2025放射性腸損傷合并腸瘺的治療原則與策略

2025放射性腸損傷合并腸瘺的治療原則與策略盆腔腫瘤涵蓋了多種常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年我國盆腔腫瘤的發(fā)病例數(shù)已突破100萬例[1]。其中，結(jié)直腸癌、宮頸癌和前列腺癌最為常見。放射治療作為盆腔惡性腫瘤的重要治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床，并顯著延長了病人的生存期。放療通過高能射線破壞腫瘤細(xì)胞的DNA,intestinalinjury,RII),根據(jù)起病時(shí)間的不同可分為急性RII和慢性毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和間質(zhì)纖維化[3-4]。此外，依據(jù)損傷部位的不同，RII還可分為放射性小腸損傷(radiationenteropathy,RE)和放射性腸瘺是RII最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。放射治療后，腸道表現(xiàn)為充血水腫和脆性增加，導(dǎo)致穿孔的發(fā)生概率顯著升高[4]。腸內(nèi)容物(如消化液、氣體、液體等)通過瘺口外泄，可能引發(fā)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)吸收不良和感傷的復(fù)雜性、多器官累及以及難以自愈的特點(diǎn)旦波及膀胱、子宮等器官，則為多發(fā)器官瘺[5]。目前，國內(nèi)放放射性損傷合并腸瘺的診治是一項(xiàng)復(fù)雜且多維及并發(fā)癥等因素都會對治療決策產(chǎn)生重要影響。1.1急性放射性損傷，以“損傷控制”為首要原則急性期RII病人綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在急性期應(yīng)遵循“損傷控制”原則，綜減少污染，并維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4]。這可以有效減輕腹腔感染，避免腸液對周圍積極糾正水電解質(zhì)紊亂，維持病人的血流動(dòng)力養(yǎng)支持方面，腸外營養(yǎng)通常為急性期的首選，風(fēng)險(xiǎn)。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)癥[6]。同時(shí)，可通過代謝支持和免疫調(diào)節(jié)來改善全身狀況，例如使免疫功能，促進(jìn)炎癥的消退[7-8]。任病灶”指的是因放射治療引發(fā)的局部腸段損傷癥、慢性纖維化等病理變化，最終導(dǎo)致腸瘺的形成[9]。與急性期的治療目標(biāo)—控制感染和挽救生命不同，慢性期的治題。合并腸瘺的RII往往存在長期的炎癥刺激，局部解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生顯辨識；另一方面，纖維組織的增生可能影響瘺口無法自愈。因此，“責(zé)任病灶”的確定性切造成二次損傷，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因地評估病人的病史及影像學(xué)檢查結(jié)果。此外，體而言，術(shù)中應(yīng)根據(jù)放療靶區(qū)界定切除腸管的照射的腸段，從而構(gòu)建組織健康的吻合口[10]。1.3樹立盆腔整體觀，重視多學(xué)科協(xié)作RII不僅僅是局部病變，它害。因此，Andreyev等[11]于2010年提出了“盆腔放射病(pelvicradiationdisease,PRD)的概念，這一觀點(diǎn)在《中國放射性直腸損傷多學(xué)科診治專家共識(2021版)》中多次得到強(qiáng)調(diào)。鑒于放射性腸瘺是病理生理過程，為病人制定個(gè)體化治療方案，并療[12-13]。2診治策略2.1病情綜合評估腸瘺病人通常伴有較差的基礎(chǔ)條件，誤診或漏診射性腸瘺與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引發(fā)的腸瘺。在用于RII癥狀評證據(jù)級別較高的包括晚期正常組織效應(yīng)主觀評分系統(tǒng)(LENT-SO放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORTC),兩者的評估結(jié)果相輔相成，且與臨床癥狀的嚴(yán)重程度具有較好的相關(guān)性[14]。此外，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)和序貫器官衰竭評估量表(SOFA)等量表，分別對病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)耐受性及器官功能狀態(tài)進(jìn)行定量評估[15]?？椄淖兊闹匾侄?。推薦進(jìn)行盆腔MRI與腹部增強(qiáng)CT的聯(lián)合檢查。CT壁各層厚度、黏膜下層血流信號、微小潰瘍及瘺管的形成情況[16]。值得注意的是，普通CT診斷腸瘺的遺漏率約為25%,尤其對黏膜下層微小瘺道的敏感性較弱。因此，需要聯(lián)合消化道造影術(shù)，以提高診斷的準(zhǔn)確性[5]。對于可疑直腸瘺或膀胱瘺的病人，應(yīng)進(jìn)rectoscopyscore,VRS)是目前使用最廣泛的RII內(nèi)鏡評分系統(tǒng)，其評分結(jié)果與病人癥狀的嚴(yán)重程度具有較高相關(guān)性，是評估RII嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化工具[17]。建議對伴有泌尿癥狀的病人行膀在觀察三角區(qū)損傷的同時(shí)，還可置入“雙J管”促進(jìn)入試驗(yàn)是一種簡便有效的方法，能夠初步檢查瘺口及竇道的走向[5]。2.2合理運(yùn)用非手術(shù)治療由于RII合并腸瘺的病人同時(shí)具有惡性腫瘤史和放療史，因此，其癥狀和并發(fā)癥較一般腸瘺病人更為嚴(yán)重。因此，感染并局限病灶。建議優(yōu)先使用頭孢菌素、據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案[18]。