臨床輸液發(fā)熱反應(yīng)、過敏性休克、心跳驟停、急性心肌梗死等常見急診情況處置診斷及搶救要點(diǎn)

臨床輸液發(fā)熱反應(yīng)、過敏性休克、心跳驟停、急性心肌梗死等常見急診情況處置診斷及搶救要點(diǎn)一、輸液發(fā)熱反應(yīng)（一）診斷：輸液中或輸完液后，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重者初起即寒戰(zhàn)、繼之高熱達(dá)40-41℃并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。（二）搶救：1、停止輸液，不撥掉靜脈針頭，換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體；2、吸氧；3、靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)或氫化可的松100mg(小兒5--10mg/kg.次)；4、肌注非那根25mg（小兒05-1mg/kg.次）或苯海拉明20--40mg(小兒0.5--1mg/kg.次)；5、肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；6、如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-210mg(小兒0.1--0.5mg/kg.次)。二、過敏性休克（一）診斷：1、有過敏接觸史2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫樣痰；3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉；4、意識(shí)障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓下降。（二）搶救：1、立即：0.1%腎上腺素0.5~1.0毫升肌注或靜注;2、必要時(shí)腎上腺素1毫克溶于250毫升溶液中1-4ug/min靜滴；3、地塞米松10~20毫克靜脈推注，氫化可的松200mg加5%葡萄糖250毫升靜滴；4、非那根25~50毫克肌注；5、10%葡萄糖酸鈣20毫升，靜脈緩注；6、吸氧，及時(shí)處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等；7、平衡晶水：500~1000毫升靜滴；

三、心跳驟停

（一）診斷要點(diǎn)1．意識(shí)喪失。2．心音、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3．呼吸斷續(xù)，隨后消失。4．瞳孔散大。（二）搶救1、心肺復(fù)蘇：胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸2、藥物（1）室顫：①有細(xì)顫時(shí)靜注腎上腺素1mg使之變?yōu)榇诸潱梅峭匠?，能量可選擇200J、300J、360J。②對(duì)除顫、CPR無反應(yīng)的VF或無脈VT患者的治療，首選胺碘酮，用法：首劑300mg溶入20~30ml葡萄糖內(nèi)快速推注，3~5min后再推注150mg。次選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3～5min可重復(fù)。（2）心電停頓或心電機(jī)械分離時(shí)：①腎上腺素1mg靜注；可每5分鐘一次。②阿托品1mg靜注，可重復(fù)至3mg；③碳酸氫鈉125～250ml靜滴，心跳出現(xiàn)后依血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)堿；3、高級(jí)生命支持（1）冰帽降溫或全身亞低溫；（2）循環(huán)恢復(fù)后給予脫水藥物；（3）地塞米松、醒腦靜注射液、納洛酮等藥物；（4）盡早高壓氧治療。四、急性左心衰竭（一）診斷1、有引起急性左心衰竭的心臟病基礎(chǔ)，如患者既往有冠心病，急性心肌梗死，高血壓病，老年瓣膜病等病史。2、突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸;咳嗽及咳大量白色或粉紅色泡沫痰，心率增快，有奔馬律，兩肺滿布水泡音及喘鳴音。3、X線檢查顯示支氣管和血管影增粗，可見kerleyB線，肺泡水腫時(shí)有兩側(cè)肺門附近云霧狀蝶翼狀陰影。（二）搶救1、原則減輕心臟負(fù)荷，增中心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂。2、吸氧面罩給氧，4～6L/min，氧氣流經(jīng)20%～50%乙醇1%二甲基硅油，去除肺內(nèi)泡沫。3、鎮(zhèn)靜嗎啡5～10mg或哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注，嚴(yán)重發(fā)紺、COPD及老年慎用。4、利尿呋塞米（速尿）20～40mg靜注，必要時(shí)重復(fù)。5、硝酸甘油片0.5mg舌下含服，繼5%GS250ml+硝酸甘油10-15mg靜脈滴注（10-200ug/min）或5%GS250ml+硝普鈉25-50mg避光靜脈滴注（10-100ug/min）或5%GS40ml+米力農(nóng)2.5mg緩慢靜脈注射，接5%GS500ml+米力農(nóng)25mg靜脈滴注（50ug/kg.min）24小時(shí)維持?；?%GS250ml+多巴胺20mg+多巴酚丁胺20mg靜脈滴注（5-10ug/kg.min）,

6、5%GS100ml+氨茶堿0.25緩慢靜脈注射或滴注。

7、5%GS20ml+西地蘭0.4mg

緩慢靜脈注射st!

