院感考核管理制度

院感考核管理制度?一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，特制定本考核管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。（三）考核原則1.客觀公正原則：考核過程及結(jié)果應(yīng)客觀、公正，以事實為依據(jù)，避免主觀偏見。2.全面考核原則：涵蓋醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)，包括組織管理、制度執(zhí)行、監(jiān)測與防控措施落實等。3.持續(xù)改進原則：通過考核發(fā)現(xiàn)問題，及時分析原因，采取有效措施進行改進，不斷提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理考核（一）醫(yī)院感染管理委員會1.考核內(nèi)容委員會成員組成是否符合規(guī)定，是否涵蓋醫(yī)院各相關(guān)部門負責(zé)人。委員會是否定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理中的重大問題，會議記錄是否完整。委員會是否制定年度醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施和監(jiān)督檢查。2.考核方法查閱委員會會議記錄、工作計劃及相關(guān)文件資料。訪談委員會成員，了解工作開展情況。3.評分標準成員組成符合規(guī)定得[X]分，每缺一項扣[X]分。定期召開會議，記錄完整得[X]分，未定期召開會議或記錄不完整酌情扣分。有年度工作計劃并有效實施得[X]分，無計劃或?qū)嵤┎涣踇X]分。（二）醫(yī)院感染管理部門1.考核內(nèi)容人員配備是否滿足工作需要，崗位職責(zé)是否明確。部門工作制度是否健全，工作流程是否合理。是否對醫(yī)院感染管理工作進行日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時督促整改。是否定期組織醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)記錄是否完整。2.考核方法查閱人員名單、崗位職責(zé)、工作制度、監(jiān)督檢查記錄及培訓(xùn)考核資料。現(xiàn)場查看工作流程執(zhí)行情況。訪談部門工作人員及相關(guān)科室人員。3.評分標準人員配備合理，崗位職責(zé)明確得[X]分，人員不足或職責(zé)不清酌情扣分。工作制度健全，流程合理得[X]分，制度不完善或流程不合理扣[X]分。日常監(jiān)督檢查到位，問題整改及時得[X]分，監(jiān)督不力或整改不及時酌情扣分。培訓(xùn)考核組織規(guī)范，記錄完整得[X]分，培訓(xùn)不到位或記錄缺失扣[X]分。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.考核內(nèi)容科室是否成立醫(yī)院感染管理小組，成員是否明確職責(zé)。小組是否定期開展本科室醫(yī)院感染管理自查自糾工作，對存在的問題是否及時整改。是否配合醫(yī)院感染管理部門開展各項工作，及時報告本科室醫(yī)院感染相關(guān)情況。2.考核方法查閱科室小組名單及職責(zé)分工文件。查看科室自查自糾記錄及整改報告。與科室負責(zé)人及成員訪談，了解工作配合情況。3.評分標準科室成立小組且職責(zé)明確得[X]分，未成立或職責(zé)不清扣[X]分。定期自查自糾，整改及時得[X]分，未開展自查或整改不力扣[X]分。積極配合醫(yī)院感染管理部門工作，報告及時得[X]分，配合不力或報告不及時酌情扣分。三、制度執(zhí)行考核（一）消毒隔離制度1.考核內(nèi)容醫(yī)療器械、器具及物品的消毒滅菌是否符合要求，消毒滅菌設(shè)備是否正常運行，記錄是否完整。病房、診療環(huán)境等是否定期清潔、消毒，消毒方法是否正確，記錄是否齊全。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是否規(guī)范，手衛(wèi)生設(shè)施是否完善，手衛(wèi)生依從性是否達到規(guī)定要求。無菌操作技術(shù)是否嚴格執(zhí)行，一次性使用醫(yī)療用品管理是否規(guī)范。2.考核方法現(xiàn)場查看消毒滅菌設(shè)備運行情況及記錄。檢查病房、診療環(huán)境清潔消毒記錄。觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性。查看無菌操作過程及一次性使用醫(yī)療用品的采購、儲存、使用、銷毀記錄。3.評分標準消毒滅菌符合要求，設(shè)備運行正常，記錄完整得[X]分，不符合要求酌情扣分。環(huán)境清潔消毒規(guī)范，記錄齊全得[X]分，清潔消毒不到位或記錄缺失扣[X]分。手衛(wèi)生規(guī)范，依從性達標得[X]分，手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范或依從性未達標扣[X]分。無菌操作嚴格，一次性用品管理規(guī)范得[X]分，存在違規(guī)行為酌情扣分。（二）醫(yī)療廢物管理制度1.考核內(nèi)容醫(yī)療廢物分類收集是否正確，標識是否清晰。醫(yī)療廢物暫存點管理是否規(guī)范，是否定期消毒，有無防滲漏、防鼠、防蚊蠅等措施。醫(yī)療廢物交接登記是否完整，轉(zhuǎn)移聯(lián)單是否規(guī)范填寫、保存。醫(yī)療廢物處置是否符合環(huán)保要求，是否交由有資質(zhì)的單位處理。2.考核方法現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類收集情況及標識。檢查醫(yī)療廢物暫存點環(huán)境及消毒記錄。查閱醫(yī)療廢物交接登記本及轉(zhuǎn)移聯(lián)單。核實醫(yī)療廢物處置單位資質(zhì)及相關(guān)處理記錄。3.評分標準分類收集正確，標識清晰得[X]分，分類錯誤或標識不清扣[X]分。暫存點管理規(guī)范，消毒到位得[X]分，管理不善或消毒不及時扣[X]分。交接登記完整，聯(lián)單填寫規(guī)范得[X]分，登記不完整或聯(lián)單填寫錯誤扣[X]分。醫(yī)療廢物處置符合要求得[X]分，違規(guī)處置扣[X]分。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1.考核內(nèi)容抗菌藥物使用是否符合指征，是否存在無指征使用、超劑量使用、超療程使用等情況?？咕幬锓旨壒芾硎欠駠栏駡?zhí)行，特殊使用級抗菌藥物使用是否履行審批程序。是否定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，是否根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取干預(yù)措施。醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識培訓(xùn)是否到位，培訓(xùn)記錄是否完整。2.考核方法抽查病歷，檢查抗菌藥物使用合理性。查閱抗菌藥物分級管理審批記錄。查看抗菌藥物監(jiān)測與評估資料及干預(yù)措施記錄。