住院患者自費協(xié)議書

住院患者自費協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方作為住院患者，因自身病情需要在乙方接受相關醫(yī)療服務，且部分醫(yī)療費用需由甲方自行承擔，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方住院期間自費事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容乙方將為甲方提供符合其病情需求的住院醫(yī)療服務，包括但不限于診斷、治療、護理、檢查、檢驗等項目。具體的醫(yī)療服務內(nèi)容將根據(jù)甲方的病情以及乙方的醫(yī)療能力和專業(yè)判斷確定，并在甲方的病歷及相關醫(yī)療記錄中詳細記載。2.自費項目范圍甲方知曉并同意，本次住院治療過程中，以下費用由甲方自行承擔：超出基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用：包括但不限于藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施等費用中，按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不能報銷的部分。具體報銷范圍依據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策執(zhí)行。甲方要求使用的特殊藥品、特殊診療項目或高端醫(yī)療服務設施費用：甲方如因病情需要或個人意愿，要求使用乙方提供的超出常規(guī)醫(yī)療范圍的特殊藥品、特殊診療項目（如進口特效藥物、高端檢查設備、特殊手術方式等）或高端醫(yī)療服務設施（如單人病房、VIP護理等），由此產(chǎn)生的費用由甲方自行承擔。乙方應在使用前向甲方充分說明相關情況及費用標準，并經(jīng)甲方書面同意。因甲方自身原因?qū)е碌念~外費用：如甲方未遵循醫(yī)囑擅自離院、自行要求增加不必要的檢查或治療項目、故意拖延住院時間等行為所產(chǎn)生的費用，均由甲方自行承擔。二、權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務內(nèi)容、收費標準以及自費項目的詳細情況，乙方應給予充分的說明和解釋。對乙方的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)向乙方提出異議并要求解決。在符合法律法規(guī)及乙方規(guī)定的前提下，有權(quán)自主選擇是否接受自費項目的醫(yī)療服務。2.義務如實向乙方告知自身病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合乙方進行診斷、治療和護理工作。按照本協(xié)議約定及乙方要求，及時支付自費項目的醫(yī)療費用。尊重乙方的醫(yī)療工作安排，遵守乙方的住院規(guī)章制度，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)、醫(yī)療收費標準，向甲方收取自費項目的醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務，并有權(quán)自主決定是否提供超出常規(guī)范圍的自費項目服務。在甲方未按照約定支付費用時，有權(quán)暫停相關自費項目的醫(yī)療服務，但應提前通知甲方。2.義務向甲方詳細說明自費項目的名稱、內(nèi)容、收費標準、風險等信息，確保甲方充分理解并同意接受相關服務。按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標準，為甲方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務，保障甲方的醫(yī)療權(quán)益。妥善保管甲方的病歷、檢查報告、費用清單等相關醫(yī)療資料，按照規(guī)定期限保存，以便甲方查詢和核對。定期向甲方通報自費項目的費用使用情況，如有費用調(diào)整或異常變動，應及時告知甲方。三、費用支付1.費用結(jié)算方式甲方應在每次自費項目產(chǎn)生費用后的[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付相應費用。乙方應在收到甲方支付的費用后，及時為甲方開具正規(guī)的醫(yī)療收費票據(jù)。2.費用支付方式甲方可選擇以下方式之一支付自費費用：現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式向乙方支付費用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：______________________銀行賬號：______________________戶名：______________________其他支付方式：經(jīng)雙方協(xié)商一致認可的其他支付方式（如移動支付等）。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付自費費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停相關自費項目的醫(yī)療服務，并要求甲方支付已發(fā)生的全部費用及違約金。若甲方故意隱瞞病情、病史等重要信息，導致乙方在不知情的情況下提供醫(yī)療服務，由此產(chǎn)生的一切后果及費用由甲方自行承擔，并應向乙方支付相當于自費項目費用[x%]的違約金。如甲方的行為給乙方造成損失的，甲方還應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明自費項目的相關信息，導致甲方誤解或遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方未按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標準為甲方提供醫(yī)療服務，造成甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應依法承擔相應的法律責任。乙方應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定對甲方進行賠償，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次住院治療結(jié)束并結(jié)清所有自費費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年