生長抑素及其類似物(如奧曲肽)可以通過抑制消化液的分泌，減少腸瘺的流量，從而促進(jìn)瘺管的愈合[19]。研究結(jié)果表明，靜脈泵注奧曲肽對高流量瘺的病人能夠?qū)浛诹髁拷档?0%～60%[20]。需要注風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于有膽囊疾病史的病人應(yīng)謹(jǐn)糞便及分泌物，減少感染源。利多卡因灌腸可提供局部鎮(zhèn)痛和麻醉作用。以修復(fù)放射性損傷的腸黏膜，具有局部抗感染和止血作用[21]。攝入益生菌能夠改善腸道微環(huán)境，有助于緩解特性，并能在腸道內(nèi)較好地定植[22]。此外，短鏈脂肪酸(如乙酸、丙維化具有轉(zhuǎn)歸作用[23]。然而，放射性腸瘺病人存在黏膜屏障損傷，因此在應(yīng)用益生菌和糞菌移植治療時(shí)，存在菌中心108例慢性RE病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示69.4%的病人存在營養(yǎng)不良[6]。對于腸道功能尚可的病人，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)， [15]。對于因腸梗阻無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，應(yīng)采取腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[10]。2.3轉(zhuǎn)流過渡性手術(shù)腸瘺病人由于盆腹腔粘連、腸管多處傷、嚴(yán)重盆腹腔感染以及腫瘤情況不穩(wěn)定等[13]。相比旁路曠置術(shù)，造口轉(zhuǎn)流術(shù)應(yīng)用更為廣泛。術(shù)者應(yīng)選擇無放射性損傷的腸段進(jìn)行造口手術(shù)。后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于一期直接切除手術(shù)的病人[24]。然而，由于轉(zhuǎn)流手術(shù)保留了“責(zé)任病灶”,未能在確定性手術(shù)前排態(tài)度。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，國內(nèi)約44%的造口病人存在重度污名化現(xiàn)象，這意病人進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，并充分考慮病人的個(gè)人意愿[25]。慢性營養(yǎng)不良的病人腹肌力量較弱，在造口回納前常會出現(xiàn)造口能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂和腎功能不全[6]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對病人及家屬的造口護(hù)理宣教，并指導(dǎo)病人術(shù)后1個(gè)月開始進(jìn)行適度的腹部狀態(tài)，并及時(shí)預(yù)防和處理由腸造口高流量引起2.4“責(zé)任病灶”確定性切除“責(zé)任病灶”是與病人臨床癥狀直接相關(guān)的核心病變區(qū)域，需整合影像、內(nèi)鏡及病腸損傷的MR特征表現(xiàn)為腸壁厚度>6mm,病灶部位及周圍組織信號彌漫性增強(qiáng)[26]。腸鏡檢查可見腸壁結(jié)構(gòu)中斷伴瘺管形成，瘺口處有腸內(nèi)容物流出[17]。病理學(xué)特征為黏膜及黏膜下層廣泛炎細(xì)胞浸潤，慢性病灶鏡下可見膠原纖維及成纖維細(xì)胞[27]。循“三步走”策略：首先通過鼻胃管或鼻腸管這一“擴(kuò)大切除原則”可顯著降低術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有時(shí)，為口(特別是在直腸乙狀結(jié)腸切除時(shí))并發(fā)癥的發(fā)生，可以選擇行橫結(jié)腸臨時(shí)性造口，并在6個(gè)月后根據(jù)病情的變化和完善的檢查結(jié)果再進(jìn)行還納 [24]。短腸綜合征是RE切除術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)特別關(guān)注其預(yù)防。通過放置鼻腸減壓導(dǎo)管可有射性損傷較輕的腸管水腫消退，為最大程度保預(yù)防術(shù)后短腸綜合征[10]。腸液回輸是緩解和預(yù)防短腸綜合征的重要手段，有助于改善小腸造口導(dǎo)致的腸功能衰竭，89%的病人在回輸2d后停用靜脈營養(yǎng)[28]。尿系統(tǒng)，則可能出現(xiàn)血尿、糞性尿液和泌尿系梗阻[29]。手術(shù)切除直腸瘺能夠有效緩解疼痛等癥狀，但傳統(tǒng)的結(jié)腸肛門一期吻合(如改良Parks術(shù))常伴隨較高的吻合口漏發(fā)生率。病理學(xué)研究結(jié)果表明，放療區(qū)域的腸管微血管密度僅為正常腸管的23%~35%,膠原沉積則增加了2.8倍，傳統(tǒng)手術(shù)未考慮近端結(jié)腸的輻射暴露是吻合失敗的重要原因[27]?；凇疤旌有g(shù)”,結(jié)合降結(jié)腸拖出延遲吻合(改良Bacon術(shù))。術(shù)中通過腸瘺，還顯著降低了手術(shù)吻合失敗的風(fēng)險(xiǎn)[30]。全盆腔器官切除術(shù)。全盆腔器官切除術(shù)是治療器官瘺的最后手段，其手術(shù)步驟包括“責(zé)任病灶”切除、泌尿系統(tǒng)重建、泌尿造口。筆者團(tuán)隊(duì)對2020—2022年間在本中心接受全盆腔器官切除術(shù)的14例病人進(jìn)行隨訪分析，結(jié)果顯示圍手術(shù)期死亡率<2%,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為19%[31]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前接受全盆腔器官切除術(shù)的病人須符合以下條件：(1)損傷累及多個(gè)盆腔臟器。(2)腫瘤情況穩(wěn)定或可通過全盆腔手術(shù)實(shí)現(xiàn)RO切除。(3)術(shù)前