醫(yī)療資助協(xié)議書范本

醫(yī)療資助協(xié)議書范本?甲方（資助方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受資助方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因患有[具體疾病名稱]，需要進(jìn)行長期的治療和康復(fù)，經(jīng)濟(jì)上存在較大困難，甲方基于人道主義精神，愿意為乙方提供醫(yī)療資助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、資助內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用資助：甲方同意為乙方支付在治療[具體疾病名稱]過程中產(chǎn)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，資助范圍包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體資助金額及支付方式將根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)憑證進(jìn)行審核后確定。2.康復(fù)指導(dǎo)及資源支持：甲方將為乙方提供有關(guān)該疾病康復(fù)方面的專業(yè)指導(dǎo)，包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定、飲食建議等。同時(shí)，甲方將協(xié)助乙方聯(lián)系相關(guān)的康復(fù)機(jī)構(gòu)、專家資源等，為乙方的康復(fù)提供便利。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息及相關(guān)費(fèi)用憑證，以便進(jìn)行審核。在資助過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在欺詐行為或提供虛假信息，有權(quán)停止資助，并要求乙方返還已支付的資助款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間，及時(shí)向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用資助款項(xiàng)。為乙方保守在資助過程中知悉的個(gè)人隱私信息，不得向任何第三方泄露。積極履行提供康復(fù)指導(dǎo)及資源支持的義務(wù)，協(xié)助乙方解決康復(fù)過程中遇到的問題。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用資助及康復(fù)指導(dǎo)、資源支持。在醫(yī)療過程中，有權(quán)自主選擇符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和治療方案。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供本人的基本信息、病情狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出等相關(guān)信息，并保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。在接受甲方資助期間，應(yīng)積極配合治療，按照醫(yī)生的建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期向甲方反饋治療進(jìn)展情況。妥善保管醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)憑證，以便甲方進(jìn)行審核。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自銷毀或丟失。不得將甲方提供的資助款項(xiàng)挪作他用，確保?？顚Ｓ?。如因乙方自身原因?qū)е虏∏榧又鼗蛐枰黾宇~外的醫(yī)療費(fèi)用支出，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并自行承擔(dān)超出資助范圍的費(fèi)用。三、資助款項(xiàng)支付方式及時(shí)間1.甲方將在收到乙方提交的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)憑證后的[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過后，甲方將在[x]個(gè)工作日內(nèi)將資助款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方應(yīng)在每次醫(yī)療費(fèi)用支出后及時(shí)整理相關(guān)發(fā)票及憑證，并在每月[x]日前向甲方提交上月的費(fèi)用清單及憑證，以便甲方進(jìn)行核算和支付。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付資助款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的資助款項(xiàng)及相應(yīng)違約金。2.若乙方提供虛假信息或存在欺詐行為，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已獲得的全部資助款項(xiàng)。同時(shí)，乙方應(yīng)按照已獲得資助款項(xiàng)總額的[x%]向甲方支付違約金。如乙方的欺詐行為給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定將資助款項(xiàng)專款專用，或擅自挪用資助款項(xiàng)，甲方有權(quán)停止資助，并要求乙方返還已支付的資助款項(xiàng)。乙方應(yīng)按照已獲得資助款項(xiàng)總額的[x%]向甲方支付違約金。4.若乙方未按照本協(xié)議約定配合治療、反饋治療進(jìn)展情況或保管相關(guān)憑證，甲方有權(quán)暫停或減少資助款項(xiàng)的支付，直至乙方改正為止。如因乙方原因?qū)е录追皆馐軗p失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的疾病完全康復(fù)或本協(xié)議約定的資助期限屆滿之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（