隔離自費協(xié)議書范本

隔離自費協(xié)議書范本?甲方（隔離服務提供方）：名稱：[隔離服務機構名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[機構地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]法定代表人：[姓名]乙方（接受隔離方）：姓名：[姓名]身份證號碼：[身份證號]聯(lián)系地址：[常住地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于當前疫情防控形勢，乙方因[具體原因，如出行途經(jīng)中高風險地區(qū)等]需要接受隔離觀察服務，甲方具備提供隔離服務的資質和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受甲方提供的隔離服務及相關費用事宜，達成如下協(xié)議：一、隔離服務內容及期限1.服務內容：甲方為乙方提供符合衛(wèi)生防疫標準的單人隔離房間，房間內配備基本生活設施，包括但不限于床、桌椅、獨立衛(wèi)生間、空調、電視等。同時，甲方負責每日定時對隔離房間進行清潔消毒，保障乙方居住環(huán)境的衛(wèi)生安全。甲方還將按照規(guī)定為乙方提供一日三餐，確保飲食營養(yǎng)均衡、衛(wèi)生達標。此外，甲方將安排專業(yè)醫(yī)護人員每日對乙方進行體溫檢測及健康狀況監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告并采取相應措施。2.隔離期限：自[隔離起始日期]起至[隔離結束日期]止，預計隔離天數(shù)為[x]天。隔離期限以乙方實際入住并完成規(guī)定的隔離觀察要求為準。二、費用及支付方式1.費用標準：乙方應向甲方支付隔離服務費用，具體費用標準為每天人民幣[x]元，總費用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含住宿費、餐飲費、衛(wèi)生消毒費、醫(yī)護監(jiān)測費等與隔離服務相關的所有費用。2.支付方式：乙方應在簽訂本協(xié)議之日起[x]個工作日內，向甲方支付全部隔離服務費用。甲方收到款項后，應向乙方開具合法有效的發(fā)票。支付方式為：銀行轉賬：乙方將費用轉至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]其他方式（如有）：[具體說明其他支付方式及相關要求]三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照本協(xié)議約定收取隔離服務費用。對乙方的行為進行必要的監(jiān)督管理，如發(fā)現(xiàn)乙方違反疫情防控規(guī)定或本協(xié)議約定，有權采取相應措施，包括但不限于要求乙方改正、解除本協(xié)議等，并追究乙方的違約責任。2.義務按照國家及地方政府有關疫情防控的規(guī)定和標準，為乙方提供安全、衛(wèi)生、舒適的隔離服務環(huán)境，確保乙方在隔離期間的基本生活需求得到滿足。安排專業(yè)的醫(yī)護人員和服務人員，按照規(guī)范流程為乙方提供體溫檢測、健康監(jiān)測、餐飲配送、房間清潔消毒等服務，并做好相關記錄。及時向乙方通報疫情防控相關信息和政策要求，解答乙方關于隔離期間的疑問。如遇不可抗力或政府政策調整等原因導致無法正常提供隔離服務，應及時通知乙方，并協(xié)助乙方妥善解決相關問題。（二）乙方權利與義務1.權利在隔離期間享有本協(xié)議約定的各項服務。對甲方提供的隔離服務質量有提出意見和建議的權利。2.義務如實向甲方告知個人健康狀況、行程軌跡等信息，配合甲方進行體溫檢測、健康監(jiān)測等工作。如因乙方隱瞞或謊報相關信息導致疫情傳播或其他不良后果，乙方應承擔全部法律責任。遵守國家及地方政府有關疫情防控的規(guī)定和甲方的管理要求，在隔離期間不得擅自離開隔離房間，不得與其他人員接觸。如有特殊情況需要外出，必須經(jīng)甲方同意并按照要求做好防護措施。按照本協(xié)議約定按時足額支付隔離服務費用。愛護隔離房間內的設施設備，如因乙方故意或重大過失造成損壞的，應承擔相應的賠償責任。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供隔離服務，導致乙方的合法權益受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)乙方實際損失情況，按照法律規(guī)定和本協(xié)議約定確定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付隔離服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的隔離服務費用及違約金，同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方違反國家及地方政府有關疫情防控的規(guī)定或本協(xié)議約定，擅自離開隔離房間、與其他人員接觸等，導致疫情傳播或其他不良后果的，乙方應承擔全部法律責任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。甲方有權解除本協(xié)議，已收取的費用不予退還。4.如因不可抗力或政府政策調整等原因導致一方無法履行本協(xié)議的，不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。雙方應協(xié)商解決因不可抗力或政策調整所帶來的問題，盡量減少損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：___________