臨床骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等區(qū)別及聯(lián)系

臨床骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等區(qū)別及聯(lián)系骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇均是臨床上常用的活性維生素D藥物，他們之間有什么區(qū)別呢，為什么帕立骨化醇不用于骨質(zhì)疏松的治療？維生素D在體內(nèi)的代謝過(guò)程人體維生素D主要是來(lái)源于表皮中的7-脫氫膽固醇（7-DHA）經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，以及經(jīng)食物獲得部分維生素D2

和維生素D3，維生素

D2

和維生素D3

統(tǒng)稱為維生素D

。人體的維生素

D2

和維生素

D3

沒(méi)有活性，需先后經(jīng)過(guò)肝臟、腎臟活化后變成活性形式才能發(fā)揮作用。

維生素D在體內(nèi)的活化過(guò)程第一步：主要在肝臟完成維生素D羥化酶

↓

肝細(xì)胞內(nèi)25羥基維生素D[25(OH)D]↓進(jìn)入全身循環(huán)第二步：主要在腎臟完成

25(OH)D1α-羥化酶

↓

腎臟內(nèi)

活性形式1,25-二羥基維生素D[1,25-(OH)2D]↓結(jié)合維生素D受體（VDR）結(jié)合發(fā)揮生理作用其中1,25-(OH)2D3

生物活性最強(qiáng)

維生素D的人體主要代謝過(guò)程維生素D的主要生理作用腸粘膜細(xì)胞上分布有1,25-(OH)2D3

受體，活性維生素D[1,25-(OH)2D3]可以與受體結(jié)合促進(jìn)腸鈣吸收,提高血鈣濃度,促進(jìn)骨形成；成骨細(xì)胞是活性維生素D的重要靶器官，1,25-(OH)2D3

不論在體內(nèi)和體外都具有調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞分化和活性作用?；钚跃S生素D可通過(guò)增加腸鈣吸收間接地抑制甲狀旁腺激素（PTH），也可直接抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，還可以抑制PTH的合成。骨化三醇vs阿法骨化醇vs帕立骨化醇適應(yīng)癥阿法骨化醇是骨化三醇的前體藥物，兩者臨床應(yīng)用相似。骨化三醇與阿法骨化醇主要用于治療骨質(zhì)疏松、慢性腎功能衰竭，尤其是接受血液透析患者之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥；甲狀旁腺功能低下；維生素D依賴性佝僂病等

。與骨化三醇、阿法骨化醇的適應(yīng)癥不同，帕立骨化醇主要用于治療接受血液透析慢性腎衰竭患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但不用于治療骨質(zhì)疏松。這可能與帕立骨化醇對(duì)維生素D受體的選擇性不同有關(guān)。維生素D及其類似物按其對(duì)不同器官的VDR親和力不同，可分為選擇性和非選擇，阿法骨化醇、骨化三醇為非選擇性，對(duì)腸道黏膜細(xì)胞和甲狀旁腺細(xì)胞的VDR親和力無(wú)明顯差別，帕立骨化醇為選擇性維生素D受體激動(dòng)劑（VDRA），對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的VDR親和力強(qiáng)于腸道黏膜細(xì)胞。結(jié)構(gòu)式及體內(nèi)活化過(guò)程骨化三醇即

1,25-(OH)2D3，為維生素

D3

的主要活性形式，不需要經(jīng)肝臟、腎臟羥化，可直接作用于小腸、直接起效。老年人維生素D生成量低于年輕人,并且鈣吸收率隨增齡而降低，老年人隨著年齡增大維生素D受體減少、肝腎功能也下降,因此骨化三醇更適用于老年人群或肝腎功能不全的患者

[12]，

（2）阿法骨化醇即1α-(OH)D3，無(wú)法直接發(fā)揮作用，在小腸內(nèi)被吸收后，需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為活性形式

1,25-(OH)2D3（骨化三醇）才能發(fā)揮作用，無(wú)需經(jīng)過(guò)腎臟活化。阿法骨化醇在體內(nèi)的活化特點(diǎn)，可能更適應(yīng)于腎功能不全的患者，但不適應(yīng)于肝功能不全的患者。

（3）帕立骨化醇結(jié)構(gòu)為19‐去甲‐1,25‐二羥維生素

D2

[19‐nor‐1,25（OH)2D3]，無(wú)需經(jīng)肝腎活化即可直接發(fā)揮藥理作用，是一種注射劑型的藥物

。

3.不良反應(yīng)

骨化三醇與阿法骨化醇主要不良反應(yīng)均為高鈣血癥。帕立骨化醇選擇性作用于甲狀旁腺細(xì)胞的VDR，腸道鈣轉(zhuǎn)運(yùn)作用相對(duì)較低，高鈣血癥的發(fā)生率低。帕立骨化醇對(duì)血鈣及血磷水平影響作用是骨化三醇的1/10，高血鈣和血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。需要注意的是，帕立骨化醇注射液里含20%乙醇，每次給藥的乙醇含量最高可達(dá)1.3g，可對(duì)酒精中毒患者造成損害，在妊娠期或哺乳期女性、兒童和高危人群（如肝病或癲癇患者）中使用時(shí)應(yīng)予以重視。另外要注意與頭孢菌素類、硝基咪唑類等藥物的雙硫侖反應(yīng)。

4.用藥后引起高鈣血癥的處理

（1）骨化三醇

骨化三醇使用過(guò)程中如血鈣濃度較正常值（9~11mg/100mL）超過(guò)1mg/100mL或血肌酐大于120μmol/L，須減少藥物劑量或停藥，直至血鈣水平恢復(fù)正常。

血鈣增高期間需要每日測(cè)定血清鈣水平，血鈣恢復(fù)正常后可以重新使用，但日劑量應(yīng)較先前劑量低0.25μg。

（2）阿法骨化醇

阿法骨化醇用藥過(guò)程中如出現(xiàn)高鈣血癥須停藥，直至血清鈣水平降低至正常值后，再減量開(kāi)始服藥。

為防止過(guò)量用藥，使用期間可定期檢測(cè)血清鈣濃度，調(diào)整劑量，以不超過(guò)血清鈣正常水平為限。

（3）帕立骨化醇

帕立骨化醇過(guò)量使用可能導(dǎo)致高鈣血癥、高磷血癥以及甲狀旁腺激素過(guò)度抑制。

如果出現(xiàn)高鈣血癥或者校正后鈣磷乘積高于52mmol2/L2，應(yīng)減少劑量或中止用藥直至血鈣恢復(fù)正常，隨后應(yīng)從較低劑量重新開(kāi)始給藥。對(duì)伴有臨床顯著意義的高鈣血癥的患者的