婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第六章學(xué)習(xí)資料

第六章

異常分娩及分娩并發(fā)癥婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握異常分娩和分娩期并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2.熟悉異常分娩和分娩期并發(fā)癥的病因及處理要點(diǎn)。3.了解異常分娩和分娩期并發(fā)癥的病理。第一節(jié)

異常分娩婦女的護(hù)理

一、

產(chǎn)力異常臨床上將其分為宮縮乏力和宮縮過(guò)強(qiáng)兩大類，每類又分為協(xié)調(diào)性宮縮和不協(xié)調(diào)性宮縮?！静∫颉浚ㄒ唬┳訉m收縮乏力常見的原因有頭盆不稱或胎位異常、子宮因素、精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、藥物影響及其他因素如膀胱過(guò)度充盈等。（二）子宮收縮過(guò)強(qiáng)常見的原因有縮宮素的不合理使用、胎盤早剝、過(guò)度疲勞、精神緊張等；陰道內(nèi)操作過(guò)多或不當(dāng)?！九R床表現(xiàn)】1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力又稱低張性子宮收縮乏力。其特點(diǎn)為子宮收縮具有極性、對(duì)稱性和節(jié)律性，但宮縮持續(xù)時(shí)間短而間歇時(shí)間長(zhǎng)（宮縮＜2次/10min），子宮收縮力弱。2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力又稱高張性宮縮乏力。其特點(diǎn)為子宮收縮的極性倒置，興奮點(diǎn)來(lái)自于子宮下段的一處或多處，不同興奮點(diǎn)引發(fā)的宮縮此起彼落，子宮收縮上段弱下段強(qiáng)且無(wú)力，使之失去了正常的極性、對(duì)稱性和節(jié)律性。3.宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程異常①潛伏期延長(zhǎng)②活躍期延長(zhǎng)③活躍期停滯④第二產(chǎn)程延長(zhǎng)⑤第二產(chǎn)程停滯⑥滯產(chǎn)4.協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮有規(guī)律，但強(qiáng)度大。當(dāng)頭盆相稱，產(chǎn)道無(wú)梗阻時(shí)，總產(chǎn)程會(huì)于3小時(shí)內(nèi)完成稱急產(chǎn)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。如產(chǎn)道有難以克服的梗阻或頭盆不稱，則可能發(fā)子宮破裂。5.不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)分為①?gòu)?qiáng)直性子宮收縮②子宮痙攣性狹窄環(huán)【治療要點(diǎn)】1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力查找原因，排除頭盆不稱、產(chǎn)道狹窄和胎位異常后，采取加強(qiáng)宮縮的措施。第一產(chǎn)程①消除精神緊張，鼓勵(lì)進(jìn)食②加強(qiáng)宮縮排除禁忌癥，遵醫(yī)囑加強(qiáng)宮縮如人工破膜，催產(chǎn)素靜脈滴注等。③明顯頭盆不稱者，應(yīng)積極作剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程當(dāng)胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或以下者，等待自然分娩，或行陰道助產(chǎn)，做好新生兒搶救的準(zhǔn)各工作。第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防性使用給予抗生素。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力經(jīng)心理護(hù)理，加強(qiáng)休息等處理后一般能恢復(fù)協(xié)調(diào)性子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)頭盆不稱或胎兒窘迫，應(yīng)作好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備工作。3.協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)①及時(shí)處理胎兒窘迫。②有急產(chǎn)史者宜在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)；接生過(guò)程中注意保護(hù)會(huì)陰。③必要時(shí)全麻下剖宮產(chǎn)。4.不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)①及時(shí)給予宮縮抑制劑，若屬于梗阻性原因則立即剖宮產(chǎn)術(shù)。②出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)時(shí)，給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.疼痛與子宮收縮過(guò)強(qiáng)，或不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)。2.感染的危險(xiǎn)與產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、多次檢查或手術(shù)等有關(guān)。3.母兒受傷的危險(xiǎn)與產(chǎn)程過(guò)速、急產(chǎn)，或產(chǎn)程延長(zhǎng)壓迫軟產(chǎn)道有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心自身和胎兒安全有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥子宮破裂、產(chǎn)后出血等?！咀o(hù)理措施】1.提供心理支持，減輕焦慮。2.改善全身狀況鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物如宮縮劑、抗生素等。4.加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)5.加強(qiáng)新生兒的護(hù)理6.做好產(chǎn)后護(hù)理【健康教育】告知患者產(chǎn)力異常是分娩中最具可變性的因素，因此產(chǎn)力異常應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，并查找原因，恰當(dāng)處理。二、

