休克早期的識(shí)別與護(hù)理

休克早期的識(shí)別與護(hù)理演講人：日期：目錄02休克早期的識(shí)別01休克概述03休克早期的護(hù)理措施04休克早期的藥物治療05休克早期的并發(fā)癥預(yù)防06休克早期的護(hù)理評(píng)估與記錄01休克概述定義病理生理休克分為休克早期、休克期和休克晚期。休克早期，身體會(huì)啟動(dòng)代償機(jī)制，包括神經(jīng)源性兒茶酚胺釋放增加、體液因子如血管緊張素、血管升壓素等分泌增多，以維持血壓和器官灌注；休克期，代償機(jī)制失效，血壓下降，器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂；休克晚期，可出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡。休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官?lài)?yán)重障礙的綜合癥候群。定義與病理生理休克的分類(lèi)按病因分類(lèi)低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過(guò)敏性休克等。按休克時(shí)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)按休克的發(fā)展過(guò)程分類(lèi)高排低阻型休克（如感染性休克早期）、低排高阻型休克（如失血性休克）和心源性休克。休克早期、休克期和休克晚期。123休克的發(fā)展階段休克早期機(jī)體對(duì)休克的代償，表現(xiàn)為精神緊張、面色蒼白、手足濕冷、心跳加速、呼吸頻率加快，尿量減少等。030201休克期病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)血壓下降、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、四肢厥冷、發(fā)紺、尿量顯著減少或無(wú)尿等。休克晚期可出現(xiàn)多器官功能衰竭或衰竭，如腎衰竭、心衰、肺衰竭、腦水腫等，甚至死亡。02休克早期的識(shí)別精神狀態(tài)改變出現(xiàn)煩躁不安、緊張、恐懼或淡漠等，或表現(xiàn)為神志模糊甚至昏迷。膚色變化面色蒼白或發(fā)灰，口唇、甲床等毛細(xì)血管豐富的部位可能出現(xiàn)發(fā)紺。皮膚溫度與濕度皮膚濕冷、發(fā)紺，可伴有花斑，四肢厥冷。呼吸與脈搏呼吸淺快，脈搏細(xì)速或觸不清，血壓下降。早期癥狀與體征生命體征監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)定期測(cè)量血壓，注意收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg。心率監(jiān)測(cè)心率加快，超過(guò)100次/分，且脈搏細(xì)弱。呼吸監(jiān)測(cè)呼吸頻率加快，呼吸表淺，可伴有不規(guī)則呼吸。體溫監(jiān)測(cè)體溫偏低或過(guò)高，肛溫與皮溫差值>6℃提示病情嚴(yán)重。白細(xì)胞增高或降低，血小板計(jì)數(shù)下降，紅細(xì)胞壓積降低等。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高，提示呼吸功能衰竭。血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高，提示腎功能受損。凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，提示凝血功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷血常規(guī)血?dú)夥治瞿I功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)03休克早期的護(hù)理措施保持呼吸道通暢清理呼吸道迅速清除口腔、鼻腔、咽喉部的分泌物、嘔吐物、血塊等，保持呼吸道通暢。頭部側(cè)轉(zhuǎn)吸氧將患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止嘔吐物、分泌物等堵塞呼吸道。給予高流量吸氧，以緩解組織缺氧狀況。123建立靜脈通道選擇血管選擇粗大、直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，以保證輸液速度和通暢性。液體選擇根據(jù)休克類(lèi)型和患者情況選擇合適的液體，如晶體液、膠體液、血液等。輸液速度根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等調(diào)整輸液速度，避免過(guò)快或過(guò)慢。體位與保暖將患者置于平臥位或頭、軀干抬高10°～15°的體位，以增加回心血量和減輕腦部負(fù)擔(dān)。體位調(diào)整采取蓋被子、穿棉衣、加熱毯等保暖措施，提高患者體溫，減少熱量散失。保暖措施定時(shí)測(cè)量體溫，及時(shí)調(diào)整保暖措施，避免過(guò)度保暖或不足。監(jiān)測(cè)體溫04休克早期的藥物治療晶體液如白蛋白、血漿等，可提高血漿滲透壓，維持血管內(nèi)的水分。膠體液電解質(zhì)平衡補(bǔ)液時(shí)需關(guān)注電解質(zhì)平衡，避免出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂。如氯化鈉注射液、林格氏液等，可快速補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液治療如去甲腎上腺素、腎上腺素等，可收縮血管，升高血壓。血管活性藥物血管收縮劑如硝普鈉、硝酸甘油等，可擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑如糖皮質(zhì)激素，可提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受能力，減輕休克癥狀。激素類(lèi)藥物給予高濃度氧氣吸入，提高血液氧含量，緩解組織缺氧。其他支持治療氧療對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早使用抗生素控制感染?？股赝ㄟ^(guò)靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，為患者提供充足的能量和營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持05休克早期的并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作在護(hù)理過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。合理使用抗生素病人隔離根據(jù)患者病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理使用抗生素，避免濫用和耐藥性產(chǎn)生。對(duì)于有可能感染的患者，應(yīng)采取隔離措施，防止病原體傳播。123預(yù)防多器官功能衰竭監(jiān)測(cè)生命體征密切觀察患者的生命體征，如呼吸、心率、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。維持呼吸通暢保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物，防止窒息。維持循環(huán)穩(wěn)定通過(guò)輸血、補(bǔ)液等措施，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，保證重要器官的灌注。預(yù)防電解質(zhì)紊亂定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)休克患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平。030201合理補(bǔ)充電解質(zhì)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理補(bǔ)充電解質(zhì)，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。避免過(guò)度利尿使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意避免過(guò)度利尿，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。06休克早期的護(hù)理評(píng)估與記錄生命體征評(píng)估包括體溫、呼吸、心率、血壓等，了解患者的循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)狀況。病因評(píng)估了解休克的可能原因，如感染、過(guò)敏、低血容量、心臟病等。癥狀評(píng)估觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速等休克早期癥狀。液體平衡評(píng)估了解患者的出入量情況，判斷有無(wú)脫水或水腫。護(hù)理評(píng)估內(nèi)容準(zhǔn)確記錄患者生命體征的變化，特別是血壓和心率的變化，以及癥狀的發(fā)展情況。記錄患者病史、藥物使用情況、過(guò)敏史等，為診斷和治療提供依據(jù)。記錄患者出入量，包括飲水量、尿量、靜脈補(bǔ)液量等，以評(píng)估液體平衡狀態(tài)。記錄護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和采取的護(hù)理措施，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理記錄要點(diǎn)護(hù)理效果評(píng)價(jià)生命體征是否平穩(wěn)經(jīng)過(guò)護(hù)理后，患者的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征是否恢復(fù)正?；蛳鄬?duì)穩(wěn)定