8、地塞米松10mg靜脈注射。

9、積極治療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。

五、急性心肌梗死（一）診斷1、疼痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。休息或含服硝酸酸甘油片無效。2、全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)作24～28h出現(xiàn)。3、各種心律失常均可發(fā)生，以室性心律失常最多。4、可出現(xiàn)休克和心力衰竭。5、心電圖病變部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，S—T段弓背向上抬高。6、心肌酶譜變化，肌酸磷酸激酶（CPK）6h內(nèi)升高，48～72h恢復(fù)正常；谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）6～12h后升高，24～48h達(dá)高峰，3～6d降至正常；孚酸脫氫酶（LDH）8～10h升高2～3d達(dá)高峰，持續(xù)1～2周恢復(fù)正常。7、心肌損傷：心肌肌鈣蛋白I、CK－MB、肌紅蛋白增高。8、冠狀動(dòng)脈造影顯示有血管狹窄或阻塞。（二）搶救1、一般治療：絕對(duì)臥床，吸氧（3~6L／min），心電監(jiān)護(hù)（心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)），并做18導(dǎo)心電圖。2、嗎啡3㎎靜脈注射，5min后可重復(fù)使用。3、阿司匹林300㎎，氯吡格雷300㎎負(fù)荷量口服或嚼服。4、硝酸甘油片

0.5mg口服st!接5%GS250ml+硝酸甘油10mg靜脈滴注。5、低分子肝素鈣注射液

4000-5000IU皮下注射q12h.用于非ST抬高型心肌梗塞或溶栓后。6、0.9%NS100ml+尿激酶150萬U靜脈滴注（30分鐘內(nèi)）用于ST抬高型心肌梗塞。7、5%GS250ml+血塞通干粉0.4

靜脈滴注8、10%GS500ml+胰島素8U+10%氯化鉀10ml+門冬酸甲鎂20ml靜脈滴注9、美托洛爾片

12.5-25mg口服bid-tid阿托伐他汀鈣膠囊

20mg口服qn.

卡托普利片

12.5mg口服bid-tid曲美他嗪片

20mg口服tid治療并發(fā)癥：心律失常、急性心力衰竭、心源性休克六、室上性心動(dòng)過速（一）診斷1、心電圖上3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)而頻速的QRS-T波群，頻率為160-250次/分；2、QRS波多呈室上型3、R-R間期均等（二）搶救1、刺激迷走神經(jīng)：①深吸氣后屏住氣，用力仿呼氣運(yùn)動(dòng)；②刺激咽喉引起惡心、嘔吐；③按壓頸動(dòng)脈竇(右側(cè))；④壓眼球(先右后左)。注意心率并記錄心電圖；2、ATP針6-10mg靜脈注射；3、維拉帕米（異搏定）5mg加入20ml液體緩注（5min以上）；無效15分鐘后重復(fù)一次，心衰、預(yù)激禁用；4、普羅帕酮（心律平）70mg（1-2mg/kg）加入20ml液體中緩注；5、毛花苷C（西地蘭）0.4mg加20ml液體中緩慢靜注，心功能衰竭者首選。6、預(yù)防復(fù)發(fā)：美托洛爾（倍他樂克）25-50mgpobid或普羅帕酮100mgpotid7、同步直流電復(fù)律。在藥物治療無效時(shí)，考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。8、食管調(diào)搏。

七、室性心動(dòng)過速

（一）診斷

1、連續(xù)3個(gè)以上室性早搏。

2、QRs波群形態(tài)寬大畸形≥0.12s

3、心室率100～200／min

（二）治療1、胺碘酮150mg（5～10mg/kg）+5%GS20ml靜注;接5%GS250ml+胺碘酮300mg靜滴（6h內(nèi)1mg/min,6h后0.5mg/min維持24-48小時(shí)）。2、利多卡因50～100mg+5%GS20ml靜注，5～10min重復(fù)，有效后以利多卡因500mg+5%GS500ml（1～4mg/min）繼續(xù)靜滴。3、苯妥英鈉250mg加入5%GS20～40ml液體中靜脈緩注，10～20min可重復(fù)一次。尤其適用于洋地黃中毒者，同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)鉀。4、其他：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂5、同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。病情危急時(shí)或上述藥物無效時(shí)立即選用。6、預(yù)防復(fù)發(fā)：美托洛爾（倍他樂克）25-50mgpo。

