院感控管理制度

院感控管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，同時適用于在醫(yī)院內從事診療活動的患者及陪侍人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領導擔任主任，各相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設立醫(yī)院設立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。2.人員資質醫(yī)院感染管理部門負責人應具備醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，取得相關培訓證書，具備中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。專職人員應接受醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓并經(jīng)考核合格。3.職責（1）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。（2）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。（5）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。（6）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。（7）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。（8）對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓。（9）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。（11）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。（12）完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責（1）負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本科室特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。（2）對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調查處理。（3）監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。（4）組織本科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓。（5）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（6）做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪侍人員等的衛(wèi)生學管理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）臨床科室醫(yī)師和護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組報告，并于24小時內填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。（2）醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染病例進行審核，符合醫(yī)院感染診斷標準的，納入醫(yī)院感染病例統(tǒng)計；不符合診斷標準的，及時反饋臨床科室并督促其進一步檢查核實。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（1）對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務人員手等進行定期監(jiān)測，監(jiān)測項目包括細菌總數(shù)、致病菌等。（2）重點科室如手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、供應室等應增加監(jiān)測頻率。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監(jiān)測，定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質量。（2）對壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌設備進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，保證滅菌效果可靠。4.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測（1）定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況進行調查分析，包括抗菌藥物使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度、聯(lián)合用藥情況等。（2）開展抗菌藥物耐藥監(jiān)測，及時掌握細菌耐藥動態(tài)，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。（二）監(jiān)測方法1.全面綜合性監(jiān)測對醫(yī)院所有住院患者和工作人員進行醫(yī)院感染及其相關危險因素的監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等。2.目標性監(jiān)測針對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要感染部位等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、手術部位感染目標性監(jiān)測、新生兒醫(yī)院感染目標性監(jiān)測等。3.微生物標本送檢臨床科室應及時留取各種微生物標本，如血液、痰液、尿液、分泌物等，送醫(yī)院檢驗科進行病原體檢測，以明確感染病原體種類及藥敏情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。（三）監(jiān)測資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進行整理、分析，總結醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點及危險因素。2.每月向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況，每季度向全院通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。3.針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關科室反饋，并提出改進措施和建議，督促科室落實整改。四、醫(yī)院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒方法（1）根據(jù)物品的性能及病原體特性，選擇合適的消毒方法。如耐熱、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等；對于皮膚、黏膜的消毒，可選用合適的消毒劑擦拭、沖洗等。（2）嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》要求進行消毒操作，確保消毒效果。2.隔離措施（1）對感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者應采取隔離措施，根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。（2）隔離病房應嚴格劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)之間設置緩沖間，并有明顯的標識。（3）醫(yī)務人員進入隔離病房應嚴格遵守隔離防護原則，正確穿戴防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服等，避免交叉感染。（4）對隔離患者的分泌物、排泄物、污染物品等應按照醫(yī)療廢物管理要求進行處理，防止病原體傳播擴散。（二）無菌技術操作1.醫(yī)務人員在進行各種診療操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，確保操作過程無菌。2.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.無菌物品應存放于無菌包或無菌容器內，有效期按照相關規(guī)定執(zhí)行，過期或受潮的無菌物品應重新滅菌后方可使用。4.取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷），并保持無菌持物鉗（鑷）的清潔、干燥，定期更換。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集醫(yī)院按照醫(yī)療廢物類別，分別收集在不同的專用包裝物或容器內，如感染性廢物置于黃色垃圾袋，病理性廢物置于專用容器，損傷性廢物置于利器盒等。2.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院設置醫(yī)療廢物暫存處，有明顯的警示標識，對醫(yī)療廢物進行暫時存放。暫存處應定期清潔、消毒，防止污染環(huán)境。3.醫(yī)療廢物轉運醫(yī)療廢物由取得資質的醫(yī)療廢物集中處置單位定期進行轉運，轉運過程中應嚴格遵守相關規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄露、流失、擴散等。4.醫(yī)療廢物登記醫(yī)院建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等進行詳細登記，登記資料至少保存3年。（四）抗菌藥物合理應用1.建立健全抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.臨床醫(yī)師應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。3.嚴格控制抗菌藥物的使用劑量、療程，避免濫用。對清潔手術、清潔污染手術等應按照規(guī)定合理預防使用抗菌藥物。4.醫(yī)院定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查、評估，對抗菌藥物不合理使用情況進行干預和糾正。5.加強對醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用知識的培訓，提高合理用藥水平。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置（一）報告1.醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2.醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。3.醫(yī)院感染暴發(fā)報告包括初次報告和訂正報告。初次報告應簡要報告醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、初步判斷的感染源、感染途徑、發(fā)病人數(shù)、臨床表現(xiàn)等情況，并報告后續(xù)進展情況。訂正報告應在暴發(fā)終止后1周內完成，總結分析醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生原因、采取的控制措施及效果等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院感染管理委員會應立即啟動應急預案，組織相關部門和人員進行調查處理。2.調查內容包括醫(yī)院感染暴發(fā)的基本情況、感染源、感染途徑、易感人群、相關危險因素等，通過病例個案調查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測、微生物檢測等方法查找感染原因。3.根據(jù)調查結果，采取相應的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調整診療流程等，防止感染進一步擴散。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結分析，評估控制措施效果，總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓與教育（一）培訓對象醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（二）培訓內容1.醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準規(guī)范等。2.醫(yī)院感染預防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理應用等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置流程。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫(yī)院感染管理專家進行授課，培訓后進行考核。2.開展網(wǎng)絡培訓，通過醫(yī)院內部網(wǎng)絡平臺發(fā)布醫(yī)院感染相關知識和培訓資料，供醫(yī)務人員自主學習。3.現(xiàn)場指導，醫(yī)院感染管理部門人員深入臨床科室，對醫(yī)務人員的操作進行現(xiàn)場指導，及時糾正不規(guī)范行為。4.案例分析，定期選取醫(yī)院感染典型案例進行分析討論，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的認識和應對能力。（四）教育1.新入職人員上崗前必須接受醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.對進修、實習人員進行醫(yī)院感染相關知識培訓，使其了解醫(yī)院感染預防與控制要求。3.利用醫(yī)院內部宣傳欄、電子顯示屏等多種形式，向醫(yī)務人員、患者及陪侍人員宣傳醫(yī)院感染預防與控制知識，提高公眾的自我防護意識。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括消毒隔離措施落實情況、無菌技術操作執(zhí)行情況、醫(yī)療