教學(xué)課件-診斷癥狀-黃疸

黃疸概述黃疸——由于膽紅素代謝障礙，血清總膽紅素濃度↑→皮膚、粘膜、鞏膜黃染。隱性黃疸：血清總膽紅素在17.1-34.2μmol/L，雖然濃度升高，但無黃疸出現(xiàn)。顯性黃疸：血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L，可出現(xiàn)皮膚、粘膜、鞏膜黃染。一、膽紅素的正常代謝

膽紅素的來源與形成膽紅素的運(yùn)輸肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的腸肝循環(huán)及排泄（一）膽紅素的來源與形成

衰老紅細(xì)胞→經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、破壞→膽紅素、鐵和珠蛋白?！寄懠t素來源的80-85%。旁路膽紅素：占膽紅素來源的15％一20％。

（二）膽紅素的運(yùn)輸

非結(jié)合膽紅素+血漿白蛋白→經(jīng)血液循環(huán)→肝臟。非結(jié)合膽紅素——為脂溶性，能透過細(xì)胞膜，但不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故不出現(xiàn)于尿中。（三）肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄

到達(dá)肝臟的非結(jié)合膽紅素→被肝細(xì)胞攝取→+葡萄糖醛酸

→結(jié)合膽紅素(CB）→從膽管隨膽汁進(jìn)入膽道→腸道。結(jié)合膽紅素----水溶性，能通過腎臟從尿中排出。（四）膽紅素的腸肝循環(huán)及排泄

結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道后，經(jīng)過細(xì)菌的脫氫作用還原→尿膽原→大部分氧化為尿（糞）膽素，從糞便排出。小部分尿膽原被腸道吸收→經(jīng)門靜脈回到肝臟，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁經(jīng)膽道排入腸內(nèi)，稱膽紅素的腸肝循環(huán)。另外的少部分尿膽原進(jìn)入體循環(huán)由腎臟排出體外。

二、病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1、先天性溶貧——遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、珠蛋白生成障礙性貧血、蠶豆病等。2、后天獲得性溶貧——自身免疫性溶貧、誤輸異型血、新生兒溶血3、非免疫性溶貧——敗血癥、瘧疾、毒蛇咬傷、毒蕈中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

溶血性黃疸——病因發(fā)生機(jī)制

（1）紅細(xì)胞破壞↑→非結(jié)合膽紅素↑→黃疸。（2）非結(jié)合膽紅素↑→結(jié)合膽紅素↑→尿膽原↑。溶血性黃疸臨床表現(xiàn)

一般黃疸較輕，呈淺檸檬色。急性溶血——急驟發(fā)病，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐等，并有貧血和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶血——多為先天性與家族性，貧血、黃疸、脾大三大特征。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、總膽紅素↑，以非結(jié)合膽紅素↑為主。2、尿中尿膽原↑，尿膽紅素陰性。3、腸道尿膽原↑→糞中糞膽素↑→糞色深。4、溶貧的一般改變

——血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、骨髓紅系細(xì)胞增生旺盛等。

病因

肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。——病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病、敗血癥、傷寒等。肝細(xì)胞性黃疸

發(fā)生機(jī)制

1、肝細(xì)胞廣泛損害→對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄能力↓→非結(jié)合膽紅素↑2、結(jié)合膽紅素部分從損傷、壞死的肝細(xì)胞返流入血，部分因肝內(nèi)小膽管阻塞而返流入血液循環(huán)，

→結(jié)合膽紅素↑。

臨床表現(xiàn)

1、呈淺黃至深黃，甚至橙黃色。2、肝功受損的表現(xiàn)和肝脾腫大，嚴(yán)重有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素↑。（2）尿中尿膽原、糞膽素不定，取決于肝細(xì)胞損害與毛細(xì)膽管阻塞的程度。（3）尿膽紅素（+）。（4）肝功（+）。病因

膽道機(jī)械性阻塞及膽汁排泄障礙

1、肝外性——膽道結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、膽道炎癥水腫、膽道蛔蟲、膽管狹窄→梗阻。

2、肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積——肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、華枝睪吸蟲病、原發(fā)性硬化性膽管炎等。肝內(nèi)膽汁淤積——毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制

膽道梗阻→梗阻以上的膽管壓力增高、擴(kuò)張，→肝內(nèi)小膽管及毛細(xì)膽管破裂→膽紅素隨膽汁返流入血→血中結(jié)合膽紅素↑→黃疸。臨床特點(diǎn)1、黃疸色深暗，甚至呈黃綠色或褐綠色。2、皮膚瘙癢（膽酸鹽返流入血，刺激皮膚）；心動(dòng)過緩（刺激迷走神經(jīng)）3、膽道梗阻的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清結(jié)合膽紅素↑。2、尿中尿膽原↓或（一），尿膽紅素↑→尿色深。3、糞膽素↓或（一）→糞色變淺或呈灰白色。4、血清堿性磷酸酶、總膽固醇↑。三、問診要點(diǎn)

（一）年齡

1、新生兒——生理性黃疸、新生兒溶血性黃疸、敗血癥、先天性膽道閉鎖。2、兒童、青少年——先天性或遺傳性疾病。

3、病毒性肝炎——兒童→30歲。4、中年以后——膽道結(jié)石、肝硬化、原發(fā)性肝癌5、老年人——腫瘤。

（二）原因與誘因

1、輸血后早期——誤輸異型血2、輸血后晚期——輸血引起的病毒性肝炎3、有無食鮮蠶豆、毒蕈，有無服氯丙嗪、甲基睪丸素等藥物、接觸毒物史。（三）既往史有無溶血家族史、病毒性肝炎及肝硬化、膽道結(jié)石史、酗酒史、血吸蟲病史。（四）病程和黃疸特點(diǎn)

1、急性病程——急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎、膽石癥、急性溶血。2、病程長——慢性溶血、肝硬化、腫瘤。3、黃疸進(jìn)行性加深——胰頭癌、膽管癌、肝癌。4、黃疸波動(dòng)較大——總膽管結(jié)石。（五）伴隨癥狀

1、伴寒戰(zhàn)、高熱——急性膽道梗阻、急性膽道感染、急性溶血、敗血癥、鉤端螺旋體病等。病毒性肝炎——先發(fā)熱，后見黃疸。2、右上腹疼痛右上腹陣發(fā)性絞痛——膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸——急性化膿性膽管炎右上腹持續(xù)性鈍、脹痛——急性肝炎、肝膿腫、肝癌。3、伴腰痛、血紅蛋白尿——急性溶血。4、伴乏力、嘔吐、食欲不振——肝細(xì)胞性黃疸。5、伴皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩——膽汁淤積性黃疸。四、檢查要點(diǎn)

檢查要點(diǎn)（一）

1.黃疸診斷的確立：

阿的平黃染----以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)，黃染越淺。

胡蘿卜素黃染----多在手掌、足底、前額及鼻部等處皮膚，一般不發(fā)生于鞏膜、口腔粘膜，且血中膽紅素不高。2.黃疸確定后，進(jìn)一步判斷黃疸的類型：病史、體格檢查、膽紅素代謝的實(shí)驗(yàn)室檢查檢查要點(diǎn)（二）3.確定病變部位及病因

溶血性黃疸：溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查肝細(xì)胞性黃疸：肝脾情況、肝功能、肝炎病毒檢查、甲胎蛋白及肝臟超聲、CT梗阻性黃疸：膽囊、胰腺有無腫大、血清堿性磷酸酶有無升高。確定梗阻部位及可能的原因應(yīng)用選擇性腹部肝膽胰脾超聲、X線、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、CT檢查1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。362、替換模板中的圖片模板中的