產(chǎn)道異常

【疾病概要】（一）骨產(chǎn)道異常1.常見狹窄骨盆的類型（1）骨盆入口平面狹窄（2）中骨盆及骨盆出口平面狹窄（3）均小骨盆（4）畸形骨盆

2.臨床診斷（1）病史（2）全身檢查測(cè)量身高、體型、步態(tài)有無(wú)跛足、脊柱側(cè)彎等。（3）檢查胎位有無(wú)胎位異常，如臀先露、肩先露。行跨恥試驗(yàn)檢查。（4）骨盆外測(cè)量3.對(duì)母兒的影響4.處理要點(diǎn)首先明確狹窄骨盆的類型和程度，了解胎位、胎兒大小、胎兒宮內(nèi)安危情況；宮縮狀態(tài)、產(chǎn)程進(jìn)展程度，有否破膜，結(jié)合產(chǎn)婦的年齡、胎產(chǎn)次等綜合分析決定分娩的方式。（二）軟產(chǎn)道異常及其處理1.陰道異常常見陰道口閉鎖、陰道橫隔或縱隔。2．宮頸異常宮頸外口粘連（用手指稍加壓力分離粘連）、宮頸水腫。3．外陰異常見于外陰瘢痕、外陰堅(jiān)韌、外陰水腫?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.有感染的危險(xiǎn)與胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)操作有關(guān)。2.有新生兒窒息的危險(xiǎn)與產(chǎn)道異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥子宮破裂、胎兒窘迫。 4.恐懼和焦慮與知識(shí)缺乏、分娩過(guò)程結(jié)果未知有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.明顯頭盆不稱者剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。2.輕度頭盆不稱者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。做好試產(chǎn)的護(hù)理。3.防感染及產(chǎn)后出血三、

胎兒異常

【疾病概要】（一）臀先露1.原因可能與胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大、過(guò)小或胎頭銜接受阻等。2.分類根據(jù)胎兒下肢姿勢(shì)不同將其分為以下三類：（1）單臀先露或腿直先露（2）完全臀先露或混合臀先露（3）不完全臀先露

（一）臀先露3.臨床表現(xiàn)（1）病史（2）腹部檢查子宮呈縱橢圓形。宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭。（3）肛門檢查或陰道檢查觸及軟、寬且不規(guī)則的胎臀。（4）B型超聲檢查準(zhǔn)確探清臀先露的類型等情況。4.對(duì)母兒的影響（1）對(duì)母體的影響（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響（一）臀先露5.治療要點(diǎn)（1）妊娠期①胸膝臥位②激光照射或艾灸至陰穴。③外倒轉(zhuǎn)術(shù)（2）分娩期①擇期剖宮產(chǎn)②陰道分娩的處理：臀位陰道接生時(shí)要注意：第一產(chǎn)程要“堵”，第二產(chǎn)程要“快”，第三產(chǎn)程要“防”。（二）持續(xù)性枕后位、枕橫位1.原因骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱。2.臨床表現(xiàn)（1）病史（2）腹部檢查（3）肛門檢查或陰道檢查（4）B型超聲波檢查3.對(duì)母兒的影響4.治療要點(diǎn)持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)失敗改為剖宮產(chǎn)。【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.疼痛與宮縮過(guò)強(qiáng)、不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)及多次陰道檢查有關(guān)。3.疲乏與產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦體力消耗有關(guān)。4.有母兒受傷危險(xiǎn)：與產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快或產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理2.預(yù)防感染3.預(yù)防對(duì)母兒的影響4.預(yù)防產(chǎn)后出血。四、