八、心房纖顫（一）診斷1、P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率每分鐘350～600次；2、QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。（二）治療1、轉(zhuǎn)復(fù)。房顫持續(xù)時(shí)間超過一年，左心房明顯增大，原則上不再?gòu)?fù)律。2、防栓：對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或持續(xù)房顫要使用華法林抗凝治療，需復(fù)律的應(yīng)在復(fù)律前3周開始和復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。3、控制心室率。

⑴毛花甘C（西地蘭）0.2～0.4mg+50%GS20ml液體中靜注或地高辛0.25mgpoqd，心功能不全時(shí)首選。

⑵鈣拮抗劑：維拉帕米（異搏定）5～10mg+5%GS20ml（3-5min）靜注或40-80mgpotid..

或β-受體阻滯劑：美托洛爾（倍他樂克）2-5mg+5%GS10ml（3-5min),無效可間隔5分鐘重復(fù)，總量不超過15mg或12.5-25mgpotid。⑶5%GS40ml+胺碘酮150mg10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射；接5%GS250ml+胺碘酮300mg靜脈滴注（6小時(shí)內(nèi)1mg/分，6小時(shí)后0.5mg/分）。4、治療原發(fā)病。

九、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（一）診斷1、P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率。2、如阻滯發(fā)生在房室交接處，則QRS波正常，頻率40～60次/分。3、如果阻滯發(fā)生在希氏束分支以下部位，心室起搏點(diǎn)源于心室內(nèi)，則QRS波寬大畸形，頻率20～40次/分。4、偶可見室性融合波。（二）治療1、異丙腎上腺素5～10mgq4h舌下含服,發(fā)生阿一斯綜合癥者用0.5mg加入250ml液體內(nèi)靜滴（1-4ug/min），使心率維持在60～70/min。2、阿托品0.3mgpoq4h，必要時(shí)0.5～1.0mg肌注或靜注，q4～6h。3、堿性藥。5%碳酸氫鈉100ml靜滴。4、腎上腺皮質(zhì)激素、地塞米松10mg靜注或肌注。5、人工心臟起搏（臨時(shí)、永久）。

十、高血壓危象（一）診斷

1、血壓急性升高≥200/120mmHg。

2、靶器官急性損害表現(xiàn)：（1）嚴(yán)重頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、一過性感覺障礙、偏癱、失語，嚴(yán)重者煩躁不安、甚至意識(shí)模糊、抽搐昏迷；（2）胸悶、心絞痛、心悸、氣急、咳嗽、甚至咯泡沫痰；（3）尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高；（4）視力模糊、視力喪失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫；（二）搶救

1、一般處理：（1）吸氧；（2）建立靜脈通道；(3)監(jiān)測(cè)血壓：10-15min監(jiān)測(cè)一次，（4）心電監(jiān)護(hù)2、亞急癥的處理（口服給藥）：（1）硝苯地平10mg，舌下含服；（2）卡托普利12.5-25mgpoti（3）美托洛爾12.5-25mgbid-tid.3、急癥的處理（靜脈給藥）5%GS250ml+硝酸甘油10mg靜脈滴注（開始5ug/min，逐漸調(diào)整到降壓作用）。或5%GS500ml+硝普鈉50mg靜脈滴注（開始10ug/min,逐漸調(diào)整到降壓作用）?；?%GS10ml+拉貝洛爾25-50mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)5-10分鐘重復(fù)一次或接5%GS250ml+拉貝洛爾50mg1-2mg/min點(diǎn)滴維持。或5%GS20ml+烏拉地爾10-50mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)5-10分鐘重復(fù)一次?；蚪?%GS250ml+烏拉地爾250mg靜脈滴注（2-4mg/min）4、急性腦水腫：配合20%甘露醇注射液250ml靜滴，2-3次/日；5、急性左心衰：速尿20-40mg，心率快者0.4mg；6、鎮(zhèn)靜：安定針10mgim；

（三）治療目標(biāo)：1h內(nèi)，將平均動(dòng)脈壓降低20-25%或10-30分鐘內(nèi)使舒張壓降到100mmHg左右；2-6h，將血壓控制在160/100mmHg；如果病人耐受，則于24-48h內(nèi)將血壓降至正常；對(duì)沒有臟器血管損害的高血壓亞急癥，治療是將血壓控制在160/100mmHg.

