燒傷糾紛調(diào)解協(xié)議書

燒傷糾紛調(diào)解協(xié)議書?甲方：__________________姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：__________________姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方[具體燒傷事故發(fā)生的情形]導(dǎo)致身體遭受燒傷，甲乙雙方就該燒傷糾紛事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛事實(shí)簡(jiǎn)述[詳細(xì)描述燒傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過等具體情況]，此次事故致使甲方身體多處燒傷，遭受了身體痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述本次糾紛所涉及的標(biāo)的物為甲方因燒傷所遭受的身體傷害及由此產(chǎn)生的一系列經(jīng)濟(jì)損失。具體包括但不限于以下各項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方因燒傷在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[x]元，以實(shí)際發(fā)生并提供有效票據(jù)的金額為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：甲方因燒傷無法正常工作，導(dǎo)致誤工損失。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及休假建議確定為[誤工時(shí)長(zhǎng)]天，按照甲方受傷前的月平均工資[x]元計(jì)算，誤工費(fèi)總計(jì)人民幣[x]元。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方燒傷后生活需要護(hù)理，護(hù)理費(fèi)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限根據(jù)甲方的實(shí)際康復(fù)情況確定為[護(hù)理時(shí)長(zhǎng)]天，每天護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[x]元，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[x]元。4.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的燒傷程度及醫(yī)生建議，需加強(qiáng)營養(yǎng)輔助恢復(fù)。營養(yǎng)費(fèi)按照每天人民幣[x]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，營養(yǎng)期限為[營養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)]天，營養(yǎng)費(fèi)總計(jì)人民幣[x]元。5.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)及處理燒傷糾紛事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)用，包括但不限于出租車費(fèi)、公交車費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)等，以實(shí)際發(fā)生的有效票據(jù)為準(zhǔn)，共計(jì)人民幣[x]元。6.殘疾賠償金（如有）：若經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定甲方燒傷構(gòu)成殘疾，殘疾賠償金根據(jù)[傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)]及甲方的年齡、戶籍性質(zhì)等因素計(jì)算。甲方為[城鎮(zhèn)/農(nóng)村]居民，年齡為[x]歲，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]年計(jì)算。殘疾賠償金總計(jì)人民幣[x]元。7.精神損害撫慰金：此次燒傷事故給甲方身體造成了極大痛苦，對(duì)其精神造成了嚴(yán)重傷害。乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[x]元，以彌補(bǔ)甲方精神上的創(chuàng)傷。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理因燒傷事故產(chǎn)生的相關(guān)保險(xiǎn)理賠等事宜（如有）。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述燒傷事故的經(jīng)過及自身損失情況，提供真實(shí)有效的相關(guān)證據(jù)材料，包括但不限于醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、誤工證明、護(hù)理證明、交通票據(jù)等。積極配合乙方及相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)工作，按照要求提供必要的信息和協(xié)助。在接受乙方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次燒傷糾紛向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的燒傷事故相關(guān)信息及證據(jù)材料，以便核實(shí)賠償金額的合理性。在甲方提供虛假信息或證據(jù)材料的情況下，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償款項(xiàng)，并追究甲方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，及時(shí)、足額向甲方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理因燒傷事故產(chǎn)生的相關(guān)保險(xiǎn)理賠等事宜（如有），提供必要的協(xié)助和支持。尊重甲方的合法權(quán)益，不得對(duì)甲方進(jìn)行任何形式的威脅、恐嚇或其他侵權(quán)行為。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或證據(jù)材料，乙方有權(quán)暫停支付或減少支付賠償款項(xiàng)，并要求甲方返還已支付的不合理部分。甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于因調(diào)查核實(shí)信息所產(chǎn)生的費(fèi)用、乙方重新評(píng)估賠償金額所增加的費(fèi)用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。保密義務(wù)包括但不限于對(duì)本次糾紛的處理過程、賠償金額、雙方協(xié)商內(nèi)容等信息予以保密，不得向任何第三方泄露。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次燒傷糾紛事宜的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)，雙方互不承擔(dān)其他任何責(zé)任（本協(xié)議另有約定的除外）。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日