藥4-6日,連續(xù)性即每日都用,不停頓。在序貫法及周期聯(lián)合法中常有周期性出血,也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血,適用于年齡較輕,絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血得婦女;連續(xù)聯(lián)合得方案可避免周期性出血,適用于年齡較長或不愿意有周期性出血得婦女,但就是在實(shí)施早期可能有難以預(yù)料得非計(jì)劃性出血,通常發(fā)生在用藥得六個(gè)月以內(nèi)。雌、孕激素序貫合用

4)合用雌、雄激素:適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜得婦女。加用雄激素得目得主要就是促進(jìn)蛋白合成,增強(qiáng)肌肉力量,增加骨密度。

5)合用雌、孕、雄激素:適用于有完整子宮,并需加用雄激素者。

(4)藥物得選擇。根據(jù)每個(gè)婦女得不同情況,制定個(gè)體化用藥方案。

①以天然為好。

雌激素:首選天然雌激素,如倍美力、戊酸雌二醇、雌三醇、雌二醇;

孕激素:優(yōu)先選用天然孕酮及17α羥孕酮衍生物,如醋甲孕酮等;

雄激素:甲基睪酮等。

利維愛:具有上述三種性激素弱得活性,酌情選用。②劑量得選擇原則就是應(yīng)給最低有效劑量?？筛鶕?jù)個(gè)體E2得水平和臨床表現(xiàn)酌情調(diào)整。

③給藥途徑包括口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道給藥等?？筛鶕?jù)患者得主訴及特點(diǎn)進(jìn)行選擇。口服給藥,要經(jīng)過肝得首過效應(yīng),需要性激素得劑量增大;非口服給藥,避開了肝得藥物代謝,劑量減少,作用相同,并且副作用減少,提高了長期用藥得安全性。但這尚需要臨床資料來證明。

④使用期限決定于用藥得目得。如用于緩解雌激素低下相關(guān)癥狀,可短期使用,通常1～2年,但停藥后可能再次出現(xiàn)癥狀,需要重新評(píng)估后再?zèng)Q定就是否繼續(xù)用藥。如用于退化性疾病得預(yù)防,需長期使用,一般應(yīng)堅(jiān)持5～10年以上。但最近得資料顯示:HT應(yīng)用4年以內(nèi)就是安全得。

⑤用藥考慮因素

☆就是否有子宮:已行子宮切除得患者可補(bǔ)充單一雌激素;有完整子宮者應(yīng)用雌激素加孕激素,可以有效防止子宮內(nèi)膜癌得發(fā)生。

☆年齡:就是判斷卵巢功能得重要指標(biāo)之一。HT可從絕經(jīng)過渡期即開始。HT對絕經(jīng)后任何年齡得婦女均有效,故也推薦可在絕經(jīng)后任何年齡啟用。

☆卵巢功能衰退情況:絕經(jīng)過渡期基本以補(bǔ)充孕激素為主,近絕經(jīng)期時(shí)可用周期性序貫合用雌、孕激素方案;絕經(jīng)后期可應(yīng)用連續(xù)聯(lián)合方案。

☆風(fēng)險(xiǎn)因素:有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、垂體PRL(生乳素

)瘤、乳腺癌家族史等情況得患者應(yīng)減低雌激素劑量。(5)應(yīng)用HT過程中得監(jiān)測及注意事項(xiàng)。

HT制劑、劑量、方案得選擇因人而異,這就是由于個(gè)體之間雌激素缺乏得程度,主要癥狀涉及得部位及其嚴(yán)重程度,對性激素吸收、利用、代謝能力及靶器官得反應(yīng)性皆可不同,因此必須隨診療效及副反應(yīng),酌情進(jìn)行調(diào)整。目前對HT益處及弊端得認(rèn)識(shí)尚有待大規(guī)模,隨機(jī)對照干預(yù)性研究得結(jié)果予以驗(yàn)證。對HT與乳腺發(fā)病得關(guān)系尚未闡明,一些新制劑方案,給藥途徑得優(yōu)缺點(diǎn)尚有待積累經(jīng)驗(yàn),使認(rèn)識(shí)深化。一些內(nèi)外科疾病患者HT治療也剛開始。為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥而行HT得療程至少需5年以上,而對長期HT得安全性尚有待觀察。因此定期監(jiān)測隨診有助于提高依從性及效果,減少不良反應(yīng)。1)監(jiān)測目得:

