放棄醫(yī)療協(xié)議書范本

放棄醫(yī)療協(xié)議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________家庭住址：______________________聯(lián)系電話：______________________與患者關(guān)系：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方[患者姓名]目前的病情狀況，甲方及其家屬經(jīng)過慎重考慮，決定放棄對[患者姓名]的積極醫(yī)療行為。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.患者基本情況[患者姓名]，因[簡要說明患病原因]患病，目前在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，病情處于[具體病情階段]。2.放棄醫(yī)療行為的具體內(nèi)容甲方?jīng)Q定放棄對[患者姓名]進(jìn)行以下積極醫(yī)療行為：放棄采用[具體醫(yī)療手段，如手術(shù)、化療、放療等]進(jìn)行治療；停止使用[列舉正在使用的主要藥物名稱]等藥物進(jìn)行治療；不再接受[其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，如重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定放棄對患者的積極醫(yī)療行為，并要求乙方按照本協(xié)議的約定提供相應(yīng)的服務(wù)。甲方有權(quán)了解患者的病情及治療進(jìn)展情況，乙方應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息。2.義務(wù)甲方應(yīng)向乙方如實(shí)告知患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確了解患者情況，采取合理的措施。甲方應(yīng)積極配合乙方的工作，協(xié)助乙方做好患者的護(hù)理、安撫等工作，確?；颊咴诜艞夅t(yī)療期間的生活質(zhì)量。甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付相關(guān)費(fèi)用。如甲方逾期支付，應(yīng)按照逾期金額的[x%]向乙方支付違約金。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付相關(guān)費(fèi)用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的要求及患者的實(shí)際情況，合理調(diào)整治療方案，采取必要的姑息治療措施，以緩解患者的痛苦。2.義務(wù)乙方應(yīng)尊重甲方的自主決定權(quán)，按照本協(xié)議的約定停止對患者的積極醫(yī)療行為，并提供相應(yīng)的姑息治療服務(wù)。乙方應(yīng)安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行護(hù)理，密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)向甲方通報(bào)患者的情況。乙方應(yīng)妥善保管患者的病歷資料、醫(yī)療記錄等相關(guān)信息，不得泄露患者的隱私。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)甲方應(yīng)向乙方支付以下費(fèi)用：已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：共計(jì)人民幣[x]元，明細(xì)如下：[列舉各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的名稱、金額及對應(yīng)的日期]后續(xù)姑息治療期間的費(fèi)用：預(yù)計(jì)共計(jì)人民幣[x]元，包括但不限于護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)等，具體費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況結(jié)算。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用人民幣[x]元。對于后續(xù)姑息治療期間的費(fèi)用，甲方應(yīng)在費(fèi)用產(chǎn)生后的[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對患者的姑息治療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方承擔(dān)。若甲方擅自變更或解除本協(xié)議，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定停止對患者的積極醫(yī)療行為或提供相應(yīng)的姑息治療服務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方泄露患者的隱私，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____