關(guān)于工傷私了協(xié)議書

關(guān)于工傷私了協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事故賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______工作過程中，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，甲方及時(shí)將乙方送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，乙方經(jīng)治療后，目前傷情穩(wěn)定。二、賠償項(xiàng)目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方工傷傷殘等級，按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______元整）。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：因乙方工傷，導(dǎo)致其就業(yè)受到影響，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______元整）。4.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方核對及醫(yī)保報(bào)銷后，甲方實(shí)際應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)為人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用甲方已全部支付完畢。5.停工留薪期工資：乙方工傷期間，甲方按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月，支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。6.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間，甲方安排專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用已實(shí)際支付。若按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理費(fèi)應(yīng)為人民幣______元（大寫：______元整）。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方工傷住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用甲方已全部支付完畢。8.交通費(fèi)、住宿費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)，經(jīng)雙方核實(shí)，共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整），甲方已全部支付完畢。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。三、付款方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷事故相關(guān)證明材料，如病歷、診斷證明、工傷認(rèn)定決定書等。有權(quán)對乙方的工傷賠償請求進(jìn)行合理審查，根據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際情況確定賠償金額及方式。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，按時(shí)、足額向乙方支付工傷賠償款。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料和協(xié)助。向乙方如實(shí)告知其享有的工傷保險(xiǎn)待遇及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款。有權(quán)獲得甲方提供的與工傷賠償相關(guān)的必要協(xié)助和信息。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供所需材料。在收到甲方支付的工傷賠償款后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。五、保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。若因一方違反保密義務(wù)給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額支付工傷賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)陳述工傷情況、提供虛假證明材料或在收到賠償款后又就本次工傷事故向甲方主張其他賠償或費(fèi)用的，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的賠償款，并按照賠償款總額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次工傷事故所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張與本次工傷事故相關(guān)的任何權(quán)利。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