工傷服務(wù)終止協(xié)議書

工傷服務(wù)終止協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，甲乙雙方就乙方工傷后的服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況概述乙方于______年____月____日在甲方工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)______醫(yī)院診斷為______（詳細(xì)傷情）。乙方在治療及康復(fù)過程中，甲方已按照法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，為乙方提供了必要的醫(yī)療救治及工傷待遇支付等服務(wù)。二、服務(wù)內(nèi)容及費用支付情況1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了自工傷事故發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的工傷醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于安排乙方到指定醫(yī)院進(jìn)行治療、支付醫(yī)療費用、協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.費用支付情況甲方已按照規(guī)定支付了乙方工傷期間的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整），并按時發(fā)放了乙方工傷停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫______元整）。同時，甲方已按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，為乙方繳納了工傷保險費，乙方的工傷待遇已由工傷保險基金支付了部分款項，共計人民幣______元（大寫______元整）。三、服務(wù)終止原因基于乙方工傷治療已基本結(jié)束，勞動能力鑒定結(jié)論已作出，且雙方就乙方工傷相關(guān)事宜已充分溝通協(xié)商，現(xiàn)雙方一致同意終止自工傷事故發(fā)生以來甲方為乙方提供的工傷服務(wù)。四、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，配合辦理與工傷相關(guān)的各項手續(xù)，包括但不限于提供真實有效的身份證明、病歷資料、診斷證明等。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)依據(jù)本協(xié)議約定及法律法規(guī)規(guī)定追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，繼續(xù)協(xié)助乙方辦理尚未完成的工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)，確保乙方應(yīng)得的工傷待遇能夠及時、足額領(lǐng)取。自本協(xié)議簽訂之日起，不再承擔(dān)除協(xié)助辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)外的其他工傷服務(wù)義務(wù)。對乙方的工傷情況及相關(guān)信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要披露的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，協(xié)助其辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)。在工傷待遇申領(lǐng)過程中，有權(quán)獲得甲方的必要指導(dǎo)和幫助。2.義務(wù)向甲方如實提供與工傷事故及工傷待遇申領(lǐng)相關(guān)的全部信息，保證所提供信息的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致甲方遭受損失或乙方無法正常領(lǐng)取工傷待遇的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。積極配合甲方辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)，按照要求提供相關(guān)證明材料，并在規(guī)定時間內(nèi)完成各項手續(xù)的辦理。遵守法律法規(guī)及本協(xié)議約定，不得再就工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定外的其他不合理要求。五、工傷待遇支付及結(jié)算1.經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)，乙方應(yīng)享受的工傷待遇包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費等，具體金額以當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定及勞動能力鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。2.乙方的工傷待遇應(yīng)由工傷保險基金支付的部分，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，將相關(guān)材料提交給工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付。工傷保險基金實際支付給乙方的款項，乙方應(yīng)在收到后______個工作日內(nèi)將款項轉(zhuǎn)至甲方指定賬戶，用于沖抵甲方已先行墊付的費用。3.乙方的工傷待遇應(yīng)由甲方支付的部分，包括但不限于一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等，甲方應(yīng)在乙方辦理完相關(guān)離職手續(xù)后的______個工作日內(nèi)，一次性支付給乙方。乙方應(yīng)在收到款項后向甲方出具收款憑證。六、勞動能力鑒定及傷殘等級相關(guān)事宜1.乙方的勞動能力鑒定結(jié)論為______級傷殘。乙方認(rèn)可該鑒定結(jié)論，并同意按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定處理與傷殘等級相關(guān)的各項事宜。2.如乙方對勞動能力鑒定結(jié)論有異議，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論之日起______個工作日內(nèi)，向甲方提出書面申請，由甲方協(xié)助乙方按照規(guī)定程序申請復(fù)查鑒定。復(fù)查鑒定結(jié)論作出前，乙方應(yīng)繼續(xù)按照本協(xié)議約定履行義務(wù)。復(fù)查鑒定結(jié)論改變原鑒定結(jié)論的，雙方按照新的鑒定結(jié)論處理工傷待遇相關(guān)事宜；復(fù)查鑒定結(jié)論未改變原鑒定結(jié)論的，復(fù)查鑒定費用由乙方自行承擔(dān)。七、離職手續(xù)辦理1.乙方同意在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，與甲方辦理離職手續(xù)，包括但不限于工作交接、歸還甲方財物等。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)后的______個工作日內(nèi)，為乙方出具解除或終止勞動關(guān)系的證明，并按照法律法規(guī)規(guī)定辦理社會保險減員手續(xù)。八、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行協(xié)助乙方辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)的義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法按時足額領(lǐng)取工傷待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方如實提供信息、配合辦理手續(xù)或支付款項等，導(dǎo)致甲方遭受損失或乙方無法正常領(lǐng)取工傷待遇的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，并按照損失金額的______%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)返還甲方已支付的全部款項，并按照同期銀行貸款利率支付利息。3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫______元整）；如因違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。九、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守，確保協(xié)議的順利履