①判斷應(yīng)用目得就是否達(dá)到:即療效得判斷。可按Kuppermann或Greene評(píng)分法評(píng)定癥狀得變化;陰道涂片或血E2水平;血脂;骨密度測定等。

②個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)/受益比就是否發(fā)生改變:即安全性得評(píng)定。指標(biāo)主要有:血壓、體重、乳房檢查、盆腔檢查、超聲內(nèi)膜厚度、副反應(yīng)、陰道出血情況、有無新發(fā)疾病等。

③評(píng)價(jià)就是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案:根據(jù)上述得監(jiān)測評(píng)估判斷繼續(xù)用藥得必要性和可行性及方案得調(diào)整。2)根據(jù)患者具體情況,確定監(jiān)測得指標(biāo)和頻度:

由于個(gè)體得差異,監(jiān)測得指標(biāo)和頻度亦應(yīng)做到個(gè)體化,在安全監(jiān)測得基礎(chǔ)上減少患者得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般初劑后4～8周隨診了解癥狀變化和副反應(yīng),以后若無特殊情況可每半年至一年1次,慎用病例酌情增加隨診次數(shù)。

3)注意事項(xiàng):為預(yù)防血栓形成,因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用

7、對絕經(jīng)期應(yīng)用HT得共識(shí)

該部分內(nèi)容屬于目前國際、國內(nèi)公認(rèn)得觀點(diǎn)。

(1)應(yīng)用HT就是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題得必要醫(yī)療措施。

(2)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀(如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等),就是應(yīng)用HT得首要適應(yīng)證。

(3)應(yīng)用HT就是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥得有效方法。

(4)目前HT不應(yīng)該用于心血管疾病得一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

(5)對于有完整子宮得婦女,在應(yīng)用雌激素時(shí),應(yīng)同時(shí)應(yīng)用適量得孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜;對于已經(jīng)切除子宮得婦女,則不必加用孕激素。

(6)應(yīng)用HT時(shí),應(yīng)在綜合考慮治療目得和風(fēng)險(xiǎn)得前提下,采用最低有效劑量。

(7)在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀后,即可應(yīng)用HT。根據(jù)激素異常得情況選擇HT方案。

(8)當(dāng)前得研究表明,應(yīng)用HT<4年相對安全,風(fēng)險(xiǎn)較低;應(yīng)用HT>4年,相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能增加。應(yīng)用HT應(yīng)至少于每年進(jìn)行1次個(gè)體化評(píng)估后,決定就是否繼續(xù)或長期應(yīng)用;有絕經(jīng)癥狀可采用短療程,對骨質(zhì)疏松問題需要長療程,應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況決定療程得長短。((9)出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其她疾病時(shí),在排除禁忌證后,可于控制并發(fā)疾病得同時(shí)應(yīng)用HT。

(10)應(yīng)用HT時(shí),應(yīng)對婦女進(jìn)行個(gè)體化得風(fēng)險(xiǎn)/受益評(píng)估,并告知,在應(yīng)用過程中應(yīng)進(jìn)行年度監(jiān)控。

(11)性激素補(bǔ)充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)得方法,不斷完善、修訂應(yīng)用方案。

上述11條內(nèi)容作為目前HT得用藥準(zhǔn)則,在臨床實(shí)踐中應(yīng)該遵守。HT就是一種復(fù)雜得臨床治療措施,