十一、腦出血（一）診斷1、發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。2、突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐和意識(shí)障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區(qū)（內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語常見，多有血壓升高。3、臨床分型：內(nèi)囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。4、輔助檢查：頭顱CT掃描可見高密度血腫。5、常見并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖增高，褥瘡等。（二）搶救1、保持安靜。起病初期盡可能避免搬動(dòng)，特別是避免顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)病人和進(jìn)行非急需的檢查。臥床，避免活動(dòng)至少2-3周。2、吸氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。3、頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癔者給予鎮(zhèn)靜劑（如：魯米那或安定）。4、控制血壓。維持在160-180/90-100mmHg為宜。

5．降顱壓。20%甘露醇每次125-250ml快速靜脈滴注，q4-6h或+呋塞米（速尿）20mgivq12h。液體入量控制在每日1500-2000m1。6、治療并發(fā)癥和預(yù)防感染。8、手術(shù)治療。一般大腦半球血腫量30m1、丘腦15m1、小腦10m1以上，中線結(jié)構(gòu)移位0.5-1.0cm宜手術(shù)治療。（三）醫(yī)囑

1、20%甘露醇125-250mlq6-8h靜脈滴注

呋塞米

20-40mg

q8-12h靜脈滴注

2、甘油果糖250mlqd-bid靜脈滴注。

3、20%人血蛋白

10g滴注

4、苯巴比妥鈉

0.1-0.15肌注必要時(shí)用。5、5%GS500ml+硝普鈉50mg靜脈滴注

或5%GS10ml+拉貝洛爾50mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)5-10分鐘重復(fù)次，總量不超過200mg。或5%GS20ml+烏拉地爾10-50mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)5-10分鐘重復(fù)一次。

6、0.9%NS100ml+依達(dá)拉奉30mg靜脈滴注bid

7、0.9%NS250ml+腦蛋白水解物120mg靜脈滴注

8、5%GS250ml+納洛酮2.0mg靜脈滴注bid

或5%GS250ml+醒腦靜30ml靜脈滴注9、0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注qd-bid。

十二、腦梗死（一）診斷

1、常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;2、大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐;3、發(fā)病可較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)行4、一般發(fā)病后1～2日內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙;5、有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征;6、腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血;7、頭顱CT、MRI或腦管造影可明確診斷。（二）搶救

1、急性期臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。2、保持呼吸通暢，呼吸困難者必要時(shí)氣管切開。3、超早期3-6小時(shí)內(nèi)，治療原則是溶栓+腦保護(hù)。4、急性期6小時(shí)-2周（病情嚴(yán)重可持續(xù)4周）。（1）抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。（2）調(diào)整血壓，腦梗塞時(shí)要慎重使用降壓藥（≥220/120mHg才考慮謹(jǐn)慎降壓）。（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。（4）預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和水電解質(zhì)平衡治療。（三）醫(yī)囑1、NS100ml+尿激酶100萬-150萬單位持續(xù)靜脈滴注30分鐘。

或NS100ml+巴曲酶10BU靜脈滴注（第3.5天各5BU共3天）2、低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注qd3、NS100ml+依達(dá)拉奉30mg靜脈滴注bid

4、5%GS250ml+長(zhǎng)春西汀20mg靜脈滴注

qd

5%GS250ml+血塞通干粉0.4

靜脈滴注qd

NS250ml+胞磷膽堿0.5靜脈滴注qd

或S250ml+奧拉西坦4.0g靜脈滴注

6、20%甘露醇125ml

靜脈滴注q6-12h.。

7、阿司匹林腸溶片100mg口服qd

溶栓12h后才能使用

或氯吡格雷片

75mg口服qd

尼莫地平片

20-40mg口服tid

丁笨肽軟膠囊

0.2口服tid

十三、呼吸衰竭

（一）診斷

1、多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經(jīng)肌肉或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病史。