過(guò)度焦慮與恐懼

【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.焦慮、恐懼與分娩過(guò)程中各種壓力有關(guān)2.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效與過(guò)度焦慮或未能運(yùn)用緩解措施有關(guān)【護(hù)理措施】1.孕前期指導(dǎo)2.妊娠期定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.分娩期（1）產(chǎn)前指導(dǎo)（2）產(chǎn)時(shí)指導(dǎo)（3）產(chǎn)后心理支持第二節(jié)

分娩并發(fā)癥婦女的護(hù)理一、胎膜早破在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破（PROM）。【病因】1.機(jī)械性刺激2.宮頸內(nèi)口松弛3.生殖道感染4.羊膜腔內(nèi)壓力升高5.胎兒先露部與骨盆入口未能很好銜接6.胎膜發(fā)育不良【臨床表現(xiàn)】1.癥狀孕婦突感有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重時(shí)，即有液體流出或量增多。2.體征肛診時(shí)，觸不到羊膜囊，如上推胎頭，則陰道流液增多。3.對(duì)母兒的影響產(chǎn)婦易感染，圍產(chǎn)兒死亡率增加。4.心理社會(huì)方面5.輔助檢查（1）陰道液酸堿度檢查用石蕊試紙測(cè)定，pH≥7.0。（2）陰道液涂片檢查陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶。（3）羊膜鏡檢查見不到前羊膜囊。【治療要點(diǎn)】1.≥37周者等待自然分娩；若破膜超過(guò)12小時(shí)未臨產(chǎn)者使用抗生素；2.孕齡＜37周者在保證母兒安全的前提下力爭(zhēng)延長(zhǎng)孕齡。3.若產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯的感染征象，則應(yīng)設(shè)法及早結(jié)束分娩，不考慮孕齡?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.潛在的并發(fā)癥感染、臍帶脫垂、早產(chǎn)等2.胎兒受損的危險(xiǎn)胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒肺炎等3.恐懼與擔(dān)憂胎兒、新生兒的安危有關(guān)。4.生活自理缺陷，不能入廁及站立活動(dòng)與胎膜早破需要臥床有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.絕對(duì)臥床休息，以防臍帶脫垂。2.預(yù)防感染3.觀察胎兒安危狀況4.做好終止妊娠的準(zhǔn)備5.預(yù)防臍帶脫垂6.心理護(hù)理【健康教育】重視妊娠期衛(wèi)生保健；妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部受碰撞；宮口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14～16周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎部位應(yīng)盡量靠近宮頸內(nèi)口水平。二、產(chǎn)后出血

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量≥500ml者，稱為產(chǎn)后出。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死因的首位?！静∫虿±怼?.子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因。占產(chǎn)后出血的70%～80%。2.胎盤因素包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留等。3.軟產(chǎn)道裂傷保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)?shù)染芍萝洰a(chǎn)道撕裂。4.凝血功能障礙較少見。【臨床表現(xiàn)】產(chǎn)后出血的主要表現(xiàn)為陰道出血量過(guò)多，繼發(fā)失血性休克和感染。病因診斷有利于及時(shí)有效的止血；往往有多種病因并存而引起出血。1.準(zhǔn)確估計(jì)出血量（1）稱重法（2）容積法（3）根據(jù)休克指數(shù)粗略估計(jì)失血量2.輔助檢查通過(guò)血象、血型，出、凝血時(shí)間，纖維蛋白原測(cè)定和3P試驗(yàn)等【預(yù)防】

1.產(chǎn)前預(yù)防①做好孕前及孕期保健工作。②積極治療各種妊娠合并癥和并發(fā)癥。2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防①密切觀察第一產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)和宮縮乏力。②重視第二產(chǎn)程的處理。③正確處理第三產(chǎn)程及時(shí)剝離并娩出胎盤。3.產(chǎn)后預(yù)防在胎盤娩出后繼續(xù)觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，產(chǎn)后2小時(shí)向產(chǎn)婦交待注意事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)人員定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并給予恰當(dāng)處理。【治療要點(diǎn)】

