手術(shù)麻醉委托協(xié)議書

手術(shù)麻醉委托協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：______________________性別：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：______________________聯(lián)系電話：______________________法定代表人：______________________鑒于甲方擬接受手術(shù)治療，需要乙方提供麻醉服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方進(jìn)行手術(shù)麻醉事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)甲方因[手術(shù)名稱]，委托乙方為其提供手術(shù)麻醉服務(wù)。乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方實(shí)施安全、有效的麻醉操作，并在麻醉過程中及術(shù)后提供必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和支持。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供麻醉服務(wù)的流程、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供麻醉服務(wù)。在麻醉過程中，有權(quán)對(duì)乙方的操作提出合理的意見和建議。對(duì)乙方因違反本協(xié)議或醫(yī)療過錯(cuò)給甲方造成的損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知個(gè)人基本信息、健康狀況、過敏史、疾病史（包括但不限于心臟病、高血壓、糖尿病、精神疾病等）、目前正在服用的藥物等與麻醉及手術(shù)相關(guān)的重要信息。如因甲方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備工作，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部x光等檢查，確保身體狀況適合接受麻醉和手術(shù)。積極配合乙方的麻醉操作及術(shù)后護(hù)理，遵守乙方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度和注意事項(xiàng)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付麻醉服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的健康狀況、病史等與麻醉相關(guān)的信息，以便制定合理的麻醉方案。根據(jù)甲方的具體情況及手術(shù)需要，有權(quán)自主選擇合適的麻醉方法、藥物和設(shè)備，并在必要時(shí)調(diào)整麻醉方案。按照國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)收取麻醉服務(wù)費(fèi)用。對(duì)于甲方不配合麻醉操作或違反乙方規(guī)章制度的行為，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于拒絕繼續(xù)提供服務(wù)等，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并實(shí)施科學(xué)合理的麻醉方案。在麻醉前，對(duì)甲方進(jìn)行全面的評(píng)估，充分告知甲方麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并取得甲方或其授權(quán)代理人的書面同意。配備專業(yè)的麻醉醫(yī)師和必要的麻醉設(shè)備、藥品，確保麻醉服務(wù)的質(zhì)量和安全。在麻醉過程中，密切觀察甲方的生命體征和病情變化，及時(shí)處理各種突發(fā)情況，盡最大努力保障甲方的生命安全和身體健康。術(shù)后按照醫(yī)療規(guī)范對(duì)甲方進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)和隨訪，指導(dǎo)甲方進(jìn)行康復(fù)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施或建議甲方進(jìn)一步檢查和治療。對(duì)甲方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、麻醉服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)本次手術(shù)麻醉服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含麻醉藥品、設(shè)備使用、麻醉醫(yī)師勞務(wù)等一切與麻醉服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括因手術(shù)需要額外增加的特殊藥品、材料及檢查費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在手術(shù)前______個(gè)工作日內(nèi)，將麻醉服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________銀行賬號(hào)：______________________開戶名稱：______________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付麻醉服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止麻醉服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.若甲方因故意隱瞞或不實(shí)告知重要信息，導(dǎo)致乙方制定的麻醉方案不合理或引發(fā)不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、名譽(yù)損失、經(jīng)濟(jì)損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供麻醉服務(wù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于精神損害賠償?shù)取?.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間提供麻醉服務(wù)，每逾期一小時(shí)，應(yīng)按照麻醉服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______小時(shí)的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用及支付違約金。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外情況處理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知乙方在麻醉前已向甲方充分告知了麻醉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，甲方已充分了解并同意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停、低血壓、高血壓、心律失常、惡心嘔吐、蘇醒延遲、神經(jīng)損傷、感染、出血等。（二）意外情況處理1.在麻醉過程中，如發(fā)生突發(fā)意外情況，乙方應(yīng)立即采取積極有效的措施進(jìn)行救治，盡最大努力保障甲方的生命安全和身體健康。2.對(duì)于因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е碌牟涣己蠊?，乙方?yīng)及時(shí)告知甲方，并積極協(xié)助甲方進(jìn)行后續(xù)的治療和處理。在此情況下，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)提供必要的證明和協(xié)助。3.如因醫(yī)療糾紛引發(fā)爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人信息及醫(yī)療資料等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.在手術(shù)麻醉服務(wù)開始前，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)無法進(jìn)行，本協(xié)議自動(dòng)解除，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但甲方已支付的費(fèi)用應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生的情況進(jìn)行結(jié)算。八、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)麻醉服務(wù)結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：______________________