2、除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可有消化道出血。3查體發(fā)現(xiàn)：可有紫紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。4、血?dú)夥治?；靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg為Ⅱ型呼衰，單純動(dòng)脈血氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<50mmHg則為1型呼衰。（二）搶救1、通暢呼吸道：①清除氣道分泌物：鼻導(dǎo)管或支纖鏡吸痰；②使用祛痰劑（如沐舒坦、痰易凈、鹽酸溴己新等藥物；③鼓勵(lì)咳嗽、體位引流排痰。④支氣管擴(kuò)張劑：如沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴銨；⑤腎上腺皮質(zhì)激素。2、吸氧：可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；

3、改善通氣功能：①呼吸興奮劑；②機(jī)械通氣；適應(yīng)證：Ⅰ型呼衰：PaO2≤60mmHg，氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg；Ⅱ型呼衰：急呼衰PH＜7.35,PaCO2＞50mmHg,PaO2≤60mmHg。4、治療酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。5、首先積極治療原發(fā)病，有感染時(shí)應(yīng)使用抗生素，去除誘發(fā)因素。

（三）醫(yī)囑

1、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入；2掀/次q6-8h。必要時(shí)一小時(shí)內(nèi)每20分鐘一次。2、10%GS500ml+尼可剎米(可拉明)、洛貝林各3～5支氨茶堿0.5g+地塞米松10mg+酚妥拉明l0mg24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注（開始15-20滴/分，根據(jù)臨床癥狀和血?dú)庹{(diào)整3、5%GS100+氨溴索30mg靜脈滴注bid（或NS5ML+氨溴索30mg霧化吸入2-3次/日）

十四、重癥哮喘

（一）診斷

1、說話費(fèi)力，單音節(jié)方式或因呼吸困難不能說話；

2、大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，呼吸節(jié)律異常；心率>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則；常有奇脈（收縮壓下降）；

3、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)及三凹征，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音響亮、彌漫，甚而減弱至消失；

4、神志出現(xiàn)改變，如精神錯(cuò)亂，嗜睡或昏迷。

（二）搶救

1、氧療

吸氧濃度一般30%-35%，必要時(shí)增加至35%-50%，維持Spo2>90%。

2、靜脈補(bǔ)液

保證每天足夠的液體入量和能量，防止痰液過于粘稠，必要時(shí)加用氣道內(nèi)濕化治療。

3、霧化吸入β2激動(dòng)劑，可聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物吸入。

4、靜脈點(diǎn)滴氨茶堿，負(fù)荷量4-6mg/kg，維持量0.6-0.8mg/kg/h，監(jiān)測(cè)其血藥濃度，安全血藥濃度范圍6-15mg/L。

5、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，琥珀酸氫考（400-1000mg/d），甲基強(qiáng)的松龍（80-160mg/d）。無激素依賴的患者3-5天病情控制后停用，給予續(xù)貫口服繼而吸入治療；有激素依賴者延長(zhǎng)靜脈應(yīng)用激素時(shí)間。6、注意維持水電解質(zhì)平衡。7、避免嚴(yán)重的酸中毒，PH值<7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。

8、經(jīng)氧療及全身應(yīng)用激素、霧化吸入β2激動(dòng)劑等藥物治療后，病情仍持續(xù)惡化，可先應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，若無效則給予氣管插管機(jī)械輔助通氣。

（三）醫(yī)囑

1、沙汀胺醇?xì)忪F劑

2掀/次吸入q6-8h。必要時(shí)一小時(shí)內(nèi)每20分鐘一次。

異丙拖溴胺氣霧劑

1-2掀/次吸入q6-8h。

2、5%GS100ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40-80mg靜脈滴注q4-12h重復(fù)一次。3、5%GS500ml+氨茶堿0.5靜脈滴注

4、0.9%NS100ml+氨溴索30mg靜脈滴注bid

十五、上消化道出血（一）診斷1、有嘔血、黑便、大便潛血陽性的臨床表現(xiàn)。2、常見病因?yàn)椋簼儾?、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化、食管及胃底靜脈曲張破裂。3、行內(nèi)鏡、X線胃腸鋇餐造影、血管造影等檢查。（二）搶救1、一般治療

臥床休息；觀察神志和肢體皮膚是否濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓，保持病人呼吸道暢通，避免嘔血時(shí)窒息。大量出血者應(yīng)禁食。2、補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白(Hb)<70g／L，收縮壓<90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。3、胃內(nèi)降溫