（一）止血1.子宮收縮乏力性出血可采用按摩子宮、多途徑給予宮縮劑、子宮腔內(nèi)填塞紗條、結(jié)扎盆腔血管等方法，甚至必要時(shí)行子宮次全切除術(shù)。2.胎盤滯留性出血擠取刮切等方法處理異常胎盤。3.軟產(chǎn)道裂傷性出血按解剖層次縫合裂傷部位。4.凝血功能障礙性出血應(yīng)針對(duì)不同病因、疾病種類進(jìn)行治療。（二）糾正失血性休克迅速給予輸血、輸液，補(bǔ)充血容量。（三）控制感染應(yīng)在糾正失血性休克的同時(shí)控制感染?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.組織灌注量不足與大量出血，得不到及時(shí)補(bǔ)充有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與失血過(guò)多，抵抗力低下，檢查、手術(shù)機(jī)會(huì)增多有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與失血性貧血、產(chǎn)后體質(zhì)衰弱有關(guān)。4.恐懼與陰道大出血，有死亡逼近的壓迫感有關(guān)。【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理營(yíng)養(yǎng)休息衛(wèi)生。2.加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行休克搶救4.心理護(hù)理

【健康教育】

加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后的預(yù)防工作。出院時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)活動(dòng)，繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間、目的和意義，使產(chǎn)婦能按時(shí)接受檢查，以了解產(chǎn)婦的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)方案，使產(chǎn)婦盡快恢復(fù)健康，并接受計(jì)劃生育指導(dǎo)。同時(shí)要囑產(chǎn)婦產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。三、子宮破裂

在妊娠晚期或分晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂者，稱為子宮破裂?！静∫?、病理】1.梗阻性難產(chǎn)是引起子宮破裂的主因。2.瘢痕子宮及子宮本身病變3.手術(shù)創(chuàng)傷及外傷4.宮縮劑使用不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】

（一）先兆子宮破裂分娩中當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎先露下降受阻時(shí)，子宮強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸拉長(zhǎng)變薄而子宮體部增厚變短，兩者間形成明顯環(huán)形凹陷，隨著產(chǎn)程進(jìn)展此凹陷逐漸上升達(dá)臍平甚至臍上，子宮外形呈葫蘆狀，稱為病理縮復(fù)環(huán)。（二）子宮破裂根據(jù)子宮破裂的程度，臨床上分為完全性與不完全性破裂兩種。【治療要點(diǎn)】1.先兆子宮破裂階段立即采取有效制止子宮收縮，同時(shí)盡快實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。2.子宮破裂階段無(wú)論胎兒是否存活，均應(yīng)在搶救休克的同時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1．疼痛與強(qiáng)直性子宮收縮或病理性收縮環(huán)或子宮破裂后血液刺激腹膜有關(guān)。2.組織灌注量改變與子宮破裂后大量出血有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與子宮破裂后胎兒死亡有關(guān)。4.恐懼與疼痛、擔(dān)心自己和胎兒安危有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)與失血較多抵抗力下降，宮腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔有關(guān)【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.治療護(hù)理（1）先兆子宮破裂階段（2）子宮破裂階段3.提供心理支持【健康教育】

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，有骨盆狹窄、胎位異?；蜃訉m瘢痕者應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。宣傳計(jì)劃生育，減少分娩、流產(chǎn)的次數(shù)。對(duì)行子宮修補(bǔ)術(shù)或剖宮產(chǎn)的病人，指導(dǎo)其2年后再孕，可選用藥物或避孕套避孕。四、羊水栓塞

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克和彌散性血管內(nèi)凝血等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?！静∫颉?.羊水栓塞形成的條件①胎膜破裂；②羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高；③子宮壁有開放的血管；2.易發(fā)因素高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)等。3.誘發(fā)因素胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等?！九R床表現(xiàn)】