查閱醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識培訓(xùn)記錄。3.評分標準抗菌藥物使用合理得[X]分，存在不合理使用情況酌情扣分。分級管理執(zhí)行嚴格，審批程序規(guī)范得[X]分，違規(guī)使用特殊級抗菌藥物扣[X]分。監(jiān)測評估工作落實，干預(yù)措施有效得[X]分，未開展監(jiān)測或干預(yù)不力扣[X]分。培訓(xùn)到位，記錄完整得[X]分，培訓(xùn)缺失或記錄不完整扣[X]分。四、監(jiān)測與防控措施考核（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.考核內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測是否及時、準確，是否按照規(guī)定報告醫(yī)院感染病例。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測是否定期開展，監(jiān)測項目、方法及結(jié)果是否符合要求，報告是否及時。消毒滅菌效果監(jiān)測是否規(guī)范，監(jiān)測結(jié)果是否合格，記錄是否完整。2.考核方法查閱醫(yī)院感染病例報告登記本。查看環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告及原始記錄。檢查消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。3.評分標準病例監(jiān)測及時準確，報告規(guī)范得[X]分，漏報或報告不及時酌情扣分。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期開展，結(jié)果符合要求得[X]分，未按規(guī)定監(jiān)測或結(jié)果不合格扣[X]分。消毒滅菌效果監(jiān)測規(guī)范，記錄完整得[X]分，監(jiān)測不規(guī)范或記錄缺失扣[X]分。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)防控1.考核內(nèi)容醫(yī)院是否制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案是否完善、可操作性強。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程是否暢通，發(fā)現(xiàn)暴發(fā)跡象時是否及時報告、調(diào)查與處置。相關(guān)科室及人員是否熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，是否具備應(yīng)急處置能力。2.考核方法查閱醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。查看醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置記錄?，F(xiàn)場提問相關(guān)科室人員對應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度及應(yīng)急處置流程。3.評分標準應(yīng)急預(yù)案完善得[X]分，預(yù)案不完善酌情扣分。報告流程暢通，處置及時得當?shù)肹X]分，報告不及時或處置不力扣[X]分。相關(guān)人員熟悉預(yù)案，具備應(yīng)急能力得[X]分，人員不熟悉或能力不足酌情扣分。（三）重點部門醫(yī)院感染防控1.考核內(nèi)容手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、口腔科、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染防控措施是否落實到位。重點部門的布局、設(shè)施設(shè)備是否符合醫(yī)院感染防控要求，清潔消毒是否規(guī)范。重點部門醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及技能操作是否合格。2.考核方法現(xiàn)場查看重點部門布局、設(shè)施設(shè)備及清潔消毒情況。查閱重點部門醫(yī)院感染防控相關(guān)記錄及培訓(xùn)考核資料。觀察重點部門醫(yī)務(wù)人員技能操作情況。3.評分標準防控措施落實到位得[X]分，措施不落實酌情扣分。布局設(shè)施符合要求，清潔消毒規(guī)范得[X]分，不符合要求扣[X]分。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)合格，技能操作規(guī)范得[X]分，培訓(xùn)不合格或操作不規(guī)范扣[X]分。五、考核實施（一）考核周期醫(yī)院感染管理考核分為定期考核和不定期考核。定期考核每季度進行一次，不定期考核根據(jù)實際情況隨時開展。（二）考核人員組成成立考核小組，成員包括醫(yī)院感染管理部門人員、相關(guān)臨床科室專家及行政管理人員。（三）考核方式1.資料查閱：查閱各科室及部門的相關(guān)文件、記錄、報告等資料。2.現(xiàn)場檢查：實地查看科室工作環(huán)境、設(shè)備設(shè)施運行情況、操作流程執(zhí)行等。3.人員訪談：與醫(yī)務(wù)人員、科室負責(zé)人等進行訪談，了解醫(yī)院感染管理工作實際情況。（四）考核評分考核小組按照本制度規(guī)定的評分標準對各考核項目進行評分，滿分為100分。（五）考核結(jié)果反饋考核結(jié)束后，考核小組及時將考核結(jié)果反饋給被考核科室及部門，指出存在的問題及不足，并提出整改建議。六、考核結(jié)果應(yīng)用（一）與科室績效掛鉤將醫(yī)院感染管理考核結(jié)果納入科室績效核算體系，根據(jù)考核得分給予相應(yīng)的績效獎勵或扣罰。（二）個人獎懲1.對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人，給予表彰和獎勵。2.對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成不良后果的個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處理。（三）持續(xù)改進各科室及部門針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，限期整改。醫(yī)院感染管理部門跟蹤整改落實情況，確保醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門每年制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對象、時間及方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染防控技術(shù)，如消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌操作等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與處置。（三）培訓(xùn)方式1.集