胃管以10～14℃冷水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。4、口服去甲腎上腺素8mg＋冷生理鹽水100ml止血。5、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物治療（奧美拉唑+善寧）。6、內(nèi)鏡直視下止血。7、靜脈曲張破裂者予三腔雙囊管壓迫止血8、降低門靜脈壓力的藥物治療。使用血管加壓素（垂體加壓素0.2-0.4u/min）及其衍生物如奧曲肽，首次100ug靜脈注射，然后25ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后改為皮下注射。9、使用抗菌藥物。（三）醫(yī)囑1、NS20ml+奧美拉唑80mgivst!

接NS500ml+奧美拉唑80mg靜脈滴注（8mg/h.12滴/min）;2、NS20ml+善寧0.1mgivst

接NS500ml+善寧0.3靜脈滴注（25-50ug/h.8-15滴/min）3、NS100ml+去甲腎上腺素8mgpoq2h×3-4次4、NS20ml+凝血酶2000Upoq6-8h×2次5、氫氧化鋁凝膠20mlpoq6h6、立止血針1kumi+iv各1支。7、706代血漿500ml靜脈滴注

8、林格氏液500-1000ml靜脈滴注

9、0.9NS100ml+阿莫西林3.0靜脈滴注bid。

十六、出血性休克（一）診斷1、皮膚蒼白、四肢濕冷，或呈花斑樣改變。2、心動(dòng)過速，脈壓差少，血壓降低。3、尿量少。4、神志改變。5、患有出血疾病或外傷出血體征。（二）搶救1、鼻導(dǎo)管吸氧，5～6L/min2、監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、CVP、尿量等生命體征。3、建立2條以上靜脈通道，最好經(jīng)深靜脈置管，既能快速補(bǔ)液，又能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。4、查血型、血交叉、血常規(guī)、凝血機(jī)制檢查、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取l件允許必要時(shí)行其他方面檢查。5、擴(kuò)容輸液，補(bǔ)充血容量。6、維持血壓，正確使用血管活性藥物。7、積極止血處理原發(fā)病8、防治并發(fā)癥。（三）醫(yī)囑

1、林格氏液500-1000ml靜脈滴注2、706代血漿500ml靜脈滴注另一靜脈通路。3、立止血針1kumi+iv各1支4、5%GS500+止血敏3.0靜脈滴注5、輸同行全血（或濃縮紅細(xì)胞）6、NS250ml+多巴胺40-60mg靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速

十七、糖尿病酮癥酸中毒（一）診斷1、糖尿病的病史和臨床表現(xiàn)（厭食、納差、惡心、嘔吐、腹痛，呼吸深快、皮膚脫水、神志淡漠）。2、血糖中度升高多在16.7mmoIL以上，尿糖強(qiáng)陽性，血滲透壓不高。3、尿酮陽性或者強(qiáng)陽性。4、酸中毒：較重的酮癥酸中毒往往伴有代償性或失代償性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。（二）搶救1、控制血糖

胰島素一般開始按0.1U/kg.小時(shí)的劑量+NS靜脈滴注，使血糖5-6mmol/h的速度下降。血糖下降至13.9mmol/L時(shí)改輸5%糖水或糖鹽水（糖與胰島素之比2-6：:1），使血糖維持在11.1左右，酮體陰性。2、補(bǔ)液

以生理鹽水前2h內(nèi)補(bǔ)液1000-2000ml，4h內(nèi)應(yīng)補(bǔ)足失水量的1/3~1/2，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問題；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。3、糾正電解質(zhì)紊亂

鈉和氯的補(bǔ)充可通過輸入生理鹽水而實(shí)現(xiàn)，故對(duì)本癥患者糾正電解質(zhì)紊亂主要是補(bǔ)鉀。血鉀低或正常而且有尿者可立即補(bǔ)鉀；血鉀高或無尿者應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀，根據(jù)尿量及血鉀結(jié)果調(diào)整。4、糾正酸中毒

對(duì)于輕癥不必補(bǔ)堿，重度酸中毒時(shí)（PH<7.20給予5%碳酸氫鈉100~200m1（2~4m1/Kg體重），輸入堿液時(shí)應(yīng)注意避免與胰島素使用同一通路。5、治療原發(fā)病。

