門診中醫(yī)病案管理制度

門診中醫(yī)病案管理制度?總則目的為加強(qiáng)門診中醫(yī)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、信息化建設(shè)，特制定本制度。適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中醫(yī)科室的病案管理工作，包括病案的書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱、統(tǒng)計(jì)分析等環(huán)節(jié)?；驹瓌t1.真實(shí)性原則：病案應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程及結(jié)果，確保信息真實(shí)可靠。2.完整性原則：病案應(yīng)包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病程記錄、醫(yī)囑等完整內(nèi)容。3.準(zhǔn)確性原則：病案書寫應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰，避免錯(cuò)別字、模糊不清或歧義性表述。4.及時(shí)性原則：病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、收集、整理等工作，確保醫(yī)療信息的及時(shí)傳遞和共享。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，病案信息未經(jīng)授權(quán)不得泄露。病案書寫規(guī)范書寫要求1.使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)：中醫(yī)病案書寫應(yīng)遵循中醫(yī)理論和術(shù)語(yǔ)規(guī)范，準(zhǔn)確運(yùn)用中醫(yī)病名、證型、治法、方劑等。2.字跡清晰：病案書寫應(yīng)字跡工整、清晰，易于辨認(rèn)，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水書寫。3.內(nèi)容完整：按照規(guī)定格式和要求，詳細(xì)記錄患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、體格檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、辨證論治、治療過(guò)程、病情變化等內(nèi)容。4.簽署全名：醫(yī)師應(yīng)在病案上簽署全名，并注明職稱和科室。書寫格式1.首頁(yè)：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的格式填寫患者基本信息、門診號(hào)、就診日期、科室、診斷等內(nèi)容。2.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，體現(xiàn)病情變化和診療過(guò)程。3.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，記錄醫(yī)師下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理措施等。4.輔助檢查報(bào)告：粘貼或附在病案相應(yīng)位置，包括檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告等，確保報(bào)告完整、清晰。書寫時(shí)限1.首次病程記錄：患者就診后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。2.日常病程記錄：一般患者每周至少記錄[X]次，急危重癥患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化和診療措施。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后[X]小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成。4.會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后[X]小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。5.轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后[X]小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。6.出院記錄：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成出院記錄。病案收集與整理收集1.專人負(fù)責(zé)：門診各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案的收集工作，確保病案及時(shí)、完整收集。2.每日收集：每日下班前，收集人員應(yīng)到各診室收取當(dāng)日完成的病案，檢查病案內(nèi)容是否完整、書寫是否規(guī)范。3.核對(duì)信息：收集時(shí)應(yīng)核對(duì)病案首頁(yè)信息與患者實(shí)際情況是否一致，如有錯(cuò)誤及時(shí)更正。整理1.分類排序：將收集到的病案按照門診號(hào)順序進(jìn)行排列，同一患者的不同就診記錄應(yīng)集中整理。2.檢查補(bǔ)充：整理過(guò)程中檢查病案是否存在缺頁(yè)、漏項(xiàng)等情況，如有缺失及時(shí)補(bǔ)充完善。3.裝訂成冊(cè)：整理后的病案應(yīng)使用專用裝訂設(shè)備裝訂成冊(cè)，確保病案牢固、整齊。病案歸檔歸檔流程1.移交登記：整理好的病案由收集人員移交至病案室，雙方進(jìn)行交接登記，注明病案數(shù)量、移交時(shí)間等信息。2.上架存放：病案室工作人員按照病案編號(hào)順序?qū)⒉“干霞艽娣?，便于查找和管理?.建立索引：建立病案索引系統(tǒng)，包括患者姓名、門診號(hào)、住院號(hào)、診斷等信息，方便快速檢索病案。歸檔要求1.按時(shí)歸檔：病案應(yīng)在整理完成后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔，不得積壓。2.規(guī)范存放：病案應(yīng)存放在專門的病案架上，保持病案室環(huán)境整潔、通風(fēng)良好，防止病案損壞、霉變。3.備份存儲(chǔ)：采用電子存儲(chǔ)和紙質(zhì)存儲(chǔ)相結(jié)合的方式，對(duì)重要病案進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保病案信息安全。病案保管保管期限1.一般病案：按照國(guó)家規(guī)定，門診中醫(yī)病案保管期限為[X]年。2.特殊病案：涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病案，應(yīng)永久保管。保管措施1.防火防盜：病案室應(yīng)配備防火、防盜設(shè)施，如滅火器、防盜門、監(jiān)控設(shè)備等，確保病案安全。2.防潮防蟲：病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，防止病案受潮、發(fā)霉、蟲蛀?？刹捎贸凉駲C(jī)、防蟲藥品等措施。3.定期檢查：定期對(duì)病案進(jìn)行檢查，查看病案是否有損壞、丟失等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4.電子病案保管：對(duì)電子病案應(yīng)進(jìn)行加密存儲(chǔ)，定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時(shí)，建立電子病案訪問(wèn)權(quán)限管理制度，確保信息安全。病案借閱借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本院醫(yī)務(wù)人員可借閱門診中醫(yī)病案。2.外單位人員：因特殊原因需要借閱病案的外單位人員，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。借閱流程1.填寫申請(qǐng)表：借閱人員需填寫病案借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病案號(hào)、借閱期限等信息。2.審批簽字：申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批。3.辦理借閱手續(xù)：借閱人員持審批后的申請(qǐng)表到病案室辦理借閱手續(xù)，病案室工作人員登記借閱信息，并收取押金（如有需要）。4.歸還病案：借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病案，歸還時(shí)病案室工作人員檢查病案是否完整、有無(wú)損壞，無(wú)誤后退還押金。借閱期限1.本院醫(yī)務(wù)人員：一般借閱期限為[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，須辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位人員：借閱期限一般不超過(guò)[X]周，特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)后可適當(dāng)延長(zhǎng)。病案統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.基本信息統(tǒng)計(jì)：包括門診中醫(yī)患者數(shù)量、性別、年齡分布等。2.疾病分類統(tǒng)計(jì)：按照中醫(yī)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)各類疾病的發(fā)病情況、構(gòu)成比等。3.治療方法統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)中醫(yī)治療方法的使用頻率，如中藥方劑、針灸、推拿等。4.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法1.手工統(tǒng)計(jì)：定期對(duì)病案進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)，填寫統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.電子統(tǒng)計(jì)：利用病案管理軟件進(jìn)行電子統(tǒng)計(jì)，提高統(tǒng)計(jì)效率和準(zhǔn)確性。分析報(bào)告1.定期分析：每月或每季度對(duì)病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，撰寫分析報(bào)告。2.專題分析：針對(duì)特定疾病、治療方法等開(kāi)展專題分析，為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研提供參考依據(jù)。3.結(jié)果應(yīng)用：將病案統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果反饋給臨床科室，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量控制與監(jiān)督質(zhì)量控制1.定期檢查：病案室定期對(duì)病案書寫質(zhì)量、整理歸檔情況等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病案管理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)或存在的突出問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，確保病案管理工作規(guī)范有序。3.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，分析原因，制定改進(jìn)措施，不斷提高病案管理質(zhì)量。監(jiān)督考核1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)門診中醫(yī)病案管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督，定期檢查病案質(zhì)量和管理情況。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門等的監(jiān)督檢查，積極配合整改存在的問(wèn)題。3.考核評(píng)價(jià)：將病案管理工作納入科室和個(gè)人績(jī)