病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2025版

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2025版演講人：日期：目錄CATALOGUE病歷書(shū)寫(xiě)基本原則病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式病程記錄書(shū)寫(xiě)要求知情同意書(shū)與告知書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)囑與處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷質(zhì)量管理與法律責(zé)任01病歷書(shū)寫(xiě)基本原則PART客觀真實(shí)原則病歷記錄必須基于患者實(shí)際病情和醫(yī)生診療過(guò)程，反映真實(shí)情況。01.病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷和虛構(gòu)。02.病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)相互印證，確保信息的真實(shí)性和可靠性。03.病歷記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免遺漏或錯(cuò)誤。病歷應(yīng)當(dāng)完整保存，確保信息的連貫性和完整性。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)全面、詳細(xì)，涵蓋患者病史、診斷、治療、護(hù)理等各個(gè)方面。準(zhǔn)確完整原則010203病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)，確保記錄的信息能夠反映患者當(dāng)時(shí)的情況。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和表述方式。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)清晰、整潔，易于閱讀和理解。及時(shí)規(guī)范原則病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得隨意泄露。保密性原則病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失或被盜。病歷的使用應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，保護(hù)患者隱私和合法權(quán)益。02病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式PART姓名需記錄患者全名，不得使用縮寫(xiě)或代稱。性別明確記錄患者性別，必要時(shí)需注明。年齡記錄患者年齡，對(duì)于嬰幼兒應(yīng)精確到月，老年人應(yīng)注明歲數(shù)和健康狀況。聯(lián)系方式記錄患者電話號(hào)碼、電子郵箱等聯(lián)系方式，以便后續(xù)隨訪和聯(lián)系。患者基本信息記錄主訴與現(xiàn)病史描述方法主訴簡(jiǎn)要記錄患者本次就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)20個(gè)字?，F(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者當(dāng)前癥狀的發(fā)生時(shí)間、發(fā)展過(guò)程、伴隨癥狀、治療經(jīng)過(guò)及效果等信息。癥狀描述應(yīng)準(zhǔn)確、具體地描述患者癥狀，包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。發(fā)病誘因盡可能了解并記錄導(dǎo)致患者發(fā)病的可能誘因或原因。既往史、個(gè)人史及家族史要點(diǎn)既往史記錄患者過(guò)去的患病、住院、手術(shù)、過(guò)敏等情況，特別是與當(dāng)前疾病有關(guān)的病史。個(gè)人史了解并記錄患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、煙酒嗜好、藥物使用等個(gè)人情況。家族史詢問(wèn)并記錄患者家族中成員有無(wú)遺傳病、傳染病、惡性腫瘤等病史。體格檢查詳細(xì)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及各系統(tǒng)器官的檢查情況。檢查結(jié)果解讀對(duì)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)要分析和解讀，提出進(jìn)一步診療建議。檢查結(jié)果異常處理針對(duì)異常檢查結(jié)果，提出相應(yīng)的處理措施和隨訪計(jì)劃。輔助檢查記錄患者接受的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果，包括檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目、結(jié)果及單位等信息。體格檢查與輔助檢查結(jié)果記錄0102030403病程記錄書(shū)寫(xiě)要求PART包括患者的初步診斷、主要癥狀、既往病史、家族史等。病例特點(diǎn)制定具體治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等，以及治療過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)。診療計(jì)劃詳細(xì)列出診斷的疾病及其診斷依據(jù)，如臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。診斷依據(jù)對(duì)患者病情發(fā)展趨勢(shì)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并提出預(yù)防措施。預(yù)后評(píng)估首次病程記錄內(nèi)容要點(diǎn)病情變化記錄患者每日病情變化情況，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等。治療效果記錄治療過(guò)程中的效果，如藥物療效、手術(shù)效果等，及時(shí)調(diào)整治療方案。醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括藥物治療、護(hù)理措施、飲食調(diào)整等。患者狀態(tài)記錄患者心理狀態(tài)、飲食情況、睡眠狀況等，以便全面評(píng)估患者狀況。日常病程記錄注意事項(xiàng)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)和治療建議。查房意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)范記錄上級(jí)醫(yī)師查房后患者病情的變化情況，包括癥狀、體征等。病情變化記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑的調(diào)整情況，包括藥物劑量、治療方案等。醫(yī)囑調(diào)整記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)特殊病情的處理措施和意見(jiàn)。特殊情況處理會(huì)診、轉(zhuǎn)科及交接班記錄會(huì)診記錄詳細(xì)記錄會(huì)診專家的意見(jiàn)、建議及會(huì)診后的治療方案。轉(zhuǎn)科記錄交接班記錄記錄患者轉(zhuǎn)科的原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)科后的治療計(jì)劃等。記錄患者交接班時(shí)的病情、治療情況、注意事項(xiàng)等，確保交接雙方對(duì)患者病情有全面了解。12304知情同意書(shū)與告知書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范PART手術(shù)前知情同意書(shū)要點(diǎn)及范例手術(shù)知情同意書(shū)的基本內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、替代醫(yī)療方案、醫(yī)師簽名等。030201患者及其家屬的知情權(quán)利必須充分告知患者及其家屬手術(shù)的相關(guān)情況，尊重其自主選擇權(quán)。范例展示具體展示一份完整的手術(shù)知情同意書(shū)，以便醫(yī)護(hù)人員參考。特殊檢查治療告知書(shū)內(nèi)容要求說(shuō)明特殊檢查治療的適應(yīng)癥、診斷價(jià)值以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查治療的必要性詳細(xì)告知患者檢查治療前需做的準(zhǔn)備工作，以及檢查治療過(guò)程中的配合事項(xiàng)?；颊邷?zhǔn)備及配合事項(xiàng)確?；颊呋蚣覍僭诔浞至私獠⑼獾那闆r下簽字確認(rèn)。簽字確認(rèn)詳細(xì)告知患者輸血可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如輸血反應(yīng)、感染等，并說(shuō)明輸血的必要性和替代方案。輸血、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)告知事項(xiàng)輸血風(fēng)險(xiǎn)告知介紹麻醉方式、可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防措施，確?；颊呋蚣覍賹?duì)麻醉過(guò)程有充分了解。麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知對(duì)于輸血、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作，必須讓患者或家屬簽字確認(rèn)。簽字確認(rèn)隱私保護(hù)原則具體列出保護(hù)患者隱私的措施，如加密存儲(chǔ)、限制訪問(wèn)等。隱私保護(hù)措施隱私保護(hù)責(zé)任明確醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者隱私保護(hù)的責(zé)任，以及違反規(guī)定可能承擔(dān)的法律后果。醫(yī)護(hù)人員需遵守患者隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，確?；颊叩膫€(gè)人信息和診療過(guò)程不被泄露?；颊唠[私保護(hù)措施05醫(yī)囑與處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范PART長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分及執(zhí)行方法長(zhǎng)期醫(yī)囑：指醫(yī)生在患者住院期間，根據(jù)患者病情和治療需要，制定的一系列長(zhǎng)期有效的治療計(jì)劃和措施。臨時(shí)醫(yī)囑：指醫(yī)生在患者住院期間，根據(jù)患者病情變化和臨時(shí)需要，制定的一次性治療指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行，應(yīng)記錄在病歷的長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，并在患者出院時(shí)停止執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并記錄在病歷的臨時(shí)醫(yī)囑單上。處方應(yīng)按照規(guī)定格式開(kāi)具，字跡清晰，不得涂改。處方開(kāi)具應(yīng)遵循“先開(kāi)普通藥、后開(kāi)貴重藥、先開(kāi)口服藥、后開(kāi)外用藥”的原則。處方應(yīng)包含患者基本信息、藥物名稱、劑量、用法、用藥天數(shù)等內(nèi)容。處方開(kāi)具時(shí)應(yīng)注意藥物的配伍禁忌和相互作用，確保藥物療效和安全性。處方開(kāi)具原則和注意事項(xiàng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄要求藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，包括試驗(yàn)藥物、劑量、試驗(yàn)時(shí)間、結(jié)果等信息。藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)在病歷中顯著標(biāo)記，并告知患者。藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)，也應(yīng)記錄在病歷中，作為今后用藥的參考。對(duì)于可能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，應(yīng)在用藥前進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，確?；颊甙踩?。定期對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，包括藥物療效、不良反應(yīng)等方面。監(jiān)測(cè)和評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，作為調(diào)整用藥方案的依據(jù)。對(duì)于療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物，應(yīng)及時(shí)停藥或調(diào)整用藥方案。合理使用抗菌藥物，避免濫用和耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。合理用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估06病歷質(zhì)量管理與法律責(zé)任PART規(guī)范性病歷格式統(tǒng)一，字跡清晰，易于閱讀和理解。完整性確保病歷內(nèi)容全面、詳盡，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等各個(gè)方面。準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)真實(shí)、客觀，反映患者實(shí)際病情及醫(yī)生分析、判斷過(guò)程。及時(shí)性病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延或遺漏重要信息。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題分析及改進(jìn)措施漏記或誤記加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)，確保信息準(zhǔn)確完整。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范制定詳細(xì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)質(zhì)控與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。溝通不充分加強(qiáng)與患者溝通，了解其病情及需求，以便更好地記錄病情。電子病歷系統(tǒng)操作不熟練加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)培訓(xùn)，提高醫(yī)生操作熟練度。違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范可能承擔(dān)的法律責(zé)任行政處罰根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，醫(yī)生可能面臨警告、罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)等行政處罰。民事賠償刑事責(zé)任因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致患者損害的，醫(yī)生需承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任。在特定情況下，如偽造、篡改病歷等，可能構(gòu)成犯罪，需承擔(dān)刑事責(zé)任。123提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)能力培訓(xùn)方