（三）醫(yī)囑

1、NS500-1000ml

靜脈滴注

2、胰島素10-20U肌注或靜脈注射

接0.9%NS500ml+50U5-10U/h(15-30滴/分。另一輸液通路靜滴。3、5%葡萄糖注射液500ml+胰島素6-8U靜脈滴注，適于血糖＜13.9mmol。

十八、低血糖癥（一）診斷1、交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)（此組癥狀在血糖下降較快，腎上腺分泌較多時(shí)更為明顯，是一種低血糖引起的代償反應(yīng)），包括大汗、四肢顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、心悸、四肢發(fā)冷、面色蒼白等。2、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)（此組癥狀在血糖下降較慢者中更常見），包括①大腦皮質(zhì)仰制，表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、頭痛頭暈、健忘、嗜睡，有時(shí)出現(xiàn)精神失常等。②皮質(zhì)下中樞抑制，表現(xiàn)為神志不清、心動(dòng)過速、瞳孔散大、錐體束征陽性等。③延腦受抑制，表現(xiàn)為深度昏迷，去大腦強(qiáng)直，各種反射消失等。3、空腹或發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmo1/L。（二）搶救

1、動(dòng)態(tài)觀察血糖水平。

2、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、面色變化，記錄尿量。

3、抽搐者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止患者外傷。

4、50%葡萄糖溶液40~100m1重復(fù)靜脈注射，清醒后繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液，使血糖維持在較高水平，如11.1mmo1/L，并密切觀察數(shù)小時(shí)甚至1天。胰升糖素0.5~1.0mg靜脈注射。5、如果患者血糖已維持在11.1mmo/L的水平一段時(shí)間仍神志不清，則可靜脈注射氫化可的松100mmg/4h，共12h。6、經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可能并發(fā)腦水腫，用20%甘露醇治療。7、低血糖患者應(yīng)少量多餐，多進(jìn)低糖、高蛋白、高脂飲食，減少對(duì)胰島素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜間加餐。（三）醫(yī)囑1、50%GS40-60mlivst2、10%GS500-1000ml靜脈滴注。3、必要時(shí)，10%GS500ml+氫化可的松100mg+10%氯化鉀10ml靜脈滴注。

十九、肝性腦病（一）診斷1、肝功能損害嚴(yán)重。2、細(xì)微的性格和行為改變，一般無或僅有輕微的神經(jīng)體位。3、以神經(jīng)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常等為主。4、最具有臨床特征和最常見的神經(jīng)體征為撲擊性震顫，稱為肝震顫。5、以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主。6、病人完全喪失神志，不能喚醒，即昏迷階段。7、血氨升高（一般超過100微克%）。（二）治療1、乳果糖

20ml口服

tid或500ml保留灌腸或0.9%NS500ml+食用白醋30-50

保留灌腸qd-bid2、新霉素1g

口服

tid或

甲硝唑0.2g口服qid

或

利福昔明0.4口服tid3、10%葡萄糖注射液500ml+谷氨酸注射液

0.75g*4支

靜滴qd或10%葡萄糖注射液500ml+

精氨酸注射液

10-20g

靜滴qd或10%葡萄糖注射液500ml+門冬氨酸鳥氨酸20g靜脈滴注qd4、肝安注射液250ml

靜滴qd-bid5、左旋多巴片

0.5口服tid6、5%葡萄糖20ml+氟馬西尼0.3-0.6mg靜脈注射st,視情況可數(shù)小時(shí)內(nèi)重復(fù)。二十、甲狀腺危象（一）診斷1、有感染、應(yīng)激、如精神緊張、勞累、高溫環(huán)境、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物、放射治療、妊娠、手術(shù)等誘因。2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀突然加重。3、甲狀腺危象前期多有多汗、煩躁、食欲減退、惡心以及大便次數(shù)增多，體溫<39℃，心率<160／min。4、甲狀腺危象期多有大汗淋漓或躁動(dòng)、譫妄、昏睡和昏迷、嘔吐和腹瀉增多，體溫>39℃，心率>160／min。5、實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺危象患者血中甲狀腺激素水平高低不一。對(duì)診斷意義不大，不能因甲狀腺激素水平比無危象時(shí)低而排除甲狀腺危象