資助醫(yī)療協(xié)議書(shū)范本

資助醫(yī)療協(xié)議書(shū)范本?甲方（資助方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受資助方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱(chēng)]，需要進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療治療，但因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方愿意對(duì)乙方提供醫(yī)療資助。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方資助乙方醫(yī)療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、資助醫(yī)療服務(wù)的具體描述（一）資助項(xiàng)目甲方資助乙方進(jìn)行針對(duì)[具體疾病名稱(chēng)]的以下醫(yī)療項(xiàng)目：1.診斷費(fèi)用：包括但不限于各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，如[列舉具體檢查項(xiàng)目，如x光、CT、MRI、血液檢查、病理檢查等]，以明確病情診斷。2.治療費(fèi)用：涵蓋與治療該疾病相關(guān)的所有費(fèi)用，如藥物費(fèi)用（包括[列舉主要治療藥物名稱(chēng)]等）、手術(shù)費(fèi)用（如有手術(shù)治療，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)名稱(chēng)及費(fèi)用）、住院費(fèi)用（包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等）、康復(fù)費(fèi)用（如康復(fù)訓(xùn)練、理療等費(fèi)用，列舉具體康復(fù)項(xiàng)目及費(fèi)用范圍）。3.其他費(fèi)用：因該疾病治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的其他必要費(fèi)用，如特殊醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)、專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)等，[如有，詳細(xì)說(shuō)明具體費(fèi)用情況；如無(wú)，注明"無(wú)其他特殊費(fèi)用產(chǎn)生"]。（二）資助金額及支付方式1.資助金額：甲方本次資助乙方醫(yī)療費(fèi)用的總金額為人民幣[x]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。此金額為預(yù)計(jì)資助總額，實(shí)際資助金額將根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，但最高不超過(guò)上述金額。2.支付方式：甲方將按照以下方式向乙方支付資助款項(xiàng)：在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付資助款項(xiàng)的[x]%，即人民幣[x]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），作為啟動(dòng)資金，用于乙方前期的診斷及必要的治療準(zhǔn)備。乙方在每次產(chǎn)生符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)。甲方在收到乙方提供的有效憑證后的[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的[x]%向乙方支付資助款項(xiàng)，但累計(jì)支付金額不超過(guò)總資助金額。在乙方完成全部治療且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完畢后，甲方根據(jù)最終結(jié)算金額與已支付金額的差額，在[x]個(gè)工作日內(nèi)將剩余資助款項(xiàng)支付給乙方。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息及費(fèi)用憑證，以便甲方進(jìn)行審核和監(jiān)督。對(duì)資助款項(xiàng)的使用情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，有權(quán)了解乙方醫(yī)療費(fèi)用的支出明細(xì)及治療進(jìn)展情況。如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反本協(xié)議約定使用資助款項(xiàng)或故意隱瞞病情等行為，甲方有權(quán)暫?；蚪K止資助，并要求乙方返還已支付的資助款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式及時(shí)向乙方支付資助款項(xiàng)。尊重乙方的隱私，對(duì)在資助過(guò)程中知悉的乙方個(gè)人信息及病情等予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要披露的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方的醫(yī)療資助。在符合醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定的前提下，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及治療方案。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知自身病情、病史及治療需求等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)診療安排，確保治療效果。妥善保管所有與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的票據(jù)、清單等憑證，并及時(shí)向甲方提供。如因乙方原因?qū)е缕睋?jù)丟失或損壞，影響甲方審核及資助款項(xiàng)支付的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得將資助款項(xiàng)用于本協(xié)議約定以外的其他用途。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向甲方提供詳細(xì)的治療總結(jié)報(bào)告，包括治療效果、費(fèi)用結(jié)算情況等。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付資助款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未支付的資助款項(xiàng)及違約金，同時(shí)賠償乙方因此遭受的損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方泄露乙方個(gè)人信息及病情等，應(yīng)向乙方支付人民幣[x]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）的違約金，并承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于精神損害賠償?shù)龋?。如因甲方泄露信息?dǎo)致乙方受到行政處罰或法律糾紛的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)全部法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或隱瞞病情等，甲方有權(quán)立即終止資助，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部資助款項(xiàng)，并按照資助總額的[x]%向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定將資助款項(xiàng)用于其他用途，甲方有權(quán)要求乙方返還相應(yīng)款項(xiàng)，并按照該款項(xiàng)金額的[x]%向甲方支付違約金。如乙方拒絕返還，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追回款項(xiàng)，并要求乙方承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等）。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用憑證或治療總結(jié)報(bào)告等，每逾期一日，應(yīng)按照資助款項(xiàng)金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)暫停支付資助款項(xiàng)，直至乙方補(bǔ)齊相關(guān)材料為止。4.若乙方擅自中斷治療或不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療安排，導(dǎo)致治療效果不佳或病情惡化，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部后果，包括但不限于繼續(xù)治療的費(fèi)用及可能對(duì)身體造成的損害。同時(shí)，乙方應(yīng)返還甲方已支付的未用于合理治療部分的資助款項(xiàng)，并按照該部分款項(xiàng)金額的[x]%向甲方支付違約金。四、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。如因上述原因需要解除本協(xié)議的，雙方應(yīng)按照已履行情況結(jié)算資助款項(xiàng)，多退少補(bǔ)。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至乙方完成全部治療且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完畢，雙方按照本協(xié)議約定履行完各自義務(